納米碳示蹤劑在甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果研究

楊顯富，康 欣，楊 福，龐明輝

(1.成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，四川 成都 610200；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，云南 昆明 650000；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610072)

納米碳示蹤劑在甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果研究

楊顯富1，康 欣1，楊 福2，龐明輝3

(1.成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，四川 成都 610200；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，云南 昆明 650000；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610072)

目的探討納米碳示蹤劑在甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法我院2013年1月至2015年12月120例甲狀腺癌根治術(shù)患者，隨機(jī)抽簽分為納米碳組與常規(guī)組各60例。常規(guī)組按傳統(tǒng)方式直接行甲狀腺癌根治術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。納米碳組術(shù)前注射納米炭混懸注射液，充分顯影后行甲狀腺癌根治術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。結(jié)果納米碳組淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、術(shù)后甲狀旁腺素、血鈣均高于常規(guī)組；甲狀旁腺誤切率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)組(P< 0.05)。結(jié)論納米碳示蹤劑具有起效快、安全性高、滯留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，可以提高淋巴結(jié)清掃效果，對(duì)甲狀旁腺具有良好辨別效果與保護(hù)作用。

甲狀腺癌；淋巴結(jié)清掃；甲狀旁腺；納米碳示蹤劑

甲狀腺癌是臨床常見惡性腫瘤，根據(jù)組織發(fā)生與形態(tài)結(jié)構(gòu)可以分為乳頭狀腺癌、濾泡性癌、髓樣癌、未分化癌4種類型，具有較高發(fā)病率與致死率[1]。手術(shù)治療是甲狀腺癌目前主要治療方法，可以有效清除腫瘤組織，復(fù)發(fā)率低，但可能引起甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥，對(duì)患者健康與生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。納米碳示蹤劑是一種新型淋巴示蹤劑，可以指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃避免誤切甲狀旁腺[3]。目前針對(duì)納米碳示蹤劑在甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果研究較少，本文選取我院2013年1月至2015年12月120例甲狀腺癌根治術(shù)患者，采用納米示蹤劑，探討納米碳示蹤劑在甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年1月至2015年12月120例甲狀腺癌患者，均采用甲狀腺癌根治術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)前CT等影像學(xué)檢查高度懷疑，術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為甲狀腺癌；②在我院接受甲狀腺癌根治術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；③年齡≥18歲；④患者或其家屬對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官疾?。虎诩韧谞钕偈中g(shù)史；③頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④相關(guān)藥物過敏史或禁忌史。將患者隨機(jī)抽簽分為納米碳組與常規(guī)組各60例，納米碳組男24例，女36例，年齡28～67歲[(60.4±7.18)歲]；臨床分期：T1N0M08例，T1N1 aM036例，T2N1 aM011例，T3N1 aM05例。常規(guī)組男25例，女35例，年齡23～67歲[(62.5±7.65)歲]；臨床分期：T1N0M07例，T1N1 aM035例，T2N1 aM012例，T3N1 aM06例。兩組性別、年齡、臨床分期等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法常規(guī)組按傳統(tǒng)方式直接行甲狀腺癌根治術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。納米碳組術(shù)前注射納米碳混懸注射液(國藥準(zhǔn)字H20041829，生產(chǎn)單位：重慶萊美藥業(yè)股份有限公司)，充分顯影后行甲狀腺癌根治術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。納米碳示蹤：患者取平臥位，頭部后仰，氣管插管全麻成功后，取頸部弧形切口，逐層分離皮膚、皮下組織、肌肉暴露甲狀腺，注意避開病灶。抽取納米碳混懸注射液1 ml，在甲狀腺上段與下段分別選取1個(gè)注射點(diǎn)，緩慢推注納米碳混懸注射液，每個(gè)注射點(diǎn)注射0.1 ml。注射前需回抽注射器，防止納米碳混懸注射液進(jìn)入血管，注射完成后用棉球輕壓注射點(diǎn)，避免藥物外泄。甲狀腺與雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)開始染色示蹤，在充分顯影后開展手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)觀察納米碳組術(shù)中染色情況。分析兩組術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間)、淋巴結(jié)清掃與轉(zhuǎn)移情況(清掃淋巴結(jié)總數(shù)目、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目)。采用絡(luò)合滴定法測(cè)定術(shù)前與術(shù)后血鈣水平，采用RIA法測(cè)定術(shù)前與術(shù)后甲狀旁腺素水平。并發(fā)癥發(fā)生率包括術(shù)后患者是否出現(xiàn)低鈣血癥、甲狀旁腺功能低下、喉返神經(jīng)損傷、面部麻痹等癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1納米碳組染色情況納米碳組60例患者術(shù)中注射納米炭混懸注射液時(shí)未出現(xiàn)泄漏、過敏等情況，甲狀旁腺未被染黑，甲狀腺腺體與雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)均被染黑。

