老年心血管疾病患者心血管系統(tǒng)衰老評(píng)估體系研究

袁小媚，顧 清，張 果

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.心衰中心，b.老年醫(yī)療科，c.院辦，四川 成都 610072)

老年心血管疾病患者心血管系統(tǒng)衰老評(píng)估體系研究

袁小媚a，顧 清b，張 果c

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.心衰中心，b.老年醫(yī)療科，c.院辦，四川 成都 610072)

目的探索構(gòu)建老年心血管疾病患者心血管系統(tǒng)衰老臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為分類制定臨床治療方案提供參考。方法采用文獻(xiàn)檢索法和專題討論，初步形成分級(jí)指標(biāo)體系框架，通過兩輪專家咨詢，進(jìn)行評(píng)估指標(biāo)篩選，確定指標(biāo)體系一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)，采用百分權(quán)重法對(duì)一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，采用乘積法對(duì)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)。結(jié)果30名專家的積極系數(shù)第1輪為93.33%，第2輪為96.67%。專家權(quán)威程度在0.75～0.95之間，均值為0.89。指標(biāo)評(píng)估體系建立結(jié)果為5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，26項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。各一級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)Kendall W檢驗(yàn)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。結(jié)論建立的老年心血管疾病患者心血管系統(tǒng)衰老臨床分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系涵蓋指標(biāo)較為全面、結(jié)構(gòu)合理，對(duì)指導(dǎo)分類制定臨床治療方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療有較大實(shí)用價(jià)值。

老年；心血管患者；衰老；評(píng)估

世界目前面臨的重要問題。根據(jù)老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)(60歲以上人口比例大于10%)，我國(guó)于1999年已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)。而老年人群是心血管疾病的高危人群[1]，針對(duì)龐大的老齡人群，心血管衰老的研究已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)[2]。有研究表明心血管結(jié)構(gòu)功能的衰老與心血管疾病呈高度正相關(guān)，心血管衰老是導(dǎo)致心血管疾病的主要因素[3，4]。本研究采用德爾菲專家咨詢法(Delphi)[5]探索建立老年心血管疾病患者的心血管衰老臨床分級(jí)綜合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，為更好指導(dǎo)老年心血管疾病患者的臨床分類治療，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療提供積極參考。

1 對(duì)象與方法

1.1專家選擇專家遴選遵循代表性和權(quán)威性相結(jié)合原則，在全院范圍內(nèi)遴選30名從事臨床內(nèi)科10年以上，且具有中級(jí)以上職稱的臨床醫(yī)師進(jìn)行咨詢。

1.2方法

1.2.1指標(biāo)體系框架建立 通過文獻(xiàn)檢索、參考行業(yè)內(nèi)各類臨床指南、專家共識(shí)等資料，形成初步的指標(biāo)體系框架。邀請(qǐng)10名業(yè)內(nèi)專家進(jìn)行小組討論，對(duì)指標(biāo)體系框架進(jìn)行修改，最后確定了5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、46項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的老年心血管疾病患者心血管系統(tǒng)衰老臨床分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系。

1.2.2開展兩輪專家咨詢 專家咨詢以電子郵件形式開展，對(duì)每輪專家反饋意見進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總分析。根據(jù)初步擬定的指標(biāo)體系框架，制定專家咨詢表，內(nèi)容包括專家基本情況、打分表格以及重要的參考資料等。咨詢表中要求專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的重要性和可行性進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)要求專家對(duì)初步擬定的指標(biāo)體系提出意見和修改建議。

1.2.3指標(biāo)篩選 入選標(biāo)準(zhǔn)：算數(shù)均數(shù)和滿分比為正向指標(biāo)，其參考界值為：算數(shù)均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，數(shù)值大于界值入選；變異系數(shù)為負(fù)向指標(biāo)，其參考界值為：算數(shù)均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，差值小于界值的入選。剔除標(biāo)準(zhǔn)：必須同時(shí)不符合2項(xiàng)及2項(xiàng)以上的指標(biāo)才被刪除。

