水中步行訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者功能恢復(fù)的影響

周先珊 董曉敏 譚衛(wèi)星 王新宇

水中步行訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者功能恢復(fù)的影響

周先珊 董曉敏 譚衛(wèi)星 王新宇

目的 觀察水中步行訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患者的療效。方法 將40例KOA患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，包括物理因子治療、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及下肢肌力訓(xùn)練等。觀察組加用水中步行訓(xùn)練，連續(xù)治療8周。兩組患者分別在治療前、治療后進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、西安大略大學(xué)及麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS評(píng)分）、本體感覺(jué)測(cè)試及日常生活能力評(píng)定（MBI評(píng)分）。結(jié)果 經(jīng)治療8周后，兩組患者的VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、HSS評(píng)分、MBI評(píng)分均有所改善，與對(duì)照組比較，觀察組患者VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分明顯下降（P＜0.01），HSS評(píng)分及MBI評(píng)分明顯提高（P＜0.01），患膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位誤差角度值明顯小于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 對(duì)于KOA患者，水中步行訓(xùn)練的應(yīng)用可更好的提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及本體感覺(jué)，改善患者臨床癥狀及日常生活能力。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 水中步行訓(xùn)練 康復(fù)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）也稱為膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變伴軟骨下骨增生，骨贅形成，繼而引起滑膜、關(guān)節(jié)囊和軟組織的損傷及炎癥反應(yīng)，多見(jiàn)于中老年人［1］。臨床上多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹變形、下肢乏力、活動(dòng)受限等，持續(xù)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低造成患者立、行和登樓梯困難，導(dǎo)致患者日常生活活動(dòng)障礙并影響其生活質(zhì)量。目前臨床上多采用藥物、手法、物理因子等治療，治療過(guò)程中對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及本體感覺(jué)重視不夠，影響治療效果。本文探討水中步行訓(xùn)練對(duì)KOA患者本體感覺(jué)的影響及臨床康復(fù)療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至2016年6月本院KOA患者40例，均符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，1年內(nèi)未進(jìn)行正規(guī)臨床治療；同意參與本項(xiàng)目，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并下肢皮膚破潰、感染、大皰等皮膚病。（2）合并嚴(yán)重的心腦血管或其他系統(tǒng)疾病不能按要求完成康復(fù)訓(xùn)練。（3）不能行走或有認(rèn)知障礙不能配合。隨機(jī)分為2組各20例，觀察組男11例，女9例；年齡（57.9±7.6）歲。病程（30.6±12.4）個(gè)月。其中單膝關(guān)節(jié)發(fā)病14例、雙膝關(guān)節(jié)發(fā)病6例。對(duì)照組男12例，女8例；年齡（56.2±8.9）歲。病程（28.5±13.3）個(gè)月。其中單膝關(guān)節(jié)發(fā)病13例、雙膝關(guān)節(jié)發(fā)病7例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，方法包括：物理因子治療、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、下肢肌力訓(xùn)練等。觀察組加用水中步行訓(xùn)練，水中步行訓(xùn)練使用韓國(guó)KTS公司Aqua zone 水療步行浴，訓(xùn)練過(guò)程在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，訓(xùn)練的主要形式包括水中各個(gè)方向步行、雙腿下蹲、雙腿提踵、單腿站立對(duì)側(cè)腿屈伸、單腿站立髖內(nèi)收外展，行走時(shí)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度及個(gè)體感覺(jué)，循序漸進(jìn)地調(diào)整平板傳送帶運(yùn)行速度；步行時(shí)水的深度至患者髂前上棘，水溫為37℃，水中步行訓(xùn)練5次/周，30min/次，訓(xùn)練時(shí)間為8周。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用專人評(píng)定的方法，分別在治療前、治療8周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。（1）膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)定：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分。（2）膝關(guān)節(jié)綜合功能評(píng)定：采用西安大略大學(xué)及麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC）對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評(píng)分，此評(píng)分是根據(jù)患者相關(guān)癥狀及體征評(píng)估其關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及治療療效。分為疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三大方面，共計(jì)24個(gè)項(xiàng)目，其中疼痛部分5個(gè)項(xiàng)目，僵硬部分2個(gè)項(xiàng)目，關(guān)節(jié)功能部分17個(gè)項(xiàng)目。分?jǐn)?shù)記錄時(shí)使用VAS尺度。WOMAC分值越高骨性關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重，根據(jù)總積分，按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估關(guān)節(jié)炎的輕重程度：輕度＜80，中度80～120，重度＞120。（3）美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)百分評(píng)分：采用HSS評(píng)價(jià)患者KOA的嚴(yán)重程度及關(guān)節(jié)總體功能狀況。其中無(wú)疼痛30分、功能活動(dòng)正常22分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常18分、肌力正常10分、無(wú)畸形10分、無(wú)不穩(wěn)定10分?；颊呷缡褂霉照然蛴嘘P(guān)節(jié)伸直受限時(shí)應(yīng)減分。（4）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（ADL）：采用改良巴氏指數(shù)（MBI），總分為100分；分值越高，日常生活能力越好。（5）膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的評(píng)定：應(yīng)用Biodex System3型等速系統(tǒng)將復(fù)位的膝關(guān)節(jié)選取3個(gè)不同的角度（30°、45°及60°屈曲）進(jìn)行測(cè)試，要求患者坐位，帶上眼罩，專心感受各角度的位置，其后進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位測(cè)試，當(dāng)患者感覺(jué)主動(dòng)伸膝至目標(biāo)角度時(shí)按下手持開(kāi)關(guān)并記錄實(shí)際膝關(guān)節(jié)角度位置，每個(gè)角度測(cè)試在1min內(nèi)完成，每個(gè)目標(biāo)角度重復(fù)測(cè)量3次，計(jì)算患者膝關(guān)節(jié)角度值與預(yù)設(shè)的參考角度值的絕對(duì)誤差值即復(fù)位絕對(duì)誤差角度，其本體感覺(jué)功能優(yōu)劣取決于絕對(duì)誤差角度。絕對(duì)誤差角度值越小，代表膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)越好［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。所有數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較 治療前，兩組患者VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.01），觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較［分，（x±s）］

