德國(guó)是怎樣推進(jìn)醫(yī)改的

劉權(quán)

盡管德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系比較完善，但近些年來(lái)仍然一直在不斷推行各項(xiàng)改革。進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，德國(guó)在2004年、2007年、2011年、2012年、2013年進(jìn)行了5次比較重大的醫(yī)療改革。其醫(yī)療改革的基本目標(biāo)包括減少政府財(cái)政支出、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)提供者的競(jìng)爭(zhēng)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率、減少醫(yī)療服務(wù)的不平等性等方面。

2004年醫(yī)改：減少法定醫(yī)?；鸪嘧?/p>

由于法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字嚴(yán)重，法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率不斷增加，從2001年占總工資的13.5%到2003年占總工資的14.3%，再加上醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量問(wèn)題，德國(guó)在2004年1月1日正式實(shí)施《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》，拉開了2004年醫(yī)改的序幕。

2004年醫(yī)改措施包括：1.減少成本或轉(zhuǎn)移費(fèi)用。如減少法定醫(yī)療保險(xiǎn)受益項(xiàng)目，包括購(gòu)買非處方藥、眼鏡以及某些病人的交通費(fèi)用等項(xiàng)目。2.對(duì)于藥品部門的費(fèi)用進(jìn)行控制。例如，對(duì)專利藥物設(shè)定參考價(jià)格（非處方藥價(jià)格可自由設(shè)置）、引進(jìn)藥品電子商務(wù)、藥劑師附加費(fèi)固定為8.10歐元等。3.設(shè)立聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)。

此外，德國(guó)2004年醫(yī)療改革措施還包括增強(qiáng)病人的個(gè)人權(quán)利與集體權(quán)利、重組較小的地區(qū)法定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)并要求所有協(xié)會(huì)配備全職經(jīng)理等。

德國(guó)2004年醫(yī)療改革被認(rèn)為是二戰(zhàn)后德國(guó)社會(huì)保障制度一次較大規(guī)模的改革，旨在減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字，穩(wěn)定法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，并且提高醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量。通過(guò)這次醫(yī)療改革，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率得到了降低，從2003年占總工資的14.3%降到了2006年占總工資的13%，而且醫(yī)療保險(xiǎn)開支也有所降低。許多法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金開始扭虧為盈。

2007年醫(yī)改：結(jié)構(gòu)性改革兼顧效率與公平

以2007年4月1日實(shí)施的《法定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法》為標(biāo)志，德國(guó)開始了新一輪醫(yī)改。這次醫(yī)改方案是大聯(lián)合政府中兩派政治力量妥協(xié)的產(chǎn)物。德國(guó)總理默克爾對(duì)大聯(lián)合政府就醫(yī)療改革基本達(dá)成一致表示高興并指出，通過(guò)醫(yī)療系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性改革，國(guó)家將會(huì)節(jié)省大量資金。

2007年醫(yī)改措施包括：1.增加法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)目錄。更多、更新的醫(yī)療服務(wù)形式出現(xiàn)在法定醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)目錄中，例如被保險(xiǎn)人能夠得到諸如家庭醫(yī)生集中方式的醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防注射、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)管理和老年人健康恢復(fù)服務(wù)。2.設(shè)立健康基金。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由疾病基金負(fù)責(zé)收取，并最終統(tǒng)一交到于2009年建立的健康基金即“中央再分配池”。3.確立醫(yī)療保險(xiǎn)普遍義務(wù)，采用標(biāo)準(zhǔn)化保險(xiǎn)費(fèi)率。4.建立風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)平衡機(jī)制。為了平衡一些疾病基金因特定嚴(yán)重、慢性、疑難疾病而增加的資金支出，此項(xiàng)改革調(diào)整了風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償方案，建立了風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。另外，《法定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法》擴(kuò)大了聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)的監(jiān)管職權(quán)，在質(zhì)量保證、專業(yè)的姑息門診護(hù)理、免疫接種等方面，聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)具有監(jiān)管權(quán)。

德國(guó)2007年的醫(yī)療改革既強(qiáng)調(diào)效率，也強(qiáng)調(diào)公平，不僅減輕了國(guó)家對(duì)疾病基金的財(cái)政投入負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化了疾病基金之間的競(jìng)爭(zhēng)，而且保障了少數(shù)患有嚴(yán)重、慢性、疑難疾病的病人的權(quán)利。

2011年醫(yī)改：建立更加公平、透明高效的醫(yī)保體系

由于德國(guó)老齡人口的不斷增多，再加上由于失業(yè)人數(shù)增加導(dǎo)致繳費(fèi)人群減少，許多疾病基金仍然是入不敷出。盡管德國(guó)政府每年為法定醫(yī)療保險(xiǎn)投入高達(dá)約140億歐元的補(bǔ)助，但仍然是不夠的。為了解決法定醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政虧空問(wèn)題，并且建立一種更加公平、透明高效、穩(wěn)定的法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系，經(jīng)過(guò)激烈討論，聯(lián)盟黨、自民黨執(zhí)政聯(lián)盟終于就法定醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案達(dá)成了一致。