2.2兩組術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)比較

2.3兩組淋巴結(jié)清掃情況與甲狀旁腺誤切率比較納米碳組淋巴結(jié)清掃數(shù)顯著高于常規(guī)組(P< 0.05)。兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。納米碳組甲狀旁腺誤切率顯著低于常規(guī)組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況與甲狀旁腺誤切率比較

2.4兩組甲狀旁腺素、血鈣水平比較術(shù)后兩組甲狀旁腺素、血鈣水平均低于術(shù)前，納米碳組均高于常規(guī)組(P< 0.05)，見表3。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥比較納米碳組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(χ2=6.136，P< 0.05)，見表4。

表3 兩組甲狀旁腺素、血鈣水平的比較

①與術(shù)前比較，P< 0.05；②與常規(guī)組比較，P< 0.05

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 [n(%)]

3 討論

甲狀腺癌根治術(shù)與淋巴結(jié)清掃是目前甲狀腺癌主要治療手段，可以有效清除腫瘤病灶，延長(zhǎng)患者生存期，但可能引起低鈣血癥、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥[5]。由于淋巴結(jié)組織與甲狀旁腺在形狀、結(jié)構(gòu)等方面相似度高，醫(yī)師在手術(shù)中常不能有效區(qū)分，極易造成甲狀旁腺損傷。甲狀旁腺損傷可能引發(fā)甲狀旁腺功能低下，誘發(fā)低鈣血癥等多種并發(fā)癥，甚至危及患者生命，患者只能通過長(zhǎng)期服藥補(bǔ)鈣緩解病情，不僅對(duì)患者生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，也給家庭、社會(huì)造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。因此徹底清除腫瘤組織同時(shí)保護(hù)甲狀旁腺成為目前甲狀腺癌根治術(shù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

納米碳示蹤劑是第三代淋巴示蹤劑，目前已廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌、乳腺癌、子宮頸癌等疾病[7]。納米碳示蹤劑在甲狀腺癌根治術(shù)中對(duì)甲狀旁腺具有重要保護(hù)。段緒偉等[8]觀察納米碳示蹤劑在甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示納米示蹤劑聯(lián)合甲狀腺癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)顯著高于常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)，提示納米碳示蹤劑可以有限確認(rèn)甲狀腺癌淋巴結(jié)位置，為甲狀腺癌精確手術(shù)提供條件，避免誤傷甲狀旁腺。王繼等[9]研究納米碳示蹤劑在甲狀腺癌根治術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用，結(jié)果顯示納米碳示蹤劑清掃淋巴結(jié)數(shù)顯著高于常規(guī)根治術(shù)，認(rèn)為納米碳示蹤劑具有高效、快速、安全等優(yōu)點(diǎn)，可以幫助醫(yī)師在手術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)甲狀旁腺，降低甲狀旁腺誤切率。藍(lán)素文等[10]觀察納米碳示蹤劑在甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示納米碳示蹤劑結(jié)合根治手術(shù)的聲帶麻痹、甲狀旁腺功能低下發(fā)生率顯著低于常規(guī)根治手術(shù)，認(rèn)為納米碳示蹤劑可以將甲狀腺與周圍淋巴結(jié)染黑，而不會(huì)對(duì)甲狀旁腺造成影響，有利于醫(yī)師辨認(rèn)甲狀旁腺，減少誤傷造成術(shù)后并發(fā)癥。

