股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定移位骨塊對(duì)骨折愈合的影響

王雪兵，李力更，吳志新，王志生

·論 著·

股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定移位骨塊對(duì)骨折愈合的影響

王雪兵，李力更，吳志新，王志生

目的 探討對(duì)伴有移位骨塊的股骨干骨折患者運(yùn)用交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定后，移位骨塊的大小和移位距離對(duì)骨折愈合的影響。方法 回顧性分析唐山市第二醫(yī)院2010年5月-2015年5月應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的174例股骨干骨折患者，其中男性93例，女性81例；年齡22～65歲，平均40.2歲。根據(jù)患者術(shù)后移位骨折塊的面積大小和移位距離不同分為4組：A組(游離骨折塊面積≤15cm2，移位距離≤10mm)60例, B組(游離骨折塊面積≤15cm2，移位距離10～20mm)27例， C組(游離骨折塊面積：15～30cm2,移位距離≤10mm)62例，D組(游離骨折塊面積：15～30cm2,移位距離10～20mm)25例。對(duì)4組患者的平均骨折愈合時(shí)間、骨折一期愈合率和總愈合率及術(shù)后臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 4組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中A組患者骨折愈合情況最好，骨折愈合率為98.33%，D組愈合情況最差，骨折愈合率為56%，B、C組介于A組和D組之間且C組患者愈合情況優(yōu)于B組。A、B、C、D組臨床療效優(yōu)良率分別為96.67%、77.78%、83.87%、48.00%。結(jié)論 移位骨塊的面積或移位距離增大均會(huì)對(duì)骨折愈合產(chǎn)生不利的影響，當(dāng)骨塊移位距離>10mm、面積>15cm2時(shí)骨折愈合率及術(shù)后臨床療效明顯降低，因此臨床上治療此類患者時(shí)應(yīng)當(dāng)給予足夠重視，必要時(shí)給予臨床干預(yù)，以防術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合情況的發(fā)生。

股骨干骨折；髓內(nèi)釘；移位骨塊; 愈合；內(nèi)固定

股骨干骨折是指小粗隆下2～5cm至股骨髁上2～5cm的骨折，約占全身骨折的6%,主要由高能量損傷引起，男女之比為2.8∶1[1-2]。隨著近年來(lái)生物固定理念的發(fā)展，在股骨干骨折治療方法的選擇上，許多骨科醫(yī)生更傾向使用交鎖髓內(nèi)釘[3]，但髓內(nèi)釘治療的股骨干骨折仍會(huì)有骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。影響骨折愈合的因素很多，其中移位骨塊對(duì)骨折愈合的影響卻鮮有報(bào)道，本文通過(guò)對(duì)174例伴有移位骨塊并采用交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定的股骨干骨折患者進(jìn)行回顧性研究，測(cè)量移位骨塊的面積大小和移位距離，并根據(jù)收集到的數(shù)據(jù)范圍將每個(gè)變量分成2組，共形成4組患者，通過(guò)對(duì)比各組間患者的骨折愈合情況及術(shù)后臨床療效，為臨床上治療此類患者提供一定的指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

