閉合復位聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術單側小劑量骨水泥注射治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折*

羅鵬剛黎慶初

（1.佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東佛山528500；2.南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院脊柱二區(qū)，廣州510500）

閉合復位聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術單側小劑量骨水泥注射治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折*

羅鵬剛1黎慶初2**

（1.佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東佛山528500；2.南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院脊柱二區(qū)，廣州510500）

背景：經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）廣泛應用于臨床，可迅速緩解老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的腰背部疼痛，恢復塌陷傷椎高度，改善胸腰椎后凸畸形；骨水泥注射劑量以占傷椎體積10%～15%比較理想，可有效恢復傷椎椎體剛度。目的：探討閉合復位聯(lián)合PKP單側小劑量注射骨水泥治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效。方法：2014年1月至2016年1月，采用閉合復位聯(lián)合PKP單側小劑量注射骨水泥治療38例老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，男18例，女20例，年齡70～82歲，平均（74.3±3.7）歲。記錄手術時間、術中出血量、骨水泥灌注量、骨水泥滲漏率及椎體高度，比較術前、術后1 d、術后12個月的VAS評分、Cobb角及椎體高度恢復情況。結果：本組手術時間40～55 min，平均（48.1±4.2）min；術中出血量2～10 ml，平均（5.6±2.1）ml；骨水泥灌注量2～4 ml，平均（3.0±0.7）ml。均未發(fā)生骨水泥滲漏及神經(jīng)根和脊髓受壓癥狀。全部獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均（12.5±6.8）個月。術前與術后VAS評分、椎體高度、Cobb角比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），術后椎體高度恢復滿意，疼痛明顯改善。結論：閉合復位聯(lián)合PKP單側小劑量注射骨水泥手術操作簡單，療效滿意，是治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的較好選擇。

脊柱骨折；骨質疏松；椎體成形術；骨水泥

骨質疏松性椎體壓縮骨折常見于老年患者，給患者帶來疼痛不適，疼痛多由骨折碎塊不穩(wěn)定以及對椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激引起，加之骨折后的后凸畸形打亂了脊柱的生物力學平衡，從而引起患者腰背部疼痛[1]。傳統(tǒng)保守治療因長期制動，極易導致骨質進一步丟失，從而加重病情。近年來，經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）廣泛應用于臨床，可迅速緩解患者疼痛、有效提高傷椎生物力學性能，并能夠有效地恢復塌陷椎體的高度，改善胸腰椎后凸畸形[2,3]。PKP經(jīng)椎弓根單側穿刺可明顯縮短手術時間、減少并發(fā)癥[4,5]。骨水泥注射劑量占傷椎體積的10%～15%比較理想，可有效地恢復椎體剛度[6]。2014年1月至2016年1月，采用閉合復位聯(lián)合PKP單側椎弓根入路、小劑量骨水泥注射治療38例老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，取得滿意臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①年齡≥70歲；②明確診斷為骨質疏松性椎體骨折，且無手術禁忌證；③均為單節(jié)段椎體骨折，椎體壓縮≤1/3；④均為單純PKP手術治療。排除標準：①多節(jié)段病變者；②合并明顯神經(jīng)損害癥狀者；③合并結核、腫瘤等可導致病理性骨折疾病者；④伴有嚴重系統(tǒng)性疾病等手術禁忌證者；⑤骨水泥過敏者。

本組38例，男18例，女20例；年齡70～82，平均（74.3±3.7）歲；胸椎7例，腰椎31例；均為新鮮骨折。臨床表現(xiàn)為傷后感腰背部劇烈酸脹疼痛，不能坐立，臥床翻身困難，均無脊髓神經(jīng)受壓癥狀及體征，9例伴有雙側腰骶部牽涉痛。術前骨密度測定均提示骨質疏松，骨密度T值為-3.6～-5.1，平均（-4.1±0.5）。合并高血壓15例，糖尿病4例。

