加速康復(fù)外科理念下腸內(nèi)營養(yǎng)支持在胃癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

周志剛，李 平

(四川省人民醫(yī)院友誼醫(yī)院普通外科，四川 成都 610066)

加速康復(fù)外科理念下腸內(nèi)營養(yǎng)支持在胃癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

周志剛，李 平

(四川省人民醫(yī)院友誼醫(yī)院普通外科，四川 成都 610066)

目的探討加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念下，圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)胃癌患者的應(yīng)用效果。方法將74例胃癌手術(shù)患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組(FTS)，比較兩組患者的預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果FTS組患者的首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，住院總費(fèi)用均低于對(duì)照組(P< 0.05)；兩組患者術(shù)后血清白蛋白、前白蛋白均較術(shù)前有所降低，且FTS組降低優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能有效促進(jìn)胃癌患者術(shù)后恢復(fù)，降低住院費(fèi)用，是胃癌患者圍手術(shù)期FTS的有效途徑之一。

加速康復(fù)外科；腸內(nèi)營養(yǎng)支持；胃癌；圍手術(shù)期

加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念最早由丹麥的Kehlet 提出[1]。現(xiàn)在定義為采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施，減少手術(shù)患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到加快患者康復(fù)的目的，整體達(dá)到更低的醫(yī)療成本、更輕的術(shù)后疼痛、更少的并發(fā)癥與更短的住院時(shí)間，從而更快地恢復(fù)正常的工作和生活[1～4]。FTS在臨床上最早成功應(yīng)用于結(jié)直腸外科領(lǐng)域，并充分體現(xiàn)了其可行性和優(yōu)越性，目前已在許多其他擇期手術(shù)中取得成功，如泌尿、骨科、婦科、甲乳外科等。胃癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，且患者營養(yǎng)狀況與預(yù)后密切相關(guān)。在胃癌患者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率高，厭食發(fā)生率可達(dá)60%，且30%～38%的患者體重兩個(gè)月內(nèi)下降超過10%[5，6]。合理營養(yǎng)支持是緩解腫瘤營養(yǎng)不良的重要措施。對(duì)于胃癌手術(shù)患者，圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持(enteral nutrition support，ENS)是否也是符合FTS理念的有效途徑呢？因此，我們在胃癌擇期手術(shù)患者中進(jìn)行了本項(xiàng)研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年12月15日至2016年12月31日我院收治的胃癌住院患者共74例，其中男35例，女39例，年齡(54.3±8.8)歲。所有患者均為有胃鏡活檢病理證據(jù)明確診斷為胃癌，根據(jù)NRS2002評(píng)估術(shù)后存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，行Billroth I式吻合術(shù)，且年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有局部或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法行根治性手術(shù)治療患者；存在嚴(yán)重肝腎功能不全；合并禁用腸內(nèi)營養(yǎng)的疾?。喝缒c梗阻(包括幽門梗阻和賁門狹窄)、小腸無力、急性胰腺炎等嚴(yán)重消化和吸收功能障礙疾?。缓喜⒚庖吖δ艿拖碌募膊?；對(duì)果糖有先天性不耐受的患者；對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑所含物質(zhì)有先天性代謝障礙的患者；拒絕參加試驗(yàn)并簽署知情同意書的患者。按隨機(jī)數(shù)表法將74例患者分為FTS組(n=36)和對(duì)照組(n=38)，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法對(duì)照組：采取常規(guī)營養(yǎng)方案：術(shù)前1周正常飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前6小時(shí)禁水。術(shù)后第1天開始少量多次進(jìn)飲溫開水。排氣后拔除胃管，至出院前逐漸增加口服飲食。FTS組：采取FTS理念的營養(yǎng)方案：①術(shù)前1周在正常飲食的基礎(chǔ)上予以腸內(nèi)營養(yǎng)粉(生產(chǎn)廠家：雅培，商品名：安素，規(guī)格：400 g，)100 g/天，分多次口服；術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前6小時(shí)禁水。②術(shù)后第1天開始少量多次進(jìn)飲溫開水。③術(shù)后第二天若無明顯腸梗阻、出血等并發(fā)癥，予以拔除胃管，同時(shí)予以安素10 g加入50 ml溫水中沖勻口服，每日2次，之后每天增加20 g安素，直至達(dá)到100 g/天。④排氣后至出院前，逐漸增加口服飲食，同時(shí)予以安素100 g/天，分多次口服。