2.2 兩組患者HSS評(píng)分、MBI評(píng)分比較 治療前，兩組患者HSS評(píng)分、MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周時(shí)，兩組患者HSS評(píng)分、MBI評(píng)分均較治療前有明顯改善（P＜0.01），且觀察組HSS評(píng)分、MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 HSS評(píng)分、MBI評(píng)分比較［分，（x±s）］

2.3 兩組患者患膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)恢復(fù)情況比較 治療8周時(shí)，對(duì)照組患膝關(guān)節(jié)復(fù)位絕對(duì)誤差值角度無(wú)明顯變化（P＞0.05），觀察組患膝關(guān)節(jié)復(fù)位絕對(duì)誤差值角度有明顯縮?。≒＜0.01），與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 治療前、治療后患膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位角度誤差值［度，（x±s）］

3 討論

KOA是中老年人常見(jiàn)的退行性改變之一，美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，＞65歲老年人中，有近80%的人群存在骨性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)證據(jù)［2］。其主要病理特征為進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨退變及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性增生，在軟組織上表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛及肌肉萎縮無(wú)力等，且還伴隨疼痛、膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能的減退及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。膝關(guān)節(jié)腫痛僵硬降低了關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱及韌帶的本體感覺(jué)，減退的本體感覺(jué)將導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制能力差，KOA患者在站立及行走時(shí)姿勢(shì)校正及平衡維持能力均有所下降，從而影響步行及平衡能力。有研究顯示［3］，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力的改變?cè)贙OA病程中有重要作用。由于關(guān)節(jié)周圍肌群肌力的下降，影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的下降造成關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布變化，加速關(guān)節(jié)軟骨的退變，促進(jìn)KOA的發(fā)生。另外因患者負(fù)重時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛加重，常不能耐受常規(guī)步行訓(xùn)練且訓(xùn)練過(guò)程中可能會(huì)加重膝關(guān)節(jié)的損傷。

