187例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口聯(lián)合支架植入術(shù)患者的護(hù)理

楊 鑫，杜 芳，鄭巧玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，重慶 400016)

187例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口聯(lián)合支架植入術(shù)患者的護(hù)理

楊 鑫，杜 芳，鄭巧玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，重慶 400016)

目的 探討經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口聯(lián)合支架植入術(shù)在治療淚液排出系統(tǒng)疾病患者中的護(hù)理。方法 選取2016年1月～2017年2月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口聯(lián)合支架植入術(shù)的152例187眼患者的護(hù)理進(jìn)行分析研究。結(jié)果 術(shù)后隨訪三個(gè)月，治愈180例，好轉(zhuǎn)7例，治愈率達(dá)96.2%。術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 充分的術(shù)前心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察及精心護(hù)理是確保患者良好的手術(shù)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

鼻內(nèi)窺鏡；鼻腔淚囊造口術(shù)；支架植入術(shù)；護(hù)理

淚液排出系統(tǒng)疾病包括淚道阻塞或狹窄、慢性淚囊炎、急性淚囊炎，該類疾病患者的主要癥狀為流淚、溢淚，淚液長(zhǎng)期滯留于淚囊內(nèi)，當(dāng)出現(xiàn)細(xì)菌感染時(shí)，可出現(xiàn)結(jié)膜充血，分泌物增多，淚囊部出現(xiàn)腫塊，用手?jǐn)D壓淚囊區(qū)有黏液或黏液膿性分泌物自淚點(diǎn)流出。當(dāng)炎癥急性發(fā)作時(shí)，進(jìn)一步出現(xiàn)患眼充血、流淚、有膿性分泌物，淚囊區(qū)局部皮膚紅腫、堅(jiān)硬、疼痛、壓痛明顯，如若不及時(shí)治療，炎癥可擴(kuò)展到眼瞼、鼻根和面頰部，甚至引起眼眶蜂窩組織炎[1]。因此選擇積極有效的治療方式對(duì)這類患者而言尤為重要。19世紀(jì)80年代鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)被提出，隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展，后被廣泛應(yīng)用在淚道疾病的治療中[2-4]。隨著鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)( endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，EN－DCR)在淚道相關(guān)疾病中的廣泛應(yīng)用，同時(shí)為了進(jìn)一步提高該手術(shù)的成功率，我科醫(yī)師在原有手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合硅膠引流管支架植入，成為一種有效的方法[8]。該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可同期處理鼻腔影響淚液引流的病變及面部無(wú)瘢痕而受到重視[9]。良好的治療效果和精心的護(hù)理息息相關(guān)，選取我院眼科2016年1月～2017年2月在局部麻醉下開展的152例共計(jì)187眼手術(shù)患者的護(hù)理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年2月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口聯(lián)合支架植入術(shù)的患者152例187眼，其中男29例30眼，女123例157眼，年齡12～83歲，平均年齡（53.5±12.5）歲，疾病構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1 疾病構(gòu)成表

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后積極完善心電圖、生化常規(guī)等檢查，排出手術(shù)禁忌。對(duì)于患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行血壓、血糖等的監(jiān)測(cè)并控制在一定范圍，排除鼻中隔嚴(yán)重偏曲、中鼻甲肥大、感染未經(jīng)控制、全身情況差等手術(shù)不能耐受者。術(shù)前一天患者均予以鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼、呋麻滴鼻液滴鼻以局部抗感染、減輕充血，予以卡絡(luò)磺氯化鈉注射液靜脈滴注預(yù)防出血等治療。

