低分子肝素抗凝治療在凍融胚胎移植周期中的應(yīng)用及護(hù)理

王蔓 陳婷婷 閆迪 李玲玉 郭帥帥

低分子肝素抗凝治療在凍融胚胎移植周期中的應(yīng)用及護(hù)理

王蔓 陳婷婷 閆迪 李玲玉 郭帥帥

目的 探討患者應(yīng)用體外受精-胚胎移植技術(shù)失敗后, 在凍融胚胎移植周期中皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療及實(shí)施護(hù)理健康指導(dǎo)的效果。方法 326例進(jìn)入實(shí)驗(yàn)研究的凍融胚胎移植周期患者, 隨機(jī)分為治療組(160例)與對(duì)照組(166例)。治療組接受抗凝治療及黃體酮支持, 并給予患者心理指導(dǎo)、個(gè)體化的健康宣教；對(duì)照組接受常規(guī)黃體酮支持及集體宣教。對(duì)比兩組臨床妊娠情況及流產(chǎn)情況。結(jié)果 治療組臨床妊娠率為53.8%, 流產(chǎn)率為5.8%；對(duì)照組臨床妊娠率為35.5%, 流產(chǎn)率為10.2%。治療組臨床妊娠率高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 凍融胚胎移植周期中給予患者低分子肝素鈣抗凝治療及有效的護(hù)理干預(yù), 有利于提高患者的妊娠率。

低分子肝素；凍融胚胎移植；抗凝治療；護(hù)理干預(yù)

近年來, 隨著輔助生殖助孕技術(shù)的發(fā)展, 胚胎冷凍技術(shù)廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外生殖中心, 并成為體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)常規(guī)技術(shù)之一。凍融胚胎移植(frozen embryo transfer, FET)歷經(jīng)30多年的歷史。隨著研究的深入, 胚胎反復(fù)著床失敗、胚胎停止發(fā)育、反復(fù)流產(chǎn), 引起了越來越多的學(xué)者重視。低分子肝素(LMWH)是普通肝素(UFH)通過酶或化學(xué)解聚過程產(chǎn)生的, 分子量相當(dāng)于普通肝素的1/3。低分子肝素與血漿蛋白、皮內(nèi)細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的親和性很低。因此, 生物利用度高, 皮下注射后可達(dá)90%左右。低分子肝素在體內(nèi)主要通過腎臟代謝, 半衰期為普通肝素的2～4倍。低分子肝素不通過胎盤, 也不在分泌乳汁中, 對(duì)胎兒安全, 無致畸作用。Chamley［1］認(rèn)為, 在合體細(xì)胞分化時(shí), 滋養(yǎng)層表達(dá)的細(xì)胞帶陰離子磷脂能與帶陽離子的β2-糖蛋白1抗體(β2-GP1 Ab)結(jié)合, 這種結(jié)合蛋白易被抗磷脂抗體(APA)所識(shí)別, 一旦抗原抗體結(jié)合, 就會(huì)干擾滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖, 影響胚胎著床及胎盤的形成, 此為早期的胚胎種植失敗及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)的機(jī)制。低分子肝素聯(lián)合拜阿司匹林抗凝治療效果得到了人們的認(rèn)可。低分子肝素是通過硫酸肝素蛋白聚糖或肝素相關(guān)上皮生長(zhǎng)因子, 直接或間接作用于囊胚粘附子宮內(nèi)膜上皮的過程, 起到促進(jìn)胚胎著床的作用［2］。本文探討低分子肝素抗凝治療在凍融胚胎移植周期中的應(yīng)用及護(hù)理效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本中心2016年8～12月凍融胚胎移植周期患者402例, 年齡23～42歲, 平均年齡34歲。排除特殊因素：年齡因素、生殖道畸形或感染、內(nèi)分泌異常、染色體異常的患者76例, 進(jìn)入實(shí)驗(yàn)326例, 隨機(jī)分為治療組(160例)與對(duì)照組(166例)。

1.2治療方法

1.2.1治療組 接受抗凝治療及黃體酮支持, 并給予患者心理指導(dǎo)、個(gè)體化的健康宣教, 具體為：口服拜阿司匹林：胚胎解凍回輸前3個(gè)月至懷孕12周, 100 mg, 1次/d；低分子肝素鈣：排卵后第2天, 胚胎解凍回輸前皮下注射, 5000 U, 1次/d。至胚胎回輸2周后, 每周復(fù)查血液流變學(xué), 若有高凝狀態(tài), 繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素治療, 直至血液流變學(xué)正常。治療期間定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、凝血酶, 根據(jù)血值, 及時(shí)調(diào)整用量, 防止出血；黃體酮注射液40 mg, 1次/d,肌內(nèi)注射；并進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理, 對(duì)患者及家屬一對(duì)一宣教。

1.2.2對(duì)照組 接受常規(guī)黃體酮支持及集體宣教, 具體為：常規(guī)肌內(nèi)注射黃體酮注射液, 用藥同治療組。進(jìn)行集體宣教,講解凍融胚胎移植術(shù)后注意事項(xiàng)。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組臨床妊娠情況及流產(chǎn)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組臨床妊娠率為53.8%, 流產(chǎn)率為5.8%；對(duì)照組臨床妊娠率為35.5%, 流產(chǎn)率為10.2%。治療組臨床妊娠率高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床妊娠情況及流產(chǎn)情況比較(n, %)

