關(guān)于醫(yī)學生腰椎穿刺術(shù)臨床實習教學的幾點思考

羅忠++陳婭

如何讓醫(yī)學生充分掌握及熟練進行腰穿等臨床技能操作，對醫(yī)學院校教師的臨床帶教，提出了更高的要求。在腰穿臨床實習教學中結(jié)合我院臨床教學實際，積極探索有效的臨床帶教教學方法，在加強醫(yī)學生基礎(chǔ)理論知識的前提下，提出提高實習生“首次腰穿成功率”增強臨床實踐自信心等幾點體會，進行探討。

醫(yī)學生腰椎穿刺術(shù)臨床實習腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture），簡稱腰穿，常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，是臨床醫(yī)生必須掌握的基本臨床技能之一，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可以測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，也可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、結(jié)核性腦膜炎等進行鞘內(nèi)注射治療藥物。對疾病的診治具有重要意義，如果腰穿取材不佳將不能得到滿意的標本，最終將影響疾病診斷。目前，我國醫(yī)療改革及醫(yī)患關(guān)系日益緊張的情況下，臨床實習教學質(zhì)量受到影響，主要表現(xiàn)在臨床實踐技能動手機會少、自信心不足、缺乏解決臨床問題的能力比較突出。因此，在加強醫(yī)學生基礎(chǔ)理論知識的前提下，提出提高實習生“首次腰穿成功率”增強臨床實踐自信心等幾點體會，進行探討。

一、注重醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識培養(yǎng)，學習腰穿椎管部位神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，提高“首次骨穿成功率”，提高腰穿的信心

醫(yī)學基礎(chǔ)知識理論是臨床醫(yī)學的根基，實習生進入臨床實習前要經(jīng)過3年左右的系統(tǒng)醫(yī)學基礎(chǔ)知識學習才進入臨床實習。人體解剖學作為一門基礎(chǔ)學科在手術(shù)操作中的重要作用不言而喻，要成功完成每一次腰穿，必須了解穿刺部位椎管解剖學知識復習，了解脊髓與脊柱的對應關(guān)系，掌握腰椎穿刺術(shù)的部位，常選擇腰3～4椎間隙進行穿刺，個別情況可選擇上下一椎間隙進行；以及腰穿的規(guī)范體位進行講解。腰椎穿刺術(shù)前還要進行腦脊液生成、循環(huán)及疾病狀態(tài)下變化機制的培訓，明確腰椎穿刺術(shù)的目的、意義、適應癥、禁忌癥等。因此，使實習生通過觀察脊柱骨骼標本，可發(fā)現(xiàn)脊柱的生理彎曲，椎間隙的變化及穿刺部位的骨髓間隙寬窄。另外，讓實習生了解病人個體由于胖瘦或發(fā)育等差異，在穿刺點定位上均會給初學者帶來一定的難度，如果忽略了這一點，在穿刺時容易導致穿刺針頭調(diào)試長度不夠，達不到穿刺目的；在穿刺過程中深度把握不夠容易穿透椎管或未進入蛛網(wǎng)膜下腔等，最嚴重的后果是穿傷周圍組織或重要器官，給病人造成不必要的痛苦。如果不了解人體解剖結(jié)構(gòu)，甚至對椎管解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)血管走行不熟悉，容易產(chǎn)生畏懼感，最終影響穿刺效果。因此，在入科實習前期，對實習生進行椎管解剖結(jié)構(gòu)講解，讓實習生之間互相進行穿刺部位體檢；在床旁查房時讓他們觸診患者穿刺部位椎間隙標記，增加感性認識，做到穿刺心中有數(shù)，在實際腰穿中，首次穿刺時適宜首先選擇穿刺部位容易固定、皮下脂肪薄、合作感好的病人進行穿刺，增加實習生首次腰穿的成功率，增強實習生動手穿刺的信心，首次穿刺成功的實習生往往會有較強的操作信心。

