影響四肢骨折患者手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素分析及干預(yù)對策

安寧劉康 范寶瑩 馬東華

（廣東省中山市人民醫(yī)院骨科，廣東中山528403）

影響四肢骨折患者手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素分析及干預(yù)對策

安寧*劉康 范寶瑩 馬東華

（廣東省中山市人民醫(yī)院骨科，廣東中山528403）

背景：四肢骨折是臨床上較為常見的骨折。內(nèi)固定手術(shù)治療是其常用治療方式。但術(shù)后會出現(xiàn)內(nèi)固定裝置取出困難的問題。目的：分析影響四肢骨折患者手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素，并提出干預(yù)對策。方法：回顧性分析2013年9月至2015年6月在我院行內(nèi)固定手術(shù)治療的168例四肢骨折患者的臨床資料，其中40例出現(xiàn)手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難現(xiàn)象。統(tǒng)計并分析臨床資料中影響四肢骨折患者手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的可能危險因素，并采用多元Logistic回歸分析危險因素。結(jié)果：內(nèi)固定裝置取出困難的發(fā)生率為23.81%（40/168）。單因素分析顯示，性別、內(nèi)固定裝置取出時間、骨痂生長等因素可能與內(nèi)固定裝置取出困難不相關(guān)（P＞0.05），而年齡、患肢過早負(fù)重、螺釘旋入時扭力過大、接骨板緊貼程度、術(shù)中植骨等因素可能與內(nèi)固定裝置取出困難相關(guān)（P＜0.05）。多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，危險因素由高到低依次為術(shù)中植骨不充分（OR=5.423）、螺釘旋入時扭力過大（OR= 4.678）、接骨緊貼過度（OR=3.982）、患肢過早負(fù)重（OR=2.510）和年齡≥60歲（OR=1.525）。結(jié)論：手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難影響因素較多，應(yīng)從這些因素綜合考慮，以降低內(nèi)固定裝置取出困難的發(fā)生率。

四肢骨折；內(nèi)固定；取出困難；危險因素

四肢骨折是臨床上較常見的一類骨折疾病。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，四肢骨折在骨折類疾病中所占比例達(dá)20%～25%，且近年來發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。內(nèi)固定手術(shù)治療是臨床上治療四肢骨折的常用方案，具有一定的成效，但術(shù)后同時也會產(chǎn)生一些問題，例如，手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難，使四肢骨折的常規(guī)手術(shù)成為較復(fù)雜的疑難手術(shù)，甚至出現(xiàn)再發(fā)骨折等嚴(yán)重后果[2]。本研究為分析影響四肢骨折患者手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素，對我院行內(nèi)固定手術(shù)治療的168例四肢骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，并提出干預(yù)對策，以期對四肢骨折的臨床療效有所裨益，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入2013年9月至2015年6月在我院行內(nèi)固定手術(shù)治療的四肢骨折患者168例。所有患者均在我院確診，符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的四肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中，40例患者出現(xiàn)手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難現(xiàn)象，男27例，女13例，年齡26～68歲，平均（52.18±5.61）歲，內(nèi)固定裝置留置時間3個月至2年，平均（1.06±0.27）年。四肢骨折部位：脛腓骨骨折15例，股骨骨折13例，肱骨骨折7例，髕骨骨折5例。取出困難類型：螺釘旋出困難16例，斷釘11例，髓內(nèi)釘拔出困難7例，鋼絲被骨痂包裹取出困難6例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②在我院經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)檢查確診為四肢骨折，并接受內(nèi)固定手術(shù)治療；③簽署知情協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在視聽、失語等軀體功能缺陷，影響治療后評估者；②治療依從性差，不能配合本研究者；③患有嚴(yán)重抑郁、焦慮等精神障礙疾病者。

1.3 研究方法

回顧性分析本研究所有入選患者臨床資料中手術(shù)情況及X線片檢查結(jié)果，并了解在術(shù)中及術(shù)后患者康復(fù)進度情況，并對可能影響四肢骨折患者手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素，包括性別、年齡、患肢過早負(fù)重、內(nèi)固定裝置取出時間晚、骨痂生長過度、螺釘旋入時扭力過大、接骨板過于緊貼、術(shù)中植骨不充分等，先行單因素分析，再對危險因素行多元Logistic回歸分析。其中取出困難參照文獻(xiàn)[4]定義。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難發(fā)生率為計數(shù)資料，用“率”描述，采用χ2檢驗。采用描述性方法進行單因素分析，采用Logistic回歸分析中的非條件分析方法進行多因素分析，以O(shè)R值描述危險程度。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析影響手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的因素