3 護(hù)理

3.1治療組護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 患者由于多年不孕, 再加上新鮮周期胚胎移植術(shù)失敗, 心理負(fù)擔(dān)加重, 產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒,缺乏自信心。過度的焦慮或抑郁會(huì)通過下丘腦-垂體-性腺軸影響生育, 影響性腺的釋放, 進(jìn)而對(duì)受精卵的著床產(chǎn)生一定的影響［3］。通過啟發(fā)式交流、互動(dòng)、調(diào)查問卷或電話輔導(dǎo)等形式, 了解患者心理狀態(tài)及需求, 有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)。對(duì)患者表示同情與理解, 消除思想顧慮, 幫助其樹立信心, 積極配合治療。Baram等［4］的研究還發(fā)現(xiàn), 1/3的人在體外受精治療結(jié)束后18個(gè)月仍存在抑郁癥狀, 13%的婦女在體外受精治療失敗后有自殺想法。還有的患者患強(qiáng)迫癥或抑郁癥, 認(rèn)為自己唯一的生活希望就是生育。良好的心理疏導(dǎo), 可以改善、緩解緊張情緒。讓患者了解輔助生殖技術(shù)的成功率并不是100%, 要面對(duì)胚胎種植失敗的可能。提高患者抗擊打能力, 一旦助孕失敗, 經(jīng)過心理及身體調(diào)整后, 可以重新嘗試。鼓勵(lì)患者, 提升信心。不能因?yàn)槭【头艞壪Ｍ?醫(yī)護(hù)人員也不應(yīng)輕易告知患者手術(shù)沒有成功的可能, 影響患者治療的積極情緒。

3.1.2健康宣教 在胚胎移植前, 根據(jù)前期啟發(fā)式交流的形式收集的護(hù)理問題, 給患者及家屬進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理宣教。講解胚胎移植及著床過程, 使患者了解胚胎幾乎沒有重量, 移植后不會(huì)因?yàn)檎玖⑿凶? 而隨分泌物從陰道流出體外,著床失敗后萎縮的胚胎才會(huì)隨脫落的子宮內(nèi)膜在下次月經(jīng)流出［5,6］。胚胎在著床過程中具有游走性, 無法控制胚胎著床的位置?；颊弑M量放松, 多聽些舒緩的音樂。胚胎著床后會(huì)建立血液循環(huán), 不會(huì)因?yàn)閺?qiáng)迫體位, 而在宮內(nèi)或?qū)m外著床。在以往的病例中會(huì)見到宮內(nèi)合并宮外妊娠, 就說明了體位與著床位置沒有直接關(guān)系?；颊叻潘尚那? 不要過度緊張, 以免引起內(nèi)分泌的不穩(wěn)定。講解以往的成功病例, 使患者樹立成功的自信心。患者生活完全可以自理, 過多的關(guān)心會(huì)給患者帶來無形的心理壓力, 盡量要淡化對(duì)這件事情的關(guān)注, 才能使患者輕松面對(duì)。

3.2對(duì)照組護(hù)理 采用集體授課的宣教模式。優(yōu)點(diǎn)在于可以針對(duì)大部分的患者講解, 減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。而缺點(diǎn)在于, 不能有針對(duì)性的發(fā)覺患者內(nèi)心潛在的抑郁、壓力、顧慮,也就無法解決潛在的護(hù)理問題。

3.3用藥護(hù)理 注射前將針管內(nèi)抽吸0.05 ml空氣, 將針頭向下, 輕彈注射器, 將氣泡彈至注射器上方。左手食指、拇指提取患者注射部位皮膚及皮下組織形成皺褶, 右手以握手式持針, 在皺褶頂部垂直進(jìn)針, 根據(jù)患者皮下脂肪厚度選擇進(jìn)針深度, 確保藥液注入皮下脂肪層。抽回注射器活塞無回血, 將藥液緩慢注入脂肪組織。要每日輪換注射部位, 減少皮下出血的發(fā)生。因低分子肝素鈣的主要成分系由腸黏膜獲取的氨基葡聚糖(肝素)片段的鈣鹽, 長(zhǎng)期應(yīng)用, 鈣鹽成分沉積易發(fā)生硬結(jié)；指導(dǎo)患者每日晚, 在注射部位局部貼敷生土豆片30 min, 促進(jìn)藥液吸收［7-9］。腹部皮下注射時(shí)凍融胚胎移植術(shù)后患者, 擔(dān)心腹部皮下注射部位會(huì)傷到宮內(nèi)的胎兒,或腹部皮下注射時(shí)過于緊張, 引起子宮興奮, 影響胚胎著床,對(duì)于以上過于緊張的患者也可以指導(dǎo)患者上臂三角肌下緣左右輪換注射。

4 小結(jié)

近年來, 越來越多的體外受精醫(yī)務(wù)工作者在不斷的研究中發(fā)現(xiàn), 宮內(nèi)血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝、血栓前狀態(tài), 都會(huì)引起血液灌注不足, 導(dǎo)致胚胎著床失敗及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限, 胎盤功能受損, 造成胚胎停止發(fā)育、流產(chǎn)［10］。低分子肝素鈣的抗凝治療得到了臨床實(shí)踐的肯定。護(hù)士給予患者適合的凍融胚胎移植術(shù)后的心理指導(dǎo)、護(hù)理健康教育宣教, 以及與用藥護(hù)理相結(jié)合, 可有效提高妊娠率, 得到了很好的社會(huì)效益。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.17.039

2017-07-07］

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