1.2 術前處理

均行X線片、CT掃描重建及MRI檢查，明確椎體骨折部位、骨折類型、椎體上下緣及前后壁有無破損、椎管內(nèi)有無受壓以及椎弓根發(fā)育情況。請相關科室會診治療合并內(nèi)科疾病，積極控制血壓和血糖。入院后均行俯臥位訓練，以能俯臥40 min為宜。術前肌注鹽酸哌替啶50～100 mg，必要時輔以鎮(zhèn)靜類藥物。

1.3 手術方法

局部麻醉下，患者俯臥位，在患者上胸部及雙側髂部各墊2個枕頭，以傷椎棘突為中心按壓其腰背部，以利于術中進行體位復位?！癈”型臂X線機透視下，核實確認并標記病變椎體及椎弓根。以疼痛明顯或椎弓根完好的一側為進針點。在標記的椎弓根位置旁0.2 cm處行局部1%利多卡因全層浸潤麻醉。麻醉滿意后用尖刀作一小切口，在“C”型臂X線機下，以工作套管針尖在側位像位于椎弓根根部、正位像位于椎弓根投影的內(nèi)緣時為最佳進針角度及深度，逐步進入至椎體后1/4，密切觀察進針角度及深度，微調(diào)進針方向。將推桿經(jīng)工作套管在“C”型臂X線機下先插至傷椎體前1/4處，配置骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）粉，達到合適強度（拉線）后拔出穿刺針芯，緩慢注入骨水泥。C臂機下監(jiān)視骨水泥擴散方向，見傷椎體前1/3～1/2充盈滿意后，再邊后退推桿邊注入骨水泥至傷椎體的后1/2。骨水泥填充至椎體后1/4時停止注射。術中密切觀察患者血壓、脈搏等生命體征及觀察患者下肢感覺及肌力。確認無活動性出血，插入針芯后緩慢退針。傷口按壓后外敷止血貼。

1.4 術后處理

患者取仰臥位，腰背部墊枕2 h，均不使用抗生素。術后即可床上不負重行功能鍛煉，24 h后在支具或腰圍保護下下地活動。術后第3天開始行正規(guī)抗骨質疏松治療。

1.5 隨訪計劃及評價指標

記錄手術時間、術中出血量、骨水泥灌注量、骨水泥向椎體外滲漏率及術后椎體高度，比較術前、術后1 d、術后12個月的VAS評分[7]，Cobb角及椎體高度恢復情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

本組手術時間40～55 min，平均（48.1±4.2）min；術中出血量2～10 ml，平均（5.6±2.1）ml；骨水泥灌注量2～4 ml，平均（3.0±0.7）ml。骨水泥在傷椎內(nèi)分布均勻、對稱，均未發(fā)生骨水泥滲漏。無一例出現(xiàn)神經(jīng)根和脊髓受壓癥狀，術中和術后患者生命體征平穩(wěn)，無心腦血管異常及肺栓塞發(fā)生。全部獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均（12.5±6.8）個月。術后椎體高度恢復滿意，疼痛明顯改善。術前與術后VAS評分、椎體高度、Cobb角比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05，表1）。典型病例見圖1。

表 1 VAS評分、椎體前緣高度及Cobb角比較（

表 1 VAS評分、椎體前緣高度及Cobb角比較（

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圖1 患者，女，71歲，L1壓縮骨折，行閉合復位聯(lián)合PKP單側小劑量注射骨水泥治療

3 討論

3.1 單雙側PKP的選擇

生物力學研究[8]表明，雙側穿刺可在松質骨內(nèi)獲得最佳的骨水泥分布，但雙側術式的缺點是手術時間長、增加術者和患者的X線暴露，且并發(fā)癥較多，如硬膜、馬尾、神經(jīng)根損及椎弓根骨折等。早在2004年，Gardner就在美國矯形外科醫(yī)師學會的年會上報道了單側穿刺PKP術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的成功經(jīng)驗。Steinmann[9]研究單雙側PKP術的生物力學指標結果發(fā)現(xiàn)，兩者差異無統(tǒng)計學意義，為單側PKP術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折提供了相關的理論依據(jù)。Huang等[10]研究也表明，單側注入骨水泥與雙側注入產(chǎn)生相當?shù)目箟簭姸?，但單側穿刺的手術創(chuàng)傷較小，手術時間短，術中的放射暴露少。