40例患者出現(xiàn)手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難，取出困難發(fā)生率23.81%。單因素分析顯示，性別、內(nèi)固定裝置取出時間、骨痂生長等因素可能與內(nèi)固定裝置取出困難不相關(guān)（P＞0.05，表1），而年齡、患肢過早負(fù)重、螺釘旋入時扭力過大、接骨板緊貼程度、術(shù)中植骨等因素可能與內(nèi)固定裝置取出困難相關(guān)（P＜0.05，表1）。

2.2 多元Logisticc回歸分析影響手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素

多元Logistic回歸分析顯示，影響手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素，按照危險程度由高到低依次為：術(shù)中植骨不充分（OR=5.423）、螺釘旋入時扭力過大（OR=4.678）、接骨板緊貼過度（OR= 3.982）、患肢過早負(fù)重（OR=2.510）和年齡≥60歲（OR=1.525），詳見表2。

表 1 影響手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的單因素分析

3 討論

3.1 手術(shù)治療愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素分析

內(nèi)固定裝置取出困難是四肢骨折患者術(shù)后較常見的一種現(xiàn)象，直接關(guān)系到患者的預(yù)后效果，本研究經(jīng)單因素和多元Logistic回歸分析影響四肢骨折患者手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素，結(jié)果顯示，術(shù)中植骨不充分、螺釘旋入時扭力過大、接骨板緊貼過度、患肢過早負(fù)重、年齡≥60歲等因素是其危險因素。

3.1.1 術(shù)中植骨不充分：在四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)中，由于脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端處植骨不充分，骨關(guān)節(jié)處出現(xiàn)塌陷，使螺釘存在側(cè)受力較大而出現(xiàn)變形，嚴(yán)重者斷裂，造成手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難。Ye?ganeh等[5]和陳明國等[6]的研究表明，四肢骨折患者行內(nèi)固定手術(shù)中，若植骨不充分，很容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)處塌陷，甚至斷裂，是影響手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果趨于一致，表明術(shù)中植骨不充分是影響內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素。

3.1.2 螺釘旋入時扭力過大：骨科醫(yī)師在四肢骨折手術(shù)內(nèi)固定裝置安裝操作中，常采用電動旋入螺釘，因扭力過大使內(nèi)六角凹槽受到損傷，螺絲擰入過緊出現(xiàn)錯位鎖定，使釘板出現(xiàn)卡死情況，造成手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置很難取出。施向春等[7]和林涌生等[8]的相關(guān)研究表明，四肢骨折手術(shù)中，若螺釘旋入時扭力過大，內(nèi)固定裝置的內(nèi)六角凹槽受損，釘板卡死，是影響手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致，說明螺釘旋入時扭力過大是影響內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素。

3.1.3 接骨板緊貼過度：在四肢骨折手術(shù)內(nèi)固定裝置安裝操作中，由于一些人為因素造成接骨板螺孔變形，螺釘與螺紋間有側(cè)向應(yīng)力，很容易出現(xiàn)釘板卡死的現(xiàn)象，引起手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難。李道文等[9]的研究顯示，四肢骨折手術(shù)中，若接骨板緊貼過度，接骨板螺孔變形，螺釘與螺紋間的側(cè)向應(yīng)力使釘板卡死，造成手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難，是影響手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果趨于一致，表明接骨板緊貼過度是影響內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素。

3.1.4 患肢過早負(fù)重：四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)后，患者由于各種原因過早讓患肢負(fù)重，內(nèi)固定裝置中螺釘承受盈利較大而出現(xiàn)螺釘變形，取出阻力較大，造成螺刀在螺釘凹槽處打滑，嚴(yán)重者螺釘在內(nèi)固定裝置中甚至出現(xiàn)斷裂，斷裂的螺釘殘留在患者骨折處，很難取出。相關(guān)研究[10-12]表明，患肢在四肢骨折患者手術(shù)后過早負(fù)重，很容易出現(xiàn)內(nèi)固定裝置螺釘斷裂，影響手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置的取出。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致，說明患肢過早負(fù)重是影響內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素。

3.1.5 年齡≥60歲：年齡與手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難存在一定相關(guān)性，患者年齡越大，身體機能和術(shù)后恢復(fù)功能較弱，愈合后內(nèi)固定裝置的取出存在一定的困難。蔡源源等[13]的研究表明，年齡增長是影響四肢骨折患者手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素，與年齡增長呈正相關(guān)，年齡增長同時易造成血管退變，加重內(nèi)膜受損程度，血液流速減緩，使血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，最終形成血栓。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲的患者，在手術(shù)愈合后出現(xiàn)內(nèi)固定裝置取出困難，故年齡因素可作為影響手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素。

