右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床研究

朱俊臣，陳侶林，蘭 英，李 卉，堯 娟

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610081)

右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床研究

朱俊臣，陳侶林，蘭 英，李 卉，堯 娟

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610081)

目的觀察右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床療效。方法60例機(jī)械通氣患者采用前瞻、隨機(jī)對(duì)照的方法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。試驗(yàn)組采用右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖，對(duì)照組采用咪達(dá)唑侖，比較兩組鎮(zhèn)靜后的Ramsay評(píng)分，記錄鎮(zhèn)靜中0、4、8和12 h的心率、血壓和呼吸，達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度的時(shí)間，鎮(zhèn)靜滿意程度。鎮(zhèn)靜達(dá)12 h時(shí)停止藥物輸注，每30分鐘評(píng)估1次鎮(zhèn)靜深度，記錄恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果試驗(yàn)組患者在鎮(zhèn)靜4、8 h的心率及動(dòng)脈平均壓均低于鎮(zhèn)靜0 h(P< 0.05)，其中心率下降較對(duì)照組明顯(P< 0.05)。而對(duì)照組鎮(zhèn)靜后各時(shí)間點(diǎn)呼吸抑制較為明顯(P< 0.05)。兩組在氧飽和度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。在咪達(dá)唑侖用量、鎮(zhèn)靜滿意程度、滿意鎮(zhèn)靜調(diào)整時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間等四項(xiàng)指標(biāo)上，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)。但兩組用藥物期間Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果滿意，且減少了咪達(dá)唑侖的用量，對(duì)呼吸、循環(huán)抑制小。

右美托咪定；咪達(dá)唑侖；機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜

機(jī)械通氣是急危重患者搶救的重要措施，但也給患者帶來了各種不適，如疼痛、不能耐受氣管插管及吸痰等，以至于出現(xiàn)焦慮、恐懼、晝夜顛倒、煩躁、易激惹、失去自我控制等情緒改變和心理障礙，甚至人格解體，造成治療不配合[1，2]。因此，對(duì)于機(jī)械通氣患者，我們除了給予正確的呼吸機(jī)通氣模式和參數(shù)選擇，完善而良好的護(hù)理及舒適安靜的環(huán)境外，更需要適度使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以減少由于機(jī)械通氣引起的各種不良反應(yīng)[3-4]。本研究選取2014年8月至2015年9月我院行機(jī)械通氣的ICU患者，應(yīng)用鹽酸右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜，取得了滿意的臨床鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我科2014年8月至2015年9月收至的機(jī)械通氣患者60例，排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲、意識(shí)障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、應(yīng)用肌松劑或肝腎功能明顯受損者。其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 20例，重癥肺炎15例，多發(fā)傷14例，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)急性發(fā)作6例，其他原因?qū)е碌暮粑ソ?例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法以微量泵靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物：試驗(yàn)組給予右美托咪定負(fù)荷量0.8～1 μg/kg，靜脈注射時(shí)間大于10 min，之后以0.2～0.7 μg/(kg·h)維持，當(dāng)右美托咪定輸注速度達(dá)到0.7 μg/(kg·h)仍未達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)，加用咪達(dá)唑侖靜脈泵入；對(duì)照組給予咪達(dá)唑侖負(fù)荷量0.06 mg/kg后，以0.04～0.20 mg/(kg·h) 維持。兩組均維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果使Ramsay評(píng)分在2～4分，每30分鐘評(píng)估1次，適當(dāng)調(diào)節(jié)右美托咪定或咪達(dá)唑侖劑量。兩組患者在鎮(zhèn)靜前均給予芬太尼持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛，并根據(jù)PrinceHenry鎮(zhèn)痛評(píng)分調(diào)整芬太尼劑量，使鎮(zhèn)痛評(píng)分維持在1～2分。