1.2.4指標(biāo)權(quán)重 一級(jí)指標(biāo)采用百分權(quán)重法賦值，二級(jí)采用乘積法賦值。

1.2.5系統(tǒng)評(píng)價(jià) 專家積極系數(shù)即為專家咨詢表回收率，說明專家對(duì)該項(xiàng)目的關(guān)心程度；專家權(quán)威系數(shù)(Cr)由專家對(duì)指標(biāo)的判斷系數(shù)(Cs)、熟悉程度(Ca)2個(gè)因素決定：Cr=(Cs+Ca)/2，Cr≥0.70為可接受；專家協(xié)調(diào)系數(shù)(W)是指所有專家就全部指標(biāo)給出相同評(píng)價(jià)的程度，數(shù)值在0～1，數(shù)值越高意見越一致。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用Excel 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。用專家協(xié)調(diào)系數(shù)由肯德爾檢驗(yàn)(Kendall W)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1專家情況

2.1.1一般情況 本次咨詢專家均具有本科及以上學(xué)歷，其中本科5人(16.67%)，碩士和博士研究生25人(占83.33%)；中級(jí)職稱14人(46.67%)，副高及以上職稱16人(53.33%)；涉及臨床專業(yè)中，心血管內(nèi)科10人(33.33%)、呼吸內(nèi)科7人(23.33%)、神經(jīng)內(nèi)科6人(20.00%)、消化內(nèi)科4人(13.33%)、神經(jīng)內(nèi)科3人(10.00%)。

2.1.2積極系數(shù) 第1輪發(fā)放30份，收回有效咨詢表28份，積極系數(shù)為93.33%；第2輪發(fā)放30份，收回29份，積極系數(shù)為96.67%。

2.1.3權(quán)威系數(shù) 本次咨詢的30位專家的權(quán)威程度(Cr)的均數(shù)為0.89，最大為0.95，最小為0.75，權(quán)威系數(shù)大于0.70，咨詢結(jié)果可信度較高。

2.2指標(biāo)體系咨詢結(jié)果

2.2.1專家意見協(xié)調(diào)系數(shù) 兩輪專家咨詢結(jié)果顯示，專家對(duì)評(píng)估指標(biāo)體系中一級(jí)指標(biāo)的評(píng)分一致性較高，各協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)Kendall W檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。

表2 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2.2指標(biāo)體系建立結(jié)果 ①一級(jí)指標(biāo)：第1輪咨詢共有6個(gè)一級(jí)指標(biāo)，根據(jù)專家意見將“既往心血管病史”歸并入“病史”中作為二級(jí)指標(biāo)。2輪咨詢后，一級(jí)指標(biāo)共確定有5個(gè)，分別為“病史”、“血常規(guī)”、“血生化”、“心電圖”和“心臟彩超”，詳見表3。②二級(jí)指標(biāo)：第1輪咨詢共49個(gè)二級(jí)指標(biāo)，根據(jù)專家意見，刪除“血小板計(jì)數(shù)”、“尿酸”、“血鉀”等24個(gè)二級(jí)指標(biāo)，同時(shí)新增“既往心血管病史”作為二級(jí)指標(biāo)。2輪咨詢后，共確定二級(jí)指標(biāo)20個(gè)，詳見表3。

表3 老年心血管疾病患者心血管衰老臨床分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系

3 討論

老年人群是心血管疾病的高危人群，目前國(guó)內(nèi)外的有關(guān)心血管衰老的研究重點(diǎn)在對(duì)健康老年人群的綜合預(yù)防、衰老機(jī)制[6，7]等方面，而針對(duì)老年心血管疾病患者的心血管衰老臨床分級(jí)綜合評(píng)估研究較少。本研究初步探索建立了老年心血管疾病患者的心血管衰老臨床分級(jí)綜合評(píng)估指標(biāo)體系，并對(duì)納入的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行賦值，為指導(dǎo)臨床分類治療方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療提供了有利的參考依據(jù)。

德爾菲專家咨詢法(Delphi)是制定指標(biāo)體系的一種定量與定性相結(jié)合的方法，具有匿名性、重復(fù)性、可控性以及綜合性4個(gè)特點(diǎn)[8]，近年來在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也有廣泛應(yīng)用。本次通過2輪專家咨詢，最終確立了由患者病史等5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、年齡等20項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)組成的老年心血管疾病患者的心血管衰老臨床分級(jí)綜合評(píng)估指標(biāo)體系，并計(jì)算了每項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，專家的權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)較高，因此可認(rèn)為本研究結(jié)果得到專家的普遍認(rèn)可。本次研究建立的評(píng)估指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)合理，涵蓋了臨床常用的一些主觀和客觀指標(biāo)，能夠從多個(gè)維度、較為全面地反映老年心血管患者的心血管系統(tǒng)衰老情況，