2011年醫(yī)改措施包括：1.統(tǒng)一設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率不再由聯(lián)邦政府每年進(jìn)行設(shè)定，而是統(tǒng)一為15.5%，即被保險(xiǎn)人繳納稅前收入的8.2%，雇主繳納7.3%。2.重新規(guī)制附加費(fèi)用。3.引入社會(huì)補(bǔ)貼金。為了減輕低收入者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，允許在平均附加費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。4.進(jìn)一步強(qiáng)化不同疾病基金之間的競(jìng)爭(zhēng)。5.調(diào)整了藥品生產(chǎn)商對(duì)藥品的折扣規(guī)定，規(guī)范了新藥的報(bào)銷規(guī)定，頒布了《藥品市場(chǎng)改革法》。

此外，德國(guó)2011年頒布了《法定醫(yī)療保險(xiǎn)護(hù)理結(jié)構(gòu)法》，旨在改善全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)，解決醫(yī)療服務(wù)供給不足和供給過(guò)度的問(wèn)題。

2011年德國(guó)的醫(yī)療改革是一次非常重要的改革，在以前多次改革的基礎(chǔ)上，此次改革取得了較好的預(yù)期效果。

2012年醫(yī)改：應(yīng)對(duì)老齡化，重新界定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

隨著德國(guó)人口老齡化程度越來(lái)越嚴(yán)重，長(zhǎng)期護(hù)理的需求日益擴(kuò)大，德國(guó)于2012年頒布了《長(zhǎng)期護(hù)理重整法》，旨在重新界定、鞏固需求越來(lái)越大（如癡呆患者越來(lái)越多）的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

2012年頒布的《長(zhǎng)期護(hù)理重整法》主要改革措施包括加強(qiáng)護(hù)理前的預(yù)防、支持家人提供護(hù)理、改善醫(yī)療保健、建立更加快速與透明的長(zhǎng)期護(hù)理診斷程序機(jī)制、完善法定長(zhǎng)期護(hù)理的融資、對(duì)私人保險(xiǎn)提供長(zhǎng)期護(hù)理給予了一些優(yōu)惠政策等。長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的保費(fèi)通過(guò)法律統(tǒng)一規(guī)定，由雇員和雇主各負(fù)擔(dān)一半。退休人員只支付保費(fèi)的一半，另一半由其養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付。如果申請(qǐng)人通過(guò)了受益資格審核，被確認(rèn)為具有長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求，需要進(jìn)一步確認(rèn)其需要什么程度的護(hù)理，進(jìn)而被劃歸為不同程度的受益級(jí)別。

另外，德國(guó)2012年醫(yī)療改革還推行了一系列措施改善病人權(quán)利。例如，完善了醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理與醫(yī)療事故報(bào)告體系、提高了醫(yī)院的投訴管理水平、強(qiáng)化了病人在醫(yī)療事故處理中的程序性權(quán)利等。

2013年起至今：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)病人權(quán)利

2013年，默克爾第三次擔(dān)任聯(lián)邦政府總理，醫(yī)療改革獲得穩(wěn)步、連續(xù)推進(jìn)。新政府醫(yī)療改革的目的主要表現(xiàn)為繼續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力等方面。

德國(guó)2013年起至今的醫(yī)改措施主要包括：1.設(shè)立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，負(fù)責(zé)收集與分析相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，并發(fā)布相關(guān)建議。為了方便就診預(yù)約，并減少預(yù)約等待時(shí)間，地區(qū)醫(yī)師協(xié)會(huì)設(shè)立了預(yù)約服務(wù)中心。2.強(qiáng)調(diào)病人權(quán)利，2013年頒布了《病人權(quán)利法》。3.調(diào)整藥品折扣率。4.允許疾病基金自由設(shè)置附加保險(xiǎn)費(fèi)率。2014年7月24日通過(guò)了《進(jìn)一步發(fā)展法定醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)構(gòu)與質(zhì)量法》，改變了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率。從2015年1月起保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整為14.3%，取消了對(duì)雇員多收取的統(tǒng)一為0.9%的保險(xiǎn)費(fèi)率，疾病基金可以自己決定附加費(fèi)率。5.2015年5月27日，德國(guó)公布了具有里程碑意義的《衛(wèi)生電子通信和應(yīng)用法》（草案），即《電子醫(yī)療法》（草案）。

特色與趨勢(shì)

近些年來(lái)，私有化是德國(guó)醫(yī)療體系改革的另一個(gè)重要特征。事實(shí)上，德國(guó)醫(yī)療體系的一些部門完全依賴于私人提供者，例如醫(yī)師、牙醫(yī)、藥房提供的門診服務(wù)。在另外一些部門，營(yíng)利、非營(yíng)利服務(wù)提供者和公共服務(wù)提供者在共同合作，私有化的趨勢(shì)日益明顯。

總的來(lái)說(shuō)，德國(guó)近些年的醫(yī)療改革并沒(méi)有實(shí)質(zhì)改變?cè)械尼t(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)，而是在前幾次改革基礎(chǔ)上進(jìn)行的持續(xù)性改革。德國(guó)未來(lái)仍然會(huì)不斷推進(jìn)醫(yī)療改革，改革趨勢(shì)主要表現(xiàn)為促進(jìn)跨部門形式的一體化護(hù)理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、增加醫(yī)療服務(wù)的平等性、加強(qiáng)法定醫(yī)療保險(xiǎn)與私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間的競(jìng)爭(zhēng)等方面。endprint