1.3鎮(zhèn)靜效果評(píng)定及觀察指標(biāo)進(jìn)行鎮(zhèn)靜前，按照評(píng)分量表記錄患者的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、Ramsay評(píng)分。鎮(zhèn)靜中0、4、8和12 h各監(jiān)測患者的心率(HR)、平均血壓(MAP)、呼吸(RR)及指氧飽和度(SPO2)，鎮(zhèn)靜達(dá)12 h時(shí)停止藥物輸注，每30分鐘評(píng)估1次鎮(zhèn)靜深度，記錄恢復(fù)時(shí)間(停藥至Ramsay評(píng)分1分的時(shí)間)。計(jì)算達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度的時(shí)間(從調(diào)整藥物泵速開始計(jì)時(shí))，鎮(zhèn)靜滿意程度為：MAAS在目標(biāo)范圍的次數(shù)/總的評(píng)估次數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1鎮(zhèn)靜過程中0、4、8和12h評(píng)估指標(biāo)比較試驗(yàn)組患者在鎮(zhèn)靜4、8 h時(shí)點(diǎn)的心率及動(dòng)脈平均壓均低于鎮(zhèn)靜0 h(P< 0.05)，其中心率下降較對(duì)照組明顯(P< 0.05)。而對(duì)照組鎮(zhèn)靜后各時(shí)間點(diǎn)呼吸抑制較為明顯(P< 0.05)。鎮(zhèn)靜達(dá)12 h時(shí)，對(duì)照組呼吸頻率較試驗(yàn)組顯著下降(P< 0.05)。兩組在氧飽和度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜效果比較

﹡與鎮(zhèn)靜0 h比較，P< 0.05；△與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.2兩組患者觀察指標(biāo)比較在咪達(dá)唑侖用量、鎮(zhèn)靜滿意程度、滿意鎮(zhèn)靜調(diào)整時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間等四項(xiàng)指標(biāo)上，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。但兩組用藥物期間Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜參數(shù)的比較

3 討論

機(jī)械通氣是在呼吸機(jī)的幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積，從而度過呼吸功能衰竭，為治療基礎(chǔ)疾病創(chuàng)造條件[6]。在機(jī)械通氣過程中，氣管插管帶來的疼痛刺激，多數(shù)患者難以忍受，進(jìn)而出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，引發(fā)氣壓傷，同時(shí)也加大護(hù)理難度，危及患者生命安全[7]。因此，對(duì)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。

右美托咪定(dexmedetomidine)是一種新型的高選擇α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，與α2 腎上腺素能受體的親和力是另一α腎上腺素能受體激動(dòng)藥可樂定的8倍[8]。右美托咪定主要通過α-2a 腎上腺素受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠與抗焦慮作用。研究表明，在阻斷α-2a 腎上腺素受體功能的小鼠中未見右美托咪定的鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用，而當(dāng)α-2b 腎上腺素受體和α-2c 腎上腺素受體失活時(shí)仍可對(duì)該藥產(chǎn)生正常的反應(yīng)[9]。右美托咪定在鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持患者可以被喚醒，兼有鎮(zhèn)痛作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響可以預(yù)見，且無呼吸抑制作用，符合重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)對(duì)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的要求，目前越來越多地應(yīng)用于ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療[10]。咪達(dá)唑侖屬于苯二氮卓類藥，作用于大腦的苯二氮卓類受體， 通過增高γ-氨基丁酸活性，達(dá)到肌松效應(yīng)；大劑量時(shí)產(chǎn)生睡眠，也通過苯二氮卓類-GABA受體-氯離子復(fù)合物的形式，增加GABA的抑制作用，因而具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠和順行性遺忘等作用，已廣泛應(yīng)用于機(jī)械通氣的患者[11]。但是，咪達(dá)唑侖重復(fù)應(yīng)用或持續(xù)靜脈泵入時(shí)，可引起停藥后長時(shí)間的蓄積作用，延長通氣時(shí)間，還可發(fā)生呼吸抑制及血壓下降。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者均能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，但試驗(yàn)組能更快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并能較快地被喚醒，表明右美托咪定停藥后可被機(jī)體迅速清除，很快恢復(fù)自主意識(shí)。給藥后4 h，盡管二者均有利于改善人機(jī)對(duì)抗，但試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組鎮(zhèn)靜期間，患者呼吸頻率未發(fā)生大的變化，而對(duì)照組呼吸頻率比鎮(zhèn)靜前明顯減慢，表明咪達(dá)唑侖長時(shí)間的蓄積后有明顯呼吸抑制，這與咪達(dá)唑侖半衰期長、容易蓄積有關(guān)，而右美托咪定對(duì)呼吸沒有抑制作用[12]。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，給藥后4 h，兩組患者心率、血壓均較前有所下降，這與患者行機(jī)械通氣后缺氧改善和鎮(zhèn)靜后緊張焦慮情緒緩解有關(guān)。從本次觀察12 h 所得數(shù)據(jù)來看，右美托咪定具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，主要表現(xiàn)為明顯減少了患者補(bǔ)充使用咪達(dá)唑侖的總量。右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者中85%未應(yīng)用咪達(dá)唑侖。右美托咪定可引起心率、血壓的輕度下降，但影響較輕微，停藥后可馬上恢復(fù)[13，14]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜，起效快，鎮(zhèn)靜效果確切，患者處于自然睡眠狀態(tài)，喚醒時(shí)間較短，且減少咪達(dá)唑侖的用量，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響很小，值得臨床推廣。

[1] Barr J， Fraser GL， Puntillo K， et al.Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation， and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41(1)：263-306.