二、實習前期進行腰椎穿刺術(shù)技能規(guī)范操作強化訓練，使實習生盡快進入角色

進行規(guī)范標準的操作是腰穿取得成功的前提保證，我院建立的臨床技能實驗室采用標準化病人與客觀結(jié)構(gòu)臨床考試（Standardized Patient and Objective Structured Clinical Examination，簡稱SP+OSCE）考核體系，對實習生進行仿真虛擬技能操作實驗，通過科學化、規(guī)范化管理，充分發(fā)揮臨床技能實驗室的功能，利用實驗教學資源，對實習生進行臨床實習前的骨髓穿刺技能培訓，使學生在進入臨床實習前通過標準化技能訓練就掌握腰穿的基本知識和注意事項，提高了臨床技能教學的質(zhì)量，培養(yǎng)學生的臨床操作能力。在培訓中從嚴格的無菌技術(shù)觀念、局部麻醉、穿刺過程到抽取骨髓液進行涂片等步驟方面，注意穿刺操作過程中的每一細節(jié)，使腰穿的步驟熟記于心；在帶教教師觀察指導下操作，糾正不正確的細節(jié)，規(guī)范穿刺動作，局部麻醉時進行穿刺部位局部逐層進針，一邊進針一邊回抽，避免穿刺局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔；穿刺病人體位的擺放盡量使患者體位與操作者體位操作協(xié)調(diào)，增加穿刺容易度。進入神經(jīng)內(nèi)科病房實習時，有目的的組織實習生觀看國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能操作的腰椎穿刺術(shù)視頻，并作技術(shù)難點講解，同時進行常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦脊液病理生理知識講解及典型病例腦脊液病例討論，增強實習生對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認識及腰穿在診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的重要性。

三、培養(yǎng)實習生分析和解決問題的能力

腰穿的臨床實習教學與課堂教學不同，主要是在病人身上完成的教學過程，展現(xiàn)的是實習生實踐技能操作的動手能力，學生在腰穿過程中通常會發(fā)生各種各樣的實際問題，如病人疼痛不配合、穿刺失敗、血性腦脊液等；我們常鼓勵學生多思考，從問題中逐步教學生如何進行臨床思維，培養(yǎng)學生分析和解決問題的能力。對學生進行誘導式提問教學：“為什么腦壓高的患者腰穿時容易出現(xiàn)腦散？結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦膜炎的腦脊液區(qū)變？腰穿時患者體位為什么要采取曲頭曲腿抱膝側(cè)臥位？等等，引導學生思考，盡可能通過結(jié)合臨床找答案，最后由帶教教師進行歸納、總結(jié)，做出點評。

四、增強實習醫(yī)生心理素質(zhì)

腰穿是微創(chuàng)侵入性操作，對患者存在一定的創(chuàng)傷性，實習生進行腰椎穿刺時可能都有緊張、恐懼心理，若患者配合欠佳，無疑會增加操作者的壓力。實習生作為初學者進行穿刺常常因缺乏實際動手能力、缺乏成功的經(jīng)驗和失敗的教訓，多因精神緊張而導致穿刺失敗，所以他們的心理素質(zhì)和情緒的好壞，將必然影響腰穿的結(jié)果。其次，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，許多醫(yī)療事故事件給實習生心理造成很大壓力，他們害怕出錯，不敢嘗試，在臨床實習中縮手縮腳容易退縮，對腰穿等技能操作不敢從容應對；缺乏有效的與患者溝通取得良好信任是重要原因。這時，培養(yǎng)他們良好的心理素質(zhì)就顯得十分重要，在培養(yǎng)實習生臨床技能基本功的同時，對他們進行心理疏導，增加他們的醫(yī)學事業(yè)心，形成自信、大膽、沉著、心細、淡定的心理素質(zhì)定能在臨床實習中得心應手，減少失誤；在腰穿操作不順利、與患者溝通失敗或被誤解時，要正確的面對，挫折面前不氣餒、不悲觀，正確、客觀地評價自我，增強社會適應能力。

總之，在腰穿的臨床實習帶教教學中，帶教教師起引路人作用，通過言傳身教，使實習生接受規(guī)范的腰椎穿刺技能知識，盡快進入實習醫(yī)生的角色，不斷培養(yǎng)他們分析解決實際問題、提高心理素質(zhì)，通過提高“首次腰穿成功率”，從而達到增強動手臨床實踐的自信心，提高實習生臨床實習質(zhì)量。

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