1.3觀察指標(biāo)①術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用；②術(shù)前術(shù)后兩組血營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：血清白蛋白(ALB) 、轉(zhuǎn)鐵蛋白 (TRF) 、前白蛋白(PA) 、纖維連接蛋白(FN)水平的變化情況；③兩組患者吻合口瘺、腹腔感染、傷口感染、肺部感染和胃腸道不良事件(惡心、嘔吐或腹瀉等)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較FTS組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均較低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表1 兩組患者入院時(shí)基本情況及血清學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)前與術(shù)后第三天的血營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后ALB、PA均較術(shù)前有所降低，且FTS組降低優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后第三天血營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較FTS組吻合口瘺、腹腔感染、傷口感染、肺部感染、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹的發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)比較

3 討論

通過本組研究結(jié)果顯示，胃癌患者在圍手術(shù)期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持的FTS組與未添加腸內(nèi)營養(yǎng)支持的普通飲食組相比，術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快，術(shù)后營養(yǎng)狀況受損減輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用下降。

所有的腫瘤都會(huì)在不同程度上造成營養(yǎng)不良，而胃癌患者中營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)的發(fā)生率均高于其他腫瘤[8]。由于胃癌手術(shù)在所有胃腸道手術(shù)中并發(fā)癥最多、對(duì)營養(yǎng)代謝的影響最大、持續(xù)時(shí)間最長，大部分胃癌手術(shù)患者都存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(NRS 2002≥3分)，故需要營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持治療，特別是腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，對(duì)于很多疾病的改善和預(yù)后有明顯的作用[9～11]?！爸灰c道有功能，就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)”的理念是腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的共識(shí)[12～14]。

FTS的理念就是在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用各種有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，以減輕損傷，加速患者術(shù)后康復(fù)。之前很多文獻(xiàn)突出術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的概念，本研究則首次提出胃癌手術(shù)患者在加速康復(fù)外科理念下的圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的概念。圍手術(shù)期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療同時(shí)包括術(shù)前和術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不僅在術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，更要注意在術(shù)前也進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。胃癌患者術(shù)后由于各種因素的刺激處于應(yīng)激狀態(tài)，圍手術(shù)期大量丟失組織液和蛋白并持續(xù)高分解代謝水平。這就解釋了本研究中兩組患者在術(shù)后血白蛋白及前白蛋白水平都有下降，而圍手術(shù)期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以增加機(jī)體蛋白的合成[15]，因此FTS組有所改善，并且FTS組的轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降程度較對(duì)照組也有所緩解。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療雖有一定的副作用，特別是一些消化道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，但本研究結(jié)果提示兩組患者惡心、嘔吐、腹瀉事件發(fā)生率均較低但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，表明胃癌患者圍手術(shù)期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是安全、可靠的。

對(duì)于需要行手術(shù)治療的胃癌患者，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療通過增加蛋白合成等作用改善患者營養(yǎng)狀況，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的高分解代謝[16]，可以加速胃腸道功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后平均住院日，減少住院費(fèi)用。同時(shí)還可以在一定程度上減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者的預(yù)后。

腸內(nèi)營養(yǎng)粉(安素)作為腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的常見制劑，具有使用簡單方便，不良反應(yīng)少，患者依從性好，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，方便臨床推廣，且能有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，使住院時(shí)間縮短，降低住院費(fèi)用，具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，是胃癌患者圍手術(shù)期FTS的有效途徑之一，有很好的應(yīng)用效果及臨床意義。

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Theperioperativeapplicationofenteralnutritionsupportingastriccancerpatientsundertheconceptoffasttracksurgery

ZHOUZhi-gang，LIPing

(DepartmentofGeneralSurgery，SichuanFriendshipHospitalofSichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610066，China)

ObjectiveTo investigate the effects of perioperative application of enteral nutrition support on gastric cancer patients under the concept of fast track surgery (FTS).MethodsSeventy-four patients with gastric cancer were randomly divided into FTS or control group.The outcomes and incidence of complications were compared between the two groups.ResultsThe days of first exhaust，hospital stay after surgery and total hospitalization cost in the FTS group were significantly shorter or lower than those in the control group (P< 0.05).The serum levels of albumin and pre-albumin after surgery were decreased in the both groups，but the decrease in FTS group was better improved when compared to the control group (P< 0.05).There was no significant difference in incidence of complications between the two groups (P> 0.05).ConclusionPerioperative application of enteral nutrition support could effectively promote the recovery of gastric cancer patients after surgery and reduce the hospitalization cost.It is one of effective routes of fast track surgery for gastric cancer patients.

Fast track surgery；Enteral nutrition support；Gastric cancer；Perioperative

R735.2；R459.3

A

1672-6170(2017)05-0177-03

2017-04-11；

2017-05-26)