瘢痕子宮妊娠分娩結(jié)局分析

劉艷伶 紀立平 屈秀會

瘢痕子宮妊娠分娩結(jié)局分析

劉艷伶 紀立平 屈秀會

目的 探討瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇。方法 選擇2014年12月至2015年12月瘢痕子宮妊娠孕婦108例，經(jīng)臨床篩選，按孕婦意愿，要求陰道試產(chǎn)22例，再次剖宮產(chǎn)86例。另選擇同期非瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)（均為單胎頭位）22例、首次剖宮產(chǎn)86例為對照組，比較兩組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息、先兆子宮破裂等。結(jié)果 兩組中均無先兆子宮破裂發(fā)生，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)組試產(chǎn)成功率、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），新生兒窒息率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)的絕對指征，可綜合評價后在嚴密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)。

剖宮產(chǎn) 瘢痕子宮 分娩方式

近年來，由于各方面原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)率居高不下，且呈逐年上升趨勢，隨著單獨二胎政策的放開，瘢痕子宮妊娠也隨之增多。本文對瘢痕子宮妊娠的分娩方式及妊娠結(jié)局進行分析，以降低剖宮產(chǎn)率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年12月至2015年12月本院瘢痕子宮妊娠孕婦108例，年齡22～41歲。孕次2～5次，產(chǎn)次2～3次，孕周34～41周，距上次剖宮產(chǎn)時間15～73個月，前次手術(shù)均為子宮下段橫切口；有二次剖宮產(chǎn)史1例。陰道試產(chǎn)組距前次手術(shù)時間17～23個月。另選擇同期非瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)（均為單胎頭位）22例、首次剖宮產(chǎn)86例為對照組。各組間孕婦年齡及孕周差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 108例瘢痕子宮妊娠孕婦定期產(chǎn)檢，自孕32周開始膀胱充盈狀態(tài)下超聲監(jiān)測子宮下段肌層厚度，1次/周，入院后詳細詢問前次手術(shù)方式，手術(shù)情況，術(shù)中出血情況，術(shù)后有無發(fā)熱，腹部傷口愈合情況，新生兒轉(zhuǎn)歸情況及此次妊娠情況，充分評估有無陰道試產(chǎn)條件，醫(yī)師與孕婦共同商討決定適當?shù)姆置浞绞?。如存在剖宮產(chǎn)指征或孕婦不同意試產(chǎn)，均選擇再次剖宮產(chǎn)。若無試產(chǎn)禁忌可行陰道試產(chǎn)。簽署陰道試產(chǎn)知情同意書，由專人陪產(chǎn)陪護，觀察胎心變化、孕婦的先兆子宮破裂征兆、體溫、血壓、心率、尿色，持續(xù)胎心監(jiān)護，觀察宮縮、宮口擴張及先露下降情況，記錄產(chǎn)程時間、新生兒評分、新生兒體重、產(chǎn)后出血量等。產(chǎn)后出血量采用容積法及稱重法。

1.3 診斷標準 新生兒窒息的診斷標準：新生兒出生1分鐘阿氏評分≤7分為窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。產(chǎn)后出血診斷標準：是指胎兒娩出后24h內(nèi)陰道流血量＞500ml。檢測出血量的方法：（1）稱重法：將分娩后所用敷料稱重減去分娩前敷料重量，為失血量（血液比重為1.05g=1ml）。（2）容積法：用專用的產(chǎn)后接血容器，將所收集的血用量杯測量［1］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 22例瘢痕子宮陰道試產(chǎn)孕婦，陰道分娩18例，試產(chǎn)成功率81.82%，對照組陰道分娩20例，試產(chǎn)成功率90.91%。瘢痕子宮手術(shù)組86例，其中擇期剖宮產(chǎn)82例，陰道試產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)4例。首次剖宮產(chǎn)86例，手術(shù)指征為重度子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝、初產(chǎn)臀位、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、雙胎妊娠、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等。

2.2 兩組分娩結(jié)局比較 兩組均無先兆子宮破裂發(fā)生。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)組試產(chǎn)成功率、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)組比較產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），新生兒窒息率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組陰道試產(chǎn)情況比較［n（%）］

表2 兩組剖宮產(chǎn)情況比較［n（%）］

3 討論

1916年Cragin提出“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”的觀點曾主導(dǎo)了產(chǎn)科學(xué)界近70年時間［2］。近年來剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，雖然剖宮產(chǎn)在處理難產(chǎn)，胎兒窘迫，某些妊娠合并癥時是非常有效的手段，可降低母嬰病死率，有利于優(yōu)生優(yōu)育，但剖宮產(chǎn)是創(chuàng)傷性手術(shù)，仍可導(dǎo)致比陰道分娩更多的并發(fā)癥、后遺癥［3］。

嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證：采用美國婦產(chǎn)科學(xué)院2004年公布的臨床治療指南，適應(yīng)證：（1）有一次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后愈合良好，無感染。（2）臨床顯示骨產(chǎn)道正常，無頭盆不稱。（3）前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。（4）無嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在。（5）無再次子宮損傷史，如子宮穿孔，子宮肌瘤剔除、子宮破裂等。（6）本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)＞19個月。（7）產(chǎn)前超聲觀察孕婦子宮下段無瘢痕缺陷。（8）患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。（9）具有較好的醫(yī)療設(shè)備及隨時手術(shù)、輸血、搶救的條件。禁忌證：（1）曾行常規(guī)剖宮產(chǎn)縱行切口或T形切口或廣泛經(jīng)子宮底手術(shù)。（2）曾有子宮破裂病史。（3）阻礙陰道分娩的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥。（4）不具備外科醫(yī)師、麻醉師、足夠數(shù)量醫(yī)務(wù)人員或設(shè)施而不能實施急診剖宮產(chǎn)術(shù)［4］。