目前臨床常見甲狀腺淋巴示蹤技術(shù)包括放射性同位素示蹤、亞甲藍(lán)示蹤、納米碳示蹤。放射性同位素示蹤技術(shù)對(duì)淋巴結(jié)具有較高辨識(shí)度，但設(shè)備昂貴、操作復(fù)發(fā)，開展難度大，不適宜臨床推廣[11]。亞甲藍(lán)價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)便，對(duì)淋巴結(jié)具有一定指示作用，但亞甲藍(lán)時(shí)效短、著色效果差，對(duì)脂肪組織內(nèi)淋巴結(jié)辨識(shí)度低[12]。納米碳示蹤劑是一種注射用混懸液，由納米級(jí)碳顆粒制成，顆粒直徑小，對(duì)淋巴系統(tǒng)具有高度趨向性，在甲狀腺癌根治術(shù)中將注射納米碳示蹤劑可以快速起效，巨噬細(xì)胞吞噬納米碳顆粒，將甲狀腺與淋巴結(jié)染黑標(biāo)記，同時(shí)不會(huì)進(jìn)入血管，對(duì)甲狀旁腺與脂肪組織無染色標(biāo)記作用。本研究顯示，使用納米碳示蹤劑后淋巴結(jié)清掃數(shù)顯著高于常規(guī)根治手術(shù)，提示納米碳示蹤劑準(zhǔn)確標(biāo)記甲狀腺與淋巴，尤其是微小淋巴結(jié)組織，提高淋巴結(jié)清掃效果，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。使用納米碳示蹤劑后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著提高，主要由于淋巴結(jié)檢出數(shù)目增多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)上升。另外使用納米碳示蹤劑后手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量略高于常規(guī)根治術(shù)，可能與淋巴結(jié)清掃數(shù)目增加有關(guān)。甲狀旁腺素由甲狀旁腺分泌產(chǎn)生，對(duì)機(jī)體鈣、磷代謝具有重要影響，一旦甲狀旁腺素水平降低，可能導(dǎo)致血液中鈣、磷代謝失衡，引對(duì)神經(jīng)肌肉、眼部、循環(huán)系統(tǒng)等造成嚴(yán)重影響。本次調(diào)查研究顯示，納米碳組甲狀旁腺素、血鈣水平顯著高于常規(guī)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，表明醫(yī)師可以通過納米碳示蹤劑染黑標(biāo)記作用，有效辨識(shí)甲狀腺與淋巴組織，實(shí)現(xiàn)針對(duì)性清掃，減少甲狀旁腺血供損傷，保護(hù)甲狀旁腺避免誤切。

綜上，納米碳示蹤劑應(yīng)用于甲狀腺癌根治術(shù)中，可以有效辨識(shí)區(qū)分淋巴結(jié)與甲狀旁腺，提高清掃效果，保護(hù)甲狀旁腺。

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Theapplicationofnano-carbontracerinradicaloperationofthyroidcancer

YANGXian-fu1，KANGXin1，YANGFu2，PANGMing-hui3

(DepartmentofGeneralSurgery，ShuangliuDistrictFirstPeople’sHospital，Chengdu610200，China；2.DepartmentofGeneralSurgery，TheFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，Kunming650000，China；3.DepartmentofGastrointestinalSurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

YANGFu

ObjectiveTo investigate the effect of nano-carbon tracer in radical operation of thyroid cancer.MethodsA total of 120 patients undergoing radical operation of thyroid cancer in our hospital between January 2013 and December 2015 were selected as the study subjects and divided into nano-carbon group and routine group，60 cases in each group.The routine group was treated with traditional radical operation of thyroid cancer and bilateral central lymph node dissection.The nano-carbon group was injected with The Carbon Nanoparticles Suspension Injection before operation，and after fully developing，they were treated with radical operation of thyroid cancer and bilateral central lymph node dissection.ResultsThe number of dissected lymph nodes，lymph node metastasis rate，levels of postoperative serum parathyroid hormone and blood calcium in the nano-carbon group were significantly higher than those in the routine group (P< 0.05).The mistake rate of remove of parathyroid gland and the incidence of postoperative complications in the nano-carbon group were significantly lower than those in the routine group (P< 0.05).ConclusionThe nano-carbon tracer has the advantages of rapid onset，high safety and long residence time.It can improve the effect of lymph node dissection，and has good identification and protective effect on parathyroid glands.

Thyroid cancer；Lymph node dissection；Parathyroid gland；Nano-carbon tracer

楊 福

R736.1

A

1672-6170(2017)05-0158-03

2017-03-21；

2017-05-23)