[2] Wilcox SR， Seigel TA， Strout TD， et al.Emergency medicine residents' knowledge of mechanical ventilation[J].J Emerg Med，2015，48(4)：481-491.

[3] Nemergut ME， Yaster M， Colby CE.Sedation and analgesia to facilitate mechanical ventilation[J].Clin Perinatol，2013，40(3)：539-558.

[4] Reardon DP， Anger KE， Adams CD， et al.Role of dexmedetomidine in adults in the intensive care unit：an update[J].Am J Health Syst Pharm，2013，70(9)：767-777.

[5] Gupta P， Joshi S， Jethava D， et al.Dexmedetomidine ameliorates monitored anaesthesia care[J].Indian J Anaesth，2014，58(2)：154-159.

[6] Lamb KD.Year in review 2014：mechanical ventilation[J].Respir Care，2015，60(4)：606-608.

[7] Silva PL， Negrini D， Macêdo Rocco PR.Mechanisms of ventilator-induced lung injury in healthy lungs[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2015，29(3)：301-313.

[8] Volkov PA， Churadze BT， Sevalkin SA， et al.DEXMEDETOMIDINE--THEORY OR EXPERIENCE[J].Anesteziol Reanimatol，2015，60(2)：68-71.

[9] Devasya A， Sarpangala M.Dexmedetomidine：A Review of a Newer Sedative in Dentistry[J].J Clin Pediatr Dent，2015，39(5)：401-409.

[10]Giovannitti JA r， Thoms SM， Crawford JJ.Alpha-2 adrenergic receptor agonists：a review of current clinical applications[J].Anesth Prog，2015，62(1)：31-39.

[11]Eberson CP， Hsu RY， Borenstein TR.Procedural sedation in the emergency department[J].J Am Acad Orthop Surg，2015，23(4)：233-242.

[12]Lamperti M.Adult procedural sedation：an update[J].Curr Opin Anaesthesiol，2015，28(6)：662-667.

[13]陳侶林，蘭英，李卉，等.右美托咪定應(yīng)用于ICU老年患者鎮(zhèn)靜的效果及安全性觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2016，13(1)：60-63.

[14]肖敏，劉冰琪，萬勇.右美托咪定應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(2)：58-60.

Aclinicalstudyoncombinationofdexmedetomidinewithmidazolamforsedationinpatientswithmechanicalventilation

ZHUJun-chen，CHENLv-lin，LANYing，LIHui，YAOJua

(TheIntensiveCareUnit，AffiliatedHospitalofChengduUniversity，Chengdu610081，China)

ObjectiveTo observe the clinical effects of dexmedetomidine and midazolam for sedation in patients with mechanical ventilation.MethodsSixty patients with mechanical ventilation were randomly divided into experimental or control group， 30 in each group.The combination of dexmedetomidine with midazolam was used in the experimental group while the control group used only midazolam.The Ramsay scores were compared between the two groups.The heart rate， blood pressure and respiration at 0 h， 4 h， 8 h and 12 h during sedation as well as the time and degree for satisfactory anesthesia were recorded.Stopping drug infusion when sedation up to 12 h.We evaluated sedation depth every 30 minutes and recorded the recovery time.ResultsIn the experimental group， the heart rate and mean arterial pressure at 4 h and 8 h were significantly lower than those at 0 h (P< 0.05).Especially the heart rate was decreased significantly compared with the control group (P< 0.05).In the control group， the respiratory depression at each time point was more obvious (P< 0.05).There was no significant difference in oxygen saturation between the two groups (P> 0.05).Four indexes such as dosage of midazolam， sedation satisfaction， adjusting time and recovery time in the experimental group were better than those in the control group (P< 0.05).ConclusionThe effect of combination of dexmedetomidine with midazolam on the patients’ sedation is satisfactory.It reduces the dosage of midazolam， and has a little effect on respiration and circulation.

Dexmedetomidine；Midazolam；Mechanical Ventilation；Sedation

四川省醫(yī)學(xué)會(huì)課題(編號(hào)：2015ZZ003)

R631+.4

A

1672-6170(2017)05-0125-03

2017-07-20；

2017-08-07)