孕婦在陰道試產(chǎn)過程中發(fā)生的最嚴重的并發(fā)癥是子宮破裂，主要決定于前次手術(shù)子宮切口愈合情況，子宮體部和子宮下段的組織構(gòu)成及肌纖維的走向不同，子宮縱向強度弱而橫向強度強，而子宮下段橫向強度最大，所以子宮下段橫切口子宮破裂率最低。本院自孕期定期B超監(jiān)測子宮下段切口厚度，＞3mm才允許行陰道試產(chǎn)。掌握子宮破裂征象，首先胎心監(jiān)護異常，特別是出現(xiàn)心動過緩，變異減速及晚減，嚴重腹痛，尤其宮縮間歇期持續(xù)存在的腹痛，子宮瘢痕處的壓痛和反跳痛，孕婦出現(xiàn)心動過速、低血壓等休克表現(xiàn)，先露位置增高，宮縮突然停止，異常陰道出血等情況均應(yīng)判斷子宮破裂的可能。

對于準備行陰道試產(chǎn)的孕婦，應(yīng)充分做好各項準備，分娩前評估，嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證，評估骨盆情況，胎兒體重情況，是否存在頭盆不稱，告知風(fēng)險，了解前次剖宮產(chǎn)切口的位置和類型。產(chǎn)程中專人陪產(chǎn)，定時監(jiān)測生命體征，連續(xù)胎心電子監(jiān)護，宮縮、宮口進展及先露下降等情況，及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征兆及難產(chǎn)因素，先兆子宮破裂首先表現(xiàn)胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常，做好各種急救準備，開通靜脈，備血，保留導(dǎo)尿，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)要求20min內(nèi)娩出胎兒，請兒科醫(yī)師至手術(shù)室，備好新生兒窒息復(fù)蘇準備，及時和孕婦溝通，慎用縮宮素，適當放寬會陰側(cè)切術(shù)和陰道助產(chǎn)術(shù)指征，盡量縮短第二產(chǎn)程，禁加腹壓以防子宮破裂，胎盤娩出后測產(chǎn)后出血量，有可疑情況B超監(jiān)測子宮下段瘢痕處有無異常。對首次剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的婦女，超聲檢查子宮瘢痕狀態(tài)，評價子宮瘢痕修復(fù)狀況，可為擬定分娩方式提供客觀依據(jù)［5］。產(chǎn)后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素及卡孕栓防止產(chǎn)后出血，產(chǎn)后常規(guī)探查宮頸、宮腔，檢查子宮下段的完整性，觀察尿量、尿色、陰道出血、子宮收縮情況等，若產(chǎn)婦發(fā)生煩躁，心率加快，血壓下降，陰道異常出血等情況，應(yīng)除外子宮破裂，如子宮輪廓不清，陰道出血增多，有明顯的下腹部壓痛，也要考慮到子宮破裂的可能，必要時行陰道檢查及B超檢查協(xié)助診斷，如發(fā)生子宮破裂，在最短時間內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)。故認為瘢痕子宮并非是剖宮產(chǎn)的絕對指征，無試產(chǎn)禁忌的瘢痕子宮孕婦在嚴密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)優(yōu)于再次剖宮產(chǎn)；嚴格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證，不斷提高自身素質(zhì)及快速反應(yīng)團隊的建立，掌握和識別子宮破裂的能力，密切觀察產(chǎn)程進展情況，可降低剖宮產(chǎn)率，減少母嬰的近期、遠期并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

［1］ 豐有吉,沈鏗．婦產(chǎn)科學(xué)．2版,北京,人民衛(wèi)生出版社,2010:212-216．

［2］ 劉銘,劉丹．剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩管理規(guī)范對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的指導(dǎo)價值,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(13)164-168．

［3］ 崔艷麗．剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠陰道分娩的選擇及分析,中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2010,11(4)291-292．

［4］ 陳敦金,何玉甜．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩,中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(2):103～104．

［5］ 崔艷麗．剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠陰道分娩的選擇及分析,中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2010,11(4)291-292．

Objective To discuss the choice of delivery mode for scar uterus pregnancy. Methods 108 cases of pregnant women with scar uterine pregnancy were chosen in our hospital from December 2014 to December 2015. According to pregnant women’s will and clinical screening，22 cases were vaginal trial production and 86 cases underwent caesarean section again. In addition, 22 cases of vaginal pregnancy in the same period of non vaginal vaginal delivery (both single fetal head), 86 cases of the first cesarean section were selected as the control group. The postpartum blood loss，rate of postpartum hemorrhage，neonatal asphyxia，and aura of uterine rupture were compared in the two groups. Results In the two groups no aura uterine rupture occurred，and scar uterus vaginal trial-produce group success rate，postpartum blood loss，rate of postpartum hemorrhage，neonatal asphyxia rate were compared with control group，there was no statistically significant difference（P＞0.05）. Scar uterine cesarean delivery group of postpartum haemorrhage amount again，postpartum hemorrhage rate were higher than control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. The neonatal asphyxia rate was compared with control group，there was no statistically significant difference（P＞0.05）. Conclusions Scar uterus is not absolute indication of cesarean section，and it can be evaluated by vaginal delivery after intensive evaluation.

Cesarean delivery Scar uterus Delivery way

101200 北京市平谷區(qū)婦幼保健院