收集唐山市第二醫(yī)院2010年5月-2015年5月使用交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的174例股骨干骨折患者，其中男性93例，女性81例；年齡22～65歲，平均40.2歲。致傷原因：道路交通傷71例，墜落傷33例，砸傷70例，均為新鮮骨折。骨折按粉碎程度分型：Ⅰ型49例，Ⅱ型46例，Ⅲ型47例，Ⅳ型32例(Winquist分型)。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為4.5d(3～14d)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用標(biāo)準(zhǔn)的閉合復(fù)位擴(kuò)髓并順行置入交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的患者；(2)閉合性骨折；(3)股骨干單段骨折且合并單一的移位骨塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 觀察資料記錄不完整者；(2) 伴糖尿病等慢性消耗性疾病影響骨折愈合者；(3)骨塊較小且粉碎無(wú)法測(cè)量者。各組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，平臥位，患側(cè)墊高以便于手術(shù)操作，觸摸定位大粗隆，并向上作大約7cm直切口，依次切開皮下及其深層組織后于C型臂X線機(jī)下定位，在轉(zhuǎn)子尖用開孔器開孔，并按照髓腔銼直徑大小先擴(kuò)骨折近端髓腔，C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位骨折端后插入復(fù)位器復(fù)位，沿復(fù)位器孔插入導(dǎo)針后拔出復(fù)位器，用可彎曲的髓腔銼沿導(dǎo)針按順序依次擴(kuò)骨折遠(yuǎn)端髓腔。擴(kuò)髓完畢后插入長(zhǎng)度和直徑合適的髓內(nèi)釘，C型臂X線機(jī)透視檢查骨折端無(wú)旋轉(zhuǎn)及成角移位后，遠(yuǎn)近端各置入2枚螺釘，所有患者采用靜態(tài)鎖定。術(shù)后早期進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉可有效避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生[5]，于術(shù)后1d左右練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，以后隨著患者的康復(fù)進(jìn)展，可根據(jù)實(shí)際情況加大活動(dòng)范圍，如指導(dǎo)患者練習(xí)患肢的直腿抬高鍛煉等。第12天左右待手術(shù)切口愈合后，可練習(xí)骨折近端和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。出院后定期拍片復(fù)查，并隨訪患者術(shù)后臨床療效，根據(jù)骨折愈合情況和患者自身情況酌情指導(dǎo)下地活動(dòng)。

3 股骨干骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]

優(yōu):骨折愈合牢固，骨折處髓腔相通，肢體短縮<2cm，成角<10°，無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形，膝關(guān)節(jié)伸屈>90°；良：骨折處有較致密連續(xù)性骨痂通過(guò)，骨折線不清楚，短縮2～4cm，成角10°～15°，旋轉(zhuǎn)畸形<5°，膝關(guān)節(jié)伸屈范圍在30°～90°；中：骨折處單側(cè)骨痂形成，骨折線仍可見，短縮>4cm，成角>15°，旋轉(zhuǎn)畸形>5°，膝關(guān)節(jié)伸屈范圍<30°；差：骨不連或假關(guān)節(jié)形成。

4 數(shù)據(jù)收集

為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，本研究數(shù)據(jù)收集是在兩名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下利用醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)共同完成，分別于患者術(shù)后正側(cè)位X線片上測(cè)量骨塊的移位距離和面積，取測(cè)得結(jié)果的平均值作為本次的研究數(shù)據(jù)(圖1、2)。由于課題設(shè)計(jì)只要求明確變量所屬范圍，不強(qiáng)求骨塊的精確大小及距離，從而進(jìn)一步提高了數(shù)據(jù)的可信度。

圖1 測(cè)量移位骨塊長(zhǎng)度

圖2 測(cè)量移位骨塊面積大小

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者術(shù)后傷口均正常愈合，通過(guò)復(fù)查或電話方式隨訪，平均16.5(15～28)個(gè)月。4組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中A組骨折平均愈合時(shí)間為(3.8±0.55)個(gè)月，骨折一期愈合56例(93.33%)，延遲愈合4例(6.67%)，不愈合1例(1.67%)，總愈合率98.33%，依據(jù)股骨干骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)其術(shù)后臨床療效優(yōu)良率為96.67%(優(yōu)50例，良8例，中1例，差1例)；B組骨折平均愈合時(shí)間為(6.1±0.53)個(gè)月，骨折一期愈合20例(74.07%)，延遲愈合7例(25.93%),不愈合5例(18.52%)，總愈合率為81.48%，術(shù)后臨床療效優(yōu)良率為77.78%(優(yōu)11例，良10例，中3例，差3例)；C組骨折平均愈合時(shí)間為(4.6±0.62)個(gè)月，骨折一期愈合50例(80.65%)，延遲愈合12例(19.35%),不愈合8例(12.90%)，總愈合率為87.10%，術(shù)后臨床療效優(yōu)良率為83.87%(優(yōu)49例，良3例，中7例，差3例)；D組骨折平均愈合時(shí)間為(7.5±0.61)個(gè)月，骨折一期愈合11例(44%)，延遲愈合14例(56%),不愈合11例(44%)，總愈合率為56%，術(shù)后臨床療效優(yōu)良率為48%(優(yōu)5例，良7例，中4例，差9例)。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件分析，按α=0.05水準(zhǔn)，各組患者的骨折愈合時(shí)間和骨折愈合率比較見表1、2。典型病例見圖3。