本資料中對(duì)KOA患者進(jìn)行水中步行訓(xùn)練，是利用水的冷熱刺激、浮力、壓力、流體抵抗力等特性及在減重狀態(tài)的步行訓(xùn)練。本資料結(jié)果顯示，經(jīng)8周治療后，觀察組和對(duì)照組的VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均較治療前有不同程度的改善，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），提示水中步行訓(xùn)練可改善KOA患者的臨床癥狀或體征作用。通過(guò)8周的水中步行訓(xùn)練，觀察組患者HSS、MBI評(píng)分結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），提示水中步行訓(xùn)練能提高膝關(guān)節(jié)的功能，改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及患者的日常生活能力。其作用機(jī)制可能是水的靜水壓可壓迫患者的肌肉和血管，促進(jìn)血液、淋巴液的回流，改善下肢的血液循環(huán)，從而消除肢體腫脹；同時(shí)在壓力作用下可促進(jìn)組織滲出液、致炎性滲出物的吸收，減少炎性滲出物對(duì)外周感受器的刺激，從而使疼痛減輕；運(yùn)動(dòng)時(shí)由于水的流體抵抗力，下肢關(guān)節(jié)在步行時(shí)需要進(jìn)行輕度抗阻活動(dòng)，達(dá)到鍛煉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力與耐力的作用，使膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及控制能力得到提高；當(dāng)下肢沿浮力的方向進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，浮力對(duì)運(yùn)動(dòng)起助力及減重作用，能減少運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力［4］，水的深度不同，站立位時(shí)下肢承受的重力也不同，當(dāng)水的深度達(dá)到人體髂前上棘水平時(shí)，下肢承受的重力是體重的43%。水中步行訓(xùn)練時(shí)，在浮力作用下降低了膝關(guān)節(jié)內(nèi)的負(fù)荷，可以緩解關(guān)節(jié)部位的疼痛，使下肢肌肉更加放松，從而可以耐受更高水平的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［5］，提高患者訓(xùn)練的依從性和安全性，達(dá)到提高膝關(guān)節(jié)屈、伸肌群的肌力和耐力等效果。

良好的膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)是獲得準(zhǔn)確高效功能運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。盡管常規(guī)康復(fù)方法對(duì)改善KOA患者膝關(guān)節(jié)功能有一定效果，但由于其不能提高患膝的本體感覺(jué)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及控制能力仍較差。本資料結(jié)果顯示，在治療8周后，對(duì)照組患者的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲30°、45°和60°時(shí)絕對(duì)誤差角度值與治療前未見(jiàn)明顯變化，也進(jìn)一步證實(shí)常規(guī)康復(fù)治療對(duì)提高患膝本體感覺(jué)收效甚微。而觀察組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲30°、45°和60°時(shí)絕對(duì)誤差角度值明顯縮?。≒＜0.01），提示水中步行訓(xùn)練可明顯改善KOA患者膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)。其機(jī)制可能是訓(xùn)練過(guò)程中通過(guò)水的溫度、機(jī)械的刺激作用，增加患膝本體感覺(jué)輸入；通過(guò)不斷變化的運(yùn)動(dòng)方向、速度和阻力，提高患膝的位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)，并影響到人體神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)機(jī)制，達(dá)到提高膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)及穩(wěn)定性，使患者平衡及協(xié)調(diào)能力均得到改善，促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)功能的恢復(fù)。

［1］ Ye J,Cai S,Zhong W,et al．Effects of tai chi for patients with knee osteoarthritis:a systematic review．J Phys Ther Sci,2014,26(7):1133-1137．

［2］ Karsdal MA,Michaelis M,Ladel C,et al．Disease-modifying treatments for osteoarthritis(DMOADs)of the knee and hip:lessons learned from failures and opportunities for the future．Osteoarthritis & Cartilage,2016,24(12):2013-2021．

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［4］ Orselli MI,Duarte M．Joint forces and torques when walking in shallow water．J Biomech,2011,44(6):1170-1175．

［5］ Lund H, Weile U, Christensen R, et al． A randomize controlled trial of aquatic and land-based exercises in patients with knee osteoarthritis． J Rehabil Med,2008,40(2):137-144．

Objective To investigate the effects of underwater treadmill training in patients with osteoarthritis of knee（KOA）. Methods Forty KOA patients were randomly divided into control group（n=20）and treated group（n=20）.Two groups accepted routine therapy. Treated group was given underwater treadmill training for 8 weeks.All patients with KOA were assessed with the VAS score，the Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis index（WOMAC）score，the Hospital for Special Surgery knee rating scale（HSS），proprioceptive function and modified Barthel index（MBI）before treatment and 8 weeks later. Results After 8 weeks treatment，the results showed the treated group had significant improvements in HSS scores，active reposition sense and MBI compared to control group（P＜0.01）. In the VAS score and WOMAC score，the treated group had significant decline compared to control group（P＜0.01）. Conclusion Underwater treadmill training on patients with osteoarthritis of knee is significantly more effective than conventional rehabilitation alone in alleviating the clinical symptom，improving stability of knee，proprioception and activities of daily living.

Osteoarthritis of knee Underwater treadmill training Rehabilitation

310007 解放軍杭州療養(yǎng)院