超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位的臨床觀察

苗鳳茹, 王 婧, 王桂華

(航天中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 北京, 100049)

超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位的臨床觀察

苗鳳茹, 王 婧, 王桂華

(航天中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 北京, 100049)

目的 探討超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)尖端定位的臨床效果。方法 選取115例需PICC置管患者為研究對象，于超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位，并與置管后X線片結(jié)果進行對比，形成自身對照，分析其在PICC尖端定位中的應(yīng)用價值。結(jié)果 超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位到位率95.7%、尖端異位率4.3%, X線片結(jié)果提示PICC尖端定位到位率97.4%、尖端異位率2.6%, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位有特征性P波預(yù)測與X線片結(jié)果符合率98.3%, 經(jīng)Kappa檢驗一致性較好(P<0.05)。結(jié)論 超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位成功率高，能減少尖端異位給患者帶來的不良影響，可作為首選方案推廣使用。

超聲; 腔內(nèi)心電圖; 經(jīng)外周中心靜脈置管; 尖端定位

經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)是臨床針對需長期靜脈輸注高滲性藥液、完全腸外營養(yǎng)支持、化學(xué)藥物治療等患者的首選給藥途徑，可顯著提高患者舒適度，改善當(dāng)前緊張的護患形勢[1]。目前，醫(yī)學(xué)界一致將X線胸片作為PICC尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確顯示PICC尖端定位情況。然而，隨著臨床資料的日益豐富，X線胸片的弊端及不足逐漸涌現(xiàn)，即PICC置管結(jié)束后再行調(diào)整將大幅增加患者感染幾率且后期操作困難程度較高，增加了不必要的費用[2]，因此探索一種高效、快捷、準(zhǔn)確的PICC尖端定位技術(shù)成為當(dāng)務(wù)之急。本研究探析了超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年8月—2016年8月收治的115例需PICC置管患者作為研究對象，其中男64例、女51例，年齡38～84歲，平均(61.25±1.27)歲，PICC置管用途為惡性腫瘤化療治療40例、長期輸入刺激性藥物(甘露醇、甘油果糖等)33例、長期靜脈營養(yǎng)治療27例、靜脈支持治療15例，置管部位為貴要靜脈108例、肱靜脈5例、頭靜脈2例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 需行PICC置管以滿足長期靜脈輸液治療或化療者; ② 臨床依從性好者; ③ 無PICC置管禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有頸肩部手術(shù)史、心臟疾病者; ② 心律失常、房顫、置入心臟起搏器者; ③ 不同意此次研究方案或未簽署知情同意書者。

1.2 方法

在征得所有患者或其家屬知情同意后，本院具有豐富臨床經(jīng)驗且持有PICC資格證書的護士對患者實施置管工作。按照《航天中心醫(yī)院PICC(賽丁格)穿刺術(shù)操作評價表》進行物品準(zhǔn)備，PICC導(dǎo)管為4Fr PICC導(dǎo)管(美國BD公司)，長度為65 cm, 置管前將患者與MAC800 12導(dǎo)同步心電圖機(美國GE公司)相連接后打印第1張心電圖，隨后與PICC導(dǎo)絲相連接，當(dāng)導(dǎo)管置入20 cm時將心電監(jiān)護儀調(diào)整至Ⅱ?qū)?，無菌導(dǎo)絲的一端插入PICC導(dǎo)管尾端肝素帽內(nèi)，另一端與監(jiān)護儀右上導(dǎo)聯(lián)線電極片連接。將針頭插入肝素帽并向其持續(xù)注入生理鹽水，助手記錄心電圖數(shù)據(jù)后操作者以厘米為單位送入導(dǎo)管，觀察P波變化[3]。當(dāng)P波開始增高時，停止送管并記錄相應(yīng)刻度后繼續(xù)送管，至P波抵達上腔靜脈與右心房交界處時再次記錄導(dǎo)管刻度，繼續(xù)送管，P波縮小、倒置，打印心電圖并記錄導(dǎo)管刻度，后撤導(dǎo)管直至P波再次位于最高時再撤管1～2 cm, 回抽見血后沖管并予固定[4]。最后行X線胸片檢查，確定PICC尖端定位位置并對超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位準(zhǔn)確率進行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察尖端到位率、尖端異位率以及超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位一致性，其中尖端異位包括鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、上腔靜脈中及上部、右心房[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，以卡方檢驗，一致性采用Kappa檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位結(jié)果

見表1，超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位到位率95.7%、尖端異位率4.3%, 而X線片結(jié)果提示PICC尖端定位到位率97.4%、尖端異位率2.6%, 二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此提示，臨床超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位成功率高，可有效避免尖端異位情形出現(xiàn)，具有重要應(yīng)用價值。

表1 超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位結(jié)果[n(%)]

2.2 超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位一致性檢驗

本研究結(jié)果顯示，本組中有特征性P波110例(X線片結(jié)果顯示尖端到位110例)，無特征性P波5例(X線片結(jié)果顯示尖端到位2例、尖端未到位3例)，即超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位到位110例，而X線片結(jié)果提示尖端到位112例。有特征性P波預(yù)測與X線片結(jié)果符合率98.3%, 經(jīng)Kappa檢驗一致性較好(k=0.845,P<0.05), 提示臨床超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位可獲得理想的定位效果。