1.2.2 手術(shù)方法

患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，手術(shù)操作設(shè)備及攝錄系統(tǒng)采用 0°鼻內(nèi)窺鏡及鼻內(nèi)窺鏡高清攝錄系統(tǒng)。常規(guī)消毒，鼻腔內(nèi)填塞由鹽酸奧布卡因滴眼液與鹽酸腎上腺素注射液 1∶1 相混后浸濕的棉片，鋪無(wú)菌洞巾。2%利多卡因注射液行篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。鼻內(nèi)窺鏡下取出鼻腔填塞棉片，檢查鼻腔，以阿替卡因腎上腺素行鉤突上方鼻腔外側(cè)壁浸潤(rùn)麻醉，用鐮狀刀沿鉤突及其上方1 cm處各行一個(gè)鼻腔外側(cè)壁黏骨膜平行切口，延續(xù)至下鼻甲，形成一個(gè)鼻黏膜骨膜瓣，范圍約1.0*0.5 cm2。鼻黏膜骨膜瓣蒂位于中鼻甲腋下方，將其翻轉(zhuǎn)固定于嗅裂區(qū)，暴露上頜嵴及淚骨骨面，制作1.0*0.7 cm2的骨窗，暴露出淚囊，淚道探針自上或下淚小點(diǎn)探入明確骨窗處顯露的為淚囊，沿骨窗上緣全層平行切開淚囊，再沿兩側(cè)縱行切開，沖洗通暢。骨窗后方鉤突黏膜松解并翻轉(zhuǎn)與淚囊后唇黏膜對(duì)合，沖洗通暢后，淚囊造口處植入支架。再將嗅裂區(qū)黏膜骨膜瓣復(fù)位于裸露骨面，用大小適當(dāng)?shù)哪z原蛋白海綿支撐并固定淚囊瓣及鼻黏膜瓣，其余部位填塞防粘連。涂抗生素眼膏，無(wú)菌紗布包蓋切口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后選用頭孢唑啉鈉靜滴共1～2天，卡絡(luò)磺氯化鈉注射液靜滴1～2天，同時(shí)局部使用呋麻滴鼻液滴鼻、鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4～6次/d。應(yīng)用冰袋冰敷淚囊區(qū)，監(jiān)測(cè)體溫，觀察淚囊區(qū)紅腫情況，詢問(wèn)患者是否有不適癥狀。

1.2.4 療效判定

根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[10]采取以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷:(1)治愈：拆除支架后使用鼻內(nèi)窺鏡檢查造口形成，寬敞，黏膜上皮化完成， 淚道沖洗無(wú)阻力，無(wú)溢淚和流膿等癥狀；(2)好轉(zhuǎn)：拆除支架后使用鼻內(nèi)窺鏡檢查造口形成，較狹窄，黏膜上皮化完成，淚道沖洗有阻力或加壓后無(wú)阻力，無(wú)溢淚或有少量溢淚癥狀；(3)無(wú)效：拆除支架后使用鼻內(nèi)窺鏡檢查造口閉鎖，淚道沖洗不通或加壓后仍不通，癥狀無(wú)改善。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪三個(gè)月，治愈180例，好轉(zhuǎn)7例，治愈率為96.2%。術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

社群性強(qiáng)調(diào)個(gè)體對(duì)社會(huì)群體的融入感，包括建立和維持社會(huì)關(guān)系，例如友好、公正等，個(gè)人的社群性特質(zhì)可以直接對(duì)他人帶來(lái)利益或者是造成傷害，因此社群性維度是他人導(dǎo)向的(韓夢(mèng)霏，Ybarra， 畢重增， 2015； Abele， Hauke， Peters， Louvet， Szymkow， & Duan，2016)。能動(dòng)性強(qiáng)調(diào)自身能力的提升以及目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，例如雄心或者能力，能動(dòng)性特質(zhì)具有自利性，因此能動(dòng)性維度是自我導(dǎo)向(Abele et al., 2016；Abele & Wojciszke，2007)。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前由責(zé)任護(hù)士向患者祥細(xì)介紹病房環(huán)境，住院注意事項(xiàng)，配合醫(yī)生向每位患者及家屬交代中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況、注意事項(xiàng)，同時(shí)告知術(shù)后并發(fā)癥等，講解疾病相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明手術(shù)的必要性。同時(shí)向患者介紹鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合支架植入術(shù)優(yōu)于其他手術(shù)的地方，使患者對(duì)該手術(shù)有一定認(rèn)識(shí)，從而消除患者的顧慮，使患者以積極向上的心態(tài)配合治療。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位

協(xié)助患者取半坐臥位，搖高床頭30～60°，以利于口鼻腔滲出液的引流。

3.2.2 飲食

告知患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)食清淡、易消化、不吃有骨頭要咀嚼的硬性食物，以防牽拉引起傷口疼痛出血。忌辛辣刺激性食物，以防刺激后用力打噴嚏，致使管道滑出。同時(shí)避免食物過(guò)燙，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。保持口腔清潔衛(wèi)生，預(yù)防傷口感染。

3.2.3休息與活動(dòng)