3.2 骨水泥注射劑量選擇

由于在術中往椎體松質骨內(nèi)注入了骨水泥，改變了傷椎的強度和剛度，可防止傷椎體再次塌陷[11]，所以術中需要注射多少骨水泥才能得到最佳療效，目前尚無定論。Papanastassiou等[12]的研究發(fā)現(xiàn)骨水泥注射量過少會引起椎體再骨折，骨水泥過多又會導致臨近節(jié)段發(fā)生骨折，并增加骨水泥滲漏風險。Liebschner等[13]的研究表明，注入過大劑量骨水泥不

3.3 手術注意事項

①術中動態(tài)觀察進針角度及深度，進行微調(diào)，保證球囊位于傷椎體中央；②進針至傷椎體前1/4處即可，確保操作不進入椎管內(nèi)；③注射骨水泥是應在“C”型臂X線機下監(jiān)視骨水泥的擴散方向，如果發(fā)現(xiàn)骨水泥沿血管擴散至椎體外時應立即暫停注射或及時調(diào)整進針方向；④注射骨水泥時，應密切觀測血氧飽和度，患者可能會有一過性的血氧飽和度降低，可能與骨水泥單體進入或微栓有關；⑤操作完成后患者取仰臥位，腰背部墊枕2 h。

綜上所述，通過閉合復位聯(lián)合PKP單側椎弓根入路、小劑量骨水泥注射組合運用，在增強椎體及釘?shù)览喂绦缘耐瑫r，能達到更堅強的內(nèi)固定效果，而且創(chuàng)傷微小，是治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的一種較好方法。但易造成椎體剛度和彈性模量過大，導致鄰近椎體骨折發(fā)生率升高，而且還會增加發(fā)生骨水泥滲漏的風險，甚至引發(fā)災難性的并發(fā)癥，通過建立椎體有限元模型發(fā)現(xiàn)，骨水泥填充量＜椎體體積的15%即可將椎體剛度恢復至傷前水平。Aquarius等[14]的研究結果認為，椎體的應力峰值與骨水泥在椎體內(nèi)分布無明顯關聯(lián)。而Chen等15]認為，術中骨水泥的分布不均勻是導致強化椎體發(fā)生再骨折、再塌陷的重要原因。

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附：試題三的參考答案

問題1：髖關節(jié)后外側入路，切口中段滲出糜爛，提示深層組織感染或脂肪液化；術后曾放置引流管。

問題2：紅色所指為淚滴，是髖臼底卵圓窩在正位片的投影；黃色所指為小轉子，是髂腰肌的止點；綠色所指為髂前上棘，是縫匠肌的起點。

問題3：髖臼杯開口平面與水平線的夾角。正常為45°～55°。過?。后y臼對股骨頭包容不足，關節(jié)不穩(wěn)定；過大：髖內(nèi)收是易發(fā)生撞擊，假體外上緣應力集中，易向后上方脫位。

問題4：左髖關節(jié)置換術后假體周圍急性感染；關節(jié)穿刺細菌培養(yǎng)，骨掃描，術中組織切片。

問題5：徹底清創(chuàng)、根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素抗感染治療。依據(jù)：早期感染，細菌假膜尚未形成，有可能通過積極的治療保留假體。

問題6：清創(chuàng)假體取出臨時占位器植入。

問題7：含敏感抗生素的臨時骨水泥占位器。作用：①維持患肢的長度和防止軟組織瘢痕攣縮，為下次手術提供條件；②持續(xù)緩慢釋放抗生素，有助于局部感染的控制；③為患者適當負重活動提供支撐。