表1 骨折愈合時(shí)間的比較

A、B、C、D四組骨折總愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

表2 骨折總愈合率的比較

A、B、C、D四組骨折愈合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

a b c d e f

圖3 患者男性，42歲，道路交通傷致左股骨干上段閉合性骨折，入院后行左股骨干骨折閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。a、b.術(shù)前正位、側(cè)位X線片;c、d 術(shù)后6個(gè)月X線片;e、f.術(shù)后10個(gè)月正側(cè)位X線片，骨折線仍可見，骨折延遲愈合

討 論

生物學(xué)固定理念的提出是骨折治療的又一大進(jìn)展，手術(shù)時(shí)減少了對(duì)骨膜血運(yùn)的損壞，最大程度地將醫(yī)源性損傷降到了最低，提高了骨折愈合率。交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折具有損傷小、防旋轉(zhuǎn)、防成角及維持肢體長(zhǎng)度等優(yōu)點(diǎn)[7]，其手術(shù)適應(yīng)證也很廣泛，包括小轉(zhuǎn)子以下，距膝關(guān)節(jié)間隙9cm以上各種類型的股骨干骨折[8]。由于采用間接復(fù)位技術(shù)，骨折處血供可以得到很好的保護(hù)，相對(duì)于鋼板外固定，很大限度地克服了應(yīng)力遮擋作用[9-10]，使應(yīng)力得以傳導(dǎo)，刺激骨痂生長(zhǎng)，更有利于骨折愈合[11]。良好的髓內(nèi)釘固定能減少長(zhǎng)期患肢制動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高了患者生存質(zhì)量，目前已成為治療股骨干骨折的優(yōu)先選擇方法。

然而隨著臨床的深入應(yīng)用，問(wèn)題也逐漸顯現(xiàn)。例如筆者觀察發(fā)現(xiàn)股骨干骨折伴有移位骨塊的患者通過(guò)交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定后，移位骨塊常常不能正常復(fù)位。有文獻(xiàn)指出當(dāng)游離骨塊移位距離達(dá)骨干直徑2/5以上時(shí)，骨折將發(fā)生愈合障礙[12]。賀志杰等[13]指出股骨干骨折蝶形骨塊移位距離>10mm時(shí)將會(huì)影響股骨干骨折的愈合。同時(shí)由移位骨塊造成的骨缺損也會(huì)引起骨不連或內(nèi)固定失敗現(xiàn)象的發(fā)生[14]。

筆者通過(guò)對(duì)174例交鎖髓內(nèi)釘閉合內(nèi)固定治療的股骨干骨折患者研究也證實(shí)，移位骨塊確實(shí)會(huì)對(duì)骨折愈合產(chǎn)生不利的影響，當(dāng)游離骨塊面積相同時(shí)，隨著骨塊的移位距離增大，骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)，骨折愈合率及術(shù)后臨床療效降低；當(dāng)游離骨塊移位距離相同時(shí)，隨著骨塊面積增大，骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)，骨折愈合率及術(shù)后療效降低。這表明游離骨塊的面積大小和移位距離遠(yuǎn)近均可影響骨折愈合，且和愈合效果負(fù)相關(guān)，這與隨著游離骨塊面積和移位距離的增大，相應(yīng)骨缺損面積也增大，成骨細(xì)胞難與跨越較大的骨折間隙取得連接，從而造成愈合緩慢有關(guān)。本研究C組和D組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高于其他兩組，考慮與患者骨缺損過(guò)大導(dǎo)致髓內(nèi)釘相對(duì)應(yīng)力過(guò)大有關(guān)。