本次建立的指標(biāo)體系中，從病史采集、血清學(xué)指標(biāo)以及影像學(xué)指標(biāo)均有涉及。“心功能分級(jí)”描述了患者心血管系統(tǒng)的主觀癥狀，是重要的衡量心血管疾病患者主觀癥狀指標(biāo)，同時(shí)也是國(guó)際上公認(rèn)作為多類心血管疾病診療指南的關(guān)鍵指標(biāo)[9]，該指標(biāo)的納入，表明專家認(rèn)為患者主觀癥狀感受對(duì)心血管系統(tǒng)衰老程度的評(píng)估至關(guān)重要。“腦鈉肽前體(NT-proBNP)”是腦鈉肽(BNP)激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長(zhǎng)，更穩(wěn)定，是臨床上較為常用反應(yīng)心血管系統(tǒng)運(yùn)行狀況的客觀指標(biāo)[10]，該指標(biāo)的納入，表明專家一致認(rèn)為NT-proBNP在評(píng)估患者的心血管系統(tǒng)衰老程度過程中不可忽視，具有客觀、定量和準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。正常成人“主動(dòng)脈瓣口面積”3.0～4.0 cm2，按照狹窄的程度可將主動(dòng)脈瓣狹窄分為輕度狹窄(瓣口面積≥1.5 cm2)，中度狹窄(瓣口面積1.0～1.5 cm2)和重度狹窄(瓣口面積≤1.0 cm2)，該指標(biāo)反映了主動(dòng)脈瓣器質(zhì)性改變狀況，是衡量心臟瓣膜老化的重要客觀參數(shù)；而“左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)”是心臟彩超檢查中非常重要的一項(xiàng)指標(biāo)[11，12]，即為每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，是衡量心功能綜合指標(biāo)，正常情況下左室射血分?jǐn)?shù)為≥50%，小于此值即為心功能不全，該指標(biāo)的納入豐富了指標(biāo)體系的客觀維度，實(shí)現(xiàn)了多方面、多層次的系統(tǒng)評(píng)估。

本次研究借助于德爾菲專家咨詢法，對(duì)老年心血管疾病患者的心血管衰老臨床評(píng)估體系進(jìn)行探索建立，鑒于影響心血管系統(tǒng)的因子較多，且相互之間關(guān)系復(fù)雜，在今后的臨床實(shí)踐中，將對(duì)本次建立的評(píng)估體系進(jìn)行驗(yàn)證，并不斷完善和改進(jìn)。

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Evaluationsystemforcardiovascularsenescenceinelderlypatientswithcardiovasculardiseases

YUANXiao-meia，GUQingb，ZHANGGuoc

(a.CenterofHeartFailure；b.GeriatricsDepartment；c.HospitalOffice，SichuanProvincialAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

ObjectiveTo explore the clinical classification of cardiovascular system senescence in elderly patients with cardiovascular disease in order to provide reference for clinical classification treatments.MethodsUsing the literature search method and the topic discussion， we constructed the preliminary index system framework.Through two rounds of expert advice， indicators were screened to determine the index system of the first and second level indicators.The weighting method was used to empower the first-level index， and the second-level index was weighted by the product method.ResultsThe positive coefficient of 30 experts was 93.33% in the first round and 96.67% in the second round.The degree of expert authority was between 0.75 and 0.95 with a mean of 0.89.Indicator evaluation system consists of 5 first-level indicators and 26 secondary indicators.The coordination coefficients for each of the first-level indicators were statistically significant (P<0.01) by the Kendall W test.ConclusionIn this study， the clinical classification evaluation index of cardiovascular system in elderly patients with cardiovascular disease has a relatively comprehensive and reasonable structure， which is of great practical value in the development of clinical treatment plan and precision medical treatment.

Elderly Cardiovascular patients；Senescence；Evaluation

四川省干部保健委員會(huì)項(xiàng)目(編號(hào)：30305030995)

R44

A

1672-6170(2017)05-0104-03

2017-03-14；

2017-08-01)