問題8：雙髖關節(jié)正位X線片示右側TKA術后，左側行長柄生物型假體翻修，雙側肢體等長。

附：試題四的參考答案

問題1：Eaton試驗，又稱臂叢神經(jīng)牽拉試驗，患者取坐位，頭向健側偏，術者一手抵患側頭部，一手握患腕，向相反牽拉，如出現(xiàn)患側放射痛或麻木等感覺，則為Eaton試驗陽性。

問題2：頸椎正側位X線片，可見患者腦室-腹腔引流管影。正位X線片示頸椎序列齊，鉤椎關節(jié)和關節(jié)突關節(jié)略有骨質增生；側位X線片示頸椎曲度好，椎體前緣未見骨贅，C4-6后緣可見骨贅形成，椎間盤間隙未見明顯狹窄。Pavlov比值提示C3-6椎管狹窄。

問題3：椎管中矢狀徑比椎體中矢狀徑，＜0.75提示頸椎管狹窄。

問題4：頸椎前屈后伸位及開口位X線片檢查。

問題5：不穩(wěn)定?；颊咔扒笊煳籜線片示C5-6節(jié)段活動成角為16°。

問題6：頸椎側位MRI，T2像示頸椎多節(jié)段退變，脊髓硬膜囊受壓。

問題7：多節(jié)段狹窄，首選后路手術，手術節(jié)段是C3-6或C3-7。

問題8：頸椎正側位X線片示行后路減壓，范圍是C3-7，側塊螺釘固定，矢狀面力線恢復良好。

問題9：常用的有Frankel分級，ASIA分級。

問題10：JOA評分（日本整形協(xié)會評分）。

問題11：17分。

Effect of percutaneous kyphoplasty with unipedicular approach and small dose boneecement after closed reduction in treatment of elderly patients with osteoporoticc vertebral compression fracturee*

LUO Penggang1,LI Qingchu2**

（1.Department of Orthopedics,People's Hospital of Gaoming District,Foshan 528500,Guangdong; 2.Department of Spine SurgeryⅡ,ThirdAffiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510500,China）

【Absttrraactt】Background::At present,percutaneous kyphoplasty(PKP)surgery is widely used in clinical practice,which can quickly alleviate the low back and back pain,regain the normal height of fracture vertebra,and correct thoracolumbar kyphosis in the elderly patients with osteoporotic vertebral compression fracture.The ideal volume of bone cement infused is defined as 10%-15%of the volume of fracture vertebra,which can effectively restore the vertebral stiffness.Objecttiivee::To investigate the effect of percutaneous kyphoplasty with unipedicular approach and small dose bone cement after closed reduction in treatment of elderly patients with osteoporotic vertebral compression fracture.Methodss::Atotal of 38 patients with osteoporotic vertebral fracture were treated with percutaneous kyphoplasty with unipedicular approach and small dose bone cement after closed reduction.Of them,there were 18 males and 20 females at the age of 70-82 years with mean as(74.3±3.7) years.The operation time,intraoperative blood loss,bone cement infusion volume,bone cement leakage rate and vertebral height were recorded.VAS score,Cobb angle and vertebral height before surgery,1 day and 12 months after surgery were compared.Resullttss::The operation time was 40-55 min with mean as(48.1±4.2)min,the blood loss was 2-10 ml with mean as (5.6±2.1)ml,and the volume of bone cement was 2-4 ml with mean as(3.0±0.7)ml.No bone cement leakage and nerve root and spinal cord compression occurred.All patients were followed up for 6-24 months with mean as(12.5±6.8)months.The difference of VAS score,vertebral height and Cob angle between before surgery and after surgery were significantly different (P＜0.05).The postoperative vertebral height was satisfactory and the pain was alleviated obviously.Conclusiionss::Percutaneous kyphoplasty with unipedicular approach and small dose bone cement after closed reduction is simple and effective,which is the best method for the treatment of elderly patients with osteoporotic vertebral compression fracture.

Spinal Fractures；Osteoporosis；Vertebroplasty；Bone Cement

2095-9958（2017）06-0 195-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-04

佛山市醫(yī)學類科技攻關項目（2016AB001144）

**通信作者：黎慶初，E-mail：394447248@qq.com