綜上所述，游離骨塊的存在會(huì)對(duì)骨折愈合產(chǎn)生不利的影響，因此在臨床上應(yīng)用髓內(nèi)釘治療股骨干骨折時(shí)，對(duì)移位距離>10mm或游離骨塊面積>15cm2的患者，尤其當(dāng)以上兩種情況同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)給予足夠重視，警惕術(shù)后骨折不愈合及其他并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)臨床干預(yù)復(fù)位骨塊，并進(jìn)行植骨術(shù)。有學(xué)者指出，利用骨折端小切口不但可以協(xié)助骨折塊復(fù)位，還可利用髓腔銼開孔擴(kuò)髓時(shí)收集到的髓腔內(nèi)松質(zhì)骨植骨，可更好地促進(jìn)骨折愈合[4]。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2015：968.

[2] Melton LJ 3rd，Kearns AE，Atkinson EJ，et al．Secular trends in hip fracture incidence and recurrence[J].Osteopoms Int,2009，20(5)：687-694．

[3] 劉杰，廖中亞，胡偉，等.小切口切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療難復(fù)性B型股骨干骨折效果分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013,28(12)：1216-1217.

[4] 林焱斌，李仁斌，張怡元，等.交鎖髓內(nèi)釘小切口感觸輔助復(fù)位結(jié)合自體髓內(nèi)取骨植骨治療股骨干骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012,14(3)：262-264.

[5] 劉洋.交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009,7(8)：90.

[6] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005:294.

[7] 艾海提·阿布都克力木，艾克拜爾·米吉提，張亞非.閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折適應(yīng)證及療效探討[J].中國(guó)矯形外科雜志，2009，17(2):150-151.

[8] 簡(jiǎn)爭(zhēng)光,崔巍,徐志鋼，等．大粗隆入路小切口治療股骨干骨折療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015,23(24)：2303-2304.

[9] 李照文,劉勇,嚴(yán)高威，等．微創(chuàng)下交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2007，13(2)：101-102．

[10] 孫林，劉興華，王雪松，等.帶鎖髓內(nèi)釘治療新鮮四肢長(zhǎng)骨干骨折1224 例療效分析[J].中華骨科雜志，2005,25(3)：129-135.

[11] 王延德.小切口復(fù)位、交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折32例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2009,49(39)：96-97.

[12] 劉云鵬,姜俊杰,孫濤,等．游離骨折塊移位距離對(duì)骨折愈合影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010,26(10):923-929.

[13] 賀志杰，姬建峰，張兵辰，等.骨塊移位程度對(duì)股骨干骨折愈合的影響[J].臨床合理用藥雜志，2014,7(9A):149-150.

[14] 文銳，袁艾東，許碩貴，等．股骨骨折骨不連的生物力學(xué)因素及其對(duì)策[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(10)：600-603．

(本文編輯：黃小英)

Effect of displaced bone blocks on the healing of femoral shaft fractures treated with interlocking intramedullary nail

WANGXue-bing,LILi-geng,WUZhi-xin,WANGZhi-sheng

(Department of Trauma,Second Hospital of Tangshan,Hebei 063000,China)

Objective To investigate the effect of displaced bone blocks on fracture healing in patients with femoral shaft fracture treated with interlocking intramedullary nail. Methods A total of 174 patients [93 males and 81 females, aged 40.2(22-65) years]with femoral shaft fractures treated by interlocking intramedullary nail from May 2010 to May 2015 were retrospectively analyzed. According to the size and distance of the displaced bone, they were divided into 4 groups: group A (the area of displaced bone blocks is less than or equal to fifteen square centimeters,the shift distance of bone blocks is less than or equal to ten millimeter, n=60 ), group B (the area of free fracture block is less than or equal to fifteen square centimeters,the shift distance of bone blocks is greater than ten and less than twenty millimeter, n=27 ),group C (the area of free fracture block is greater than fifteen and less than thirty square centimeters,the shift distance of bone blocks is less than or equal to ten millimeter, n=62) and group D (the area of free fracture block is greater than fifteen and less than thirty square centimeters,the shift distance of bone blocks is greater than