3.2.4 冰敷

告知患者冰敷能夠起到局部消腫、止血、止痛、消炎的作用，讓患者知曉其重要性，指導(dǎo)并協(xié)助患者用冰袋冰敷術(shù)側(cè)淚囊區(qū)24～48 h，每次冰敷不超過(guò)30 min，兩次之間至少間隔10～15 min[11]，次數(shù)視病人局部情況而定，至少每天4次。按需更換冰袋，對(duì)冰敷的部位及時(shí)間，責(zé)任護(hù)士需嚴(yán)格掌握，加強(qiáng)觀察，保證冰敷的有效性，同時(shí)冰袋應(yīng)予以治療巾包裹，避免與患者皮膚直接接觸，一旦發(fā)現(xiàn)患者局部皮膚發(fā)紫，有麻木感，應(yīng)立即停止使用冰袋，以防凍傷。

3.2.5 病情觀察

觀察患者鼻腔有無(wú)活動(dòng)性出血，如有活動(dòng)性出血應(yīng)記錄出血量、性狀、顏色，并及時(shí)告知醫(yī)生。觀察術(shù)眼是否腫脹，詢問(wèn)患者是否疼痛，如患者自覺(jué)疼痛明顯，可根據(jù)醫(yī)囑采取止痛措施，以提升患者舒適感。觀察鼻腔填塞物是否在位，植入支架是否有脫出跡象，遇特殊情況如支架脫出等需及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理，同時(shí)做好病情觀察記錄。

3.2.6 健康宣教

告知患者術(shù)后鼻腔會(huì)有輕微滲液，多表現(xiàn)為淡紅色血水，如遇口鼻腔或眼角出現(xiàn)淡血水，不必驚慌，及時(shí)吐出及用紙輕輕拭去，鼻腔局部使用呋麻滴鼻液滴鼻，以止血防感染。同時(shí)眼部滴用抗生素眼藥防感染，避免人多聚集的場(chǎng)所，講解并示范正確使用滴鼻液、滴眼液的方法及注意事項(xiàng)，告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性。

3.3 出院指導(dǎo)

告知患者出院后定期門診復(fù)查并行慶大霉素+地塞米松沖洗淚道。術(shù)后第一個(gè)月每周沖洗一次，第二個(gè)月每十五天沖洗一次，以后每月沖洗一次直至痊愈，根據(jù)患者鼻腔黏膜上皮化情況及淚道沖洗情況，在術(shù)后3～6個(gè)月返院取出支架。出院后繼續(xù)局部使用左氧氟沙星滴眼液滴眼4次/d，呋麻滴鼻液滴鼻4次/d，布地奈德鼻噴霧劑噴鼻4次/d，口服頭孢克肟分散片、獨(dú)一味膠囊共3～5天。過(guò)程中如遇支架脫出、口鼻腔出現(xiàn)持續(xù)性鮮紅色滲出液，術(shù)眼分泌物增多等特殊情況需及時(shí)返院就診。

4 結(jié) 論

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口聯(lián)合支架植入術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，面部無(wú)瘢痕，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式，且患者易于接受。為患者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察、健康宣教，做好出院指導(dǎo)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理，對(duì)于確?；颊叩氖中g(shù)效果有良好的幫助作用。

[1] 趙堪興,楊培增等.眼科學(xué).第8版北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:83-86.

[2] McDonogh M,Meiring JH.Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy．Laryngol Otol,1989,103(6):585-587.

[3] Metson R.Endoscopic surgery for lacrimal obstruction.Otolaryngol Head Neck Surg,1991,104(4):473-479.

[4] Whittet HB,Shun-Shin GA,Awdry P.Functional endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy.Eye(Lond),1993,7(4):545-549.

[5] Duggal P,Mahindroo NK,Chauhan A.Primary endoscopic dacryocystorhinostomy as treatment for acute dacryocystitis with abscess formation.Am J Otolaryngol,2008,29(3):177-179.

[6] 李榮需,李軍政,梁永強(qiáng),等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療急性淚囊炎的療效.國(guó)際眼科雜志,2012,12(6):1174-1175.

[7] 石立平,歐陽(yáng)紅專,代 敏,等.內(nèi)窺鏡下鼻腔內(nèi)引流聯(lián)合一期淚道重建治療急性淚囊炎.國(guó)際眼科雜志,2012,12(1):165-167.

[8] 蒲思思,張 黎.鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口聯(lián)合支架植入術(shù)治療急性淚囊炎.國(guó)際眼科雜志,2017,17(2):362-365.

[9] 徐海燕,魯 杰.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎患者的護(hù)理. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2015,27(5):682-683.

[10] 韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:97-98.

[11] 姜安麗,等.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:316-323.

本文編輯：蘇日力嘎

R779.6

B

ISSN.2096-2479.2017.27.93.02

楊鑫，男，本科，護(hù)師