3 討 論

隨著中國步入老齡化社會，危重癥發(fā)生率及患者數(shù)量呈現(xiàn)顯著上升態(tài)勢，在臨床治療工作中對PICC置管的需求也隨之增加，對于需長期化療的患者來說，實施PICC置管可避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛感，并有效降低高滲性藥液對血管造成的損傷程度，為治療工作的順利開展及患者治療舒適度的提高提供有力保障[6]。然而，不可否認(rèn)的是，PICC尖端是否定位準(zhǔn)確與臨床治療效果具有直接關(guān)聯(lián)性。目前PICC尖端定位一致公認(rèn)的“金”標(biāo)準(zhǔn)為X線胸片，可準(zhǔn)確揭示PICC尖端到位及尖端異位情況，然而此法在發(fā)現(xiàn)尖端異位后需重新調(diào)整PICC導(dǎo)管的插入刻度，可導(dǎo)致患者感染發(fā)生率大幅提升，且重新調(diào)整過程中無法確保PICC導(dǎo)管順利到達中心靜脈位置，而將其后撤至外周血管時又會增高并發(fā)癥發(fā)生率，無法滿足臨床治療要求且大幅增加了患者不必要的支出，已引起臨床人員高度關(guān)注[7-8]。

國外有學(xué)者[9]指出，將超聲與腔內(nèi)心電圖聯(lián)合使用，一方面可利用超聲來選擇目標(biāo)血管進行穿刺，并且在置管過程中可采用超聲探頭來排除尖端異位，另一方面利用腔內(nèi)心電圖可為臨床確定PICC導(dǎo)管是否準(zhǔn)確進入到上腔靜脈中下1/3段位置提供準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)。因此，在超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下實施PICC置管工作可準(zhǔn)確提高PICC尖端定位效果，為降低尖端異位率提供保障，成為今后臨床應(yīng)用的主流趨勢。

本研究中，超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位到位率95.7%、尖端異位率4.3%，而X線片結(jié)果提示PICC尖端定位到位率97.4%、尖端異位率2.6%, 二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位有特征性P波預(yù)測與X線片結(jié)果符合率98.3%, 經(jīng)Kappa檢驗一致性較好(k=0.845,P<0.05)。由此可知，超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位成功率高，可顯著降低尖端異位率，能夠滿足臨床治療工作需求，具有重要的應(yīng)用價值。超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)具有無射線、無創(chuàng)傷特征，大幅降低了患者身心承受的痛楚程度，無論是認(rèn)可接受程度還是臨床依從性均較高; 置管操作簡便快捷，護理人員稍經(jīng)培訓(xùn)即可掌握操作要領(lǐng)，在基層醫(yī)院具備較高的推廣可行性; 超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位可減少置管失敗后產(chǎn)生的經(jīng)濟損失，且可降低因?qū)Ч墚愇凰碌牟l(fā)癥發(fā)生率，為臨床治療工作的及時順利開展提供強有力的幫助。然而，雖該方案在應(yīng)用過程中可取得理想定位效果，卻依然存在一定局限性，即既往有心律失常病史或置入心臟起搏器的患者不宜采用超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位，以免導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛[10-12]。

綜上所述，超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC尖端定位成功率高，能減少尖端異位給患者帶來的不良影響，可作為首選方案推廣使用。

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Clinical observation of PICC tip localization guided by ultrasound combined with endocaridal electrogram

MIAO Fengru, WANG Jing, WANG Guihua

(DepartmentofNeurology,AerospaceCenterHospital,Beijing, 100049)

Objective To observe the clinical effect of inserted central catheter (PICC) tip localization guided by ultrasound combined with endocaridal electrogram (ECG). Methods A total of 115 PICC catheter patients were as research objects, and ultrasound combined with endocaridal electrogram guided PICC tip positioning were carried out for these patients, which was compared with tube X-ray results, its application value in the location of the tip of PICC was analyzed. Results Ultrasound combined with intracavitary electrocardiogram guided PICC tip localization rate was 95.7%, ectopic rate was 4.3%, while the X-ray results suggested that the PICC tip localization rate was 97.4%, and ectopic rate was 2.6%, but there was no statistically significant difference (P>0.05); P wave prediction and X-ray coincidence rate of ultrasound combined with intracavitary electrocardiogram guided PICC tip positioning was 98.3%, Kappa test showed a better consistence(P<0.05). Conclusion The success rate of PICC tip localization guided by ultrasound combined with endocaridal electrogram is high, which can reduce the adverse effects of the tip dislocation, and it can be used as priority.

ultrasound; endocaridal electrogram; peripheral central venous catheter; tip localization

2017-03-19

中國航天科工集團公司安全保障部項目(2015-LCYL-007)

王桂華, E-mail: xiaohaizi-123@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2017)16-034-03

10.7619/jcmp.201716011