3.2 有效干預(yù)對策

3.2.1 術(shù)前干預(yù)：對術(shù)前存在影響手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素的四肢骨折患者做好四肢骨折的常規(guī)檢查，綜合考慮內(nèi)固定手術(shù)操作中的注意事項，必要時對患肢行超聲檢查，并關(guān)注患肢血管功能，可采取物理治療和抗凝治療[14]。

3.2.2 術(shù)中干預(yù)：在四肢骨折患者行內(nèi)固定手術(shù)操作時，為避免出現(xiàn)術(shù)中植骨不充分、螺釘旋入時扭力過大、接骨板緊貼過度等影響手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的危險因素，骨科醫(yī)生在內(nèi)固定手術(shù)中謹(jǐn)慎、認(rèn)真，護理人員有效配合，將手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的發(fā)生率降低到最低限度。

表 2 影響手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的多元Logiissttiicc回歸分析

3.2.3 術(shù)后干預(yù)：術(shù)后干預(yù)要做到以下幾個方面：①重視住院病房管理，保持住院環(huán)境的空氣流通，密切監(jiān)測空氣、無菌物品等，每日應(yīng)使用紫外線對空氣進行消毒，使用消毒液拖地以保持室內(nèi)清潔；②密切關(guān)注患者臨床癥狀，詢問患者患肢是否出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等臨床癥狀，并觀察患肢是否出現(xiàn)色澤、腫脹等異?，F(xiàn)象，如患肢周徑相差超過0.5 cm，應(yīng)及時匯報并有效進行處理[15]；③保持良好生活作息，囑咐患者盡量戒煙，多食用新鮮水果和蔬菜，并保證維生素每日攝入量。少食辛辣、刺激性食物，并合理飲水，每日堅持做腹部按摩，加速腸胃蠕動功能，避免便秘造成腹壓增加引起患肢靜脈回流；④定時進行功能鍛煉，術(shù)后應(yīng)減少制動時間，可在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行深呼吸，在增加橫膈肌運動同時加速血液回流，幫助患者內(nèi)固定手術(shù)后早日愈合，并有效減少內(nèi)固定手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置的取出困難發(fā)生率。

綜上所述，手術(shù)愈合后內(nèi)固定裝置取出困難的產(chǎn)生是由多種影響因素共同作用的結(jié)果，主要與年齡≥60歲、患肢過早負(fù)重、螺釘旋入時扭力過大、接骨板緊貼過度、術(shù)中植骨不充分等因素有關(guān)。在進行有效干預(yù)時應(yīng)從這些因素著手，以降低內(nèi)固定裝置取出困難的發(fā)生率。

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Analysis of risk factors relaa ting to difficulty in removing internal fixation device in patients with limb fraactures after surgery and its countermeasures

AN Ning*,LIU Kang,FAN Baoying,MADonghua

(Department of Orthopaedics,Zhongshan People's Hospital,Zhongshan 528403,Guangdong,China)

【Absttrraactt】Background::Limb fractures are common in clinic.Internal fixation is the most common treatment.However,difficulty in removing internal fixation device may occur after the operation.Objecttiivee::To analyze the risk factors relating to difficulty in removing internal fixation device in patients with limb fractures after surgery,and to perform the intervention countermeasures.Methodss::The clinical data of 168 patients with limb fractures treated with internal fixation in our hospital from September 2013 to June 2015 were retrospective analyzed.It was difficult to remove internal fixation device in 40 of them after surgery.The risk factors that would affect removal of internal fixation device were selected out and analyzed by multiple Logistic regression analysis.Resullttss::The incidence of difficult removal was 23.81%(40/168).The single factor analysis showed that there was no significant difference in gender,removal time of internal fixation device,or callus growth (P＞0.05),patient's age,early weight-bearing,excessive torque when screwing,bone graft and plate were related to the difficult removal(P＜0.05).The multiple Logistic regression analysis showed that the factors were ranked by the risk degrees from high to low as follows:the insufficient bone graft during operation(OR=5.423),screwed into the excessive torque (OR=4.678),excessively close to plate(OR=3.982),early weight-bearing(OR=2.510)and age greater than or equal to 60 years old(OR=1.525).Conclusiionss::There are many factors affecting removal of internal fixation device in patients with limb fractures after surgery,which should be considered comprehensively in order to reduce the incidence rate of difficult removal of internal fixation device.

Limb Fracture;Internal Fixation;Difficulty,Removal;Risk Factor

2095-9958（2017）08-0 216-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-09

*通信作者：安寧，E-mail：ning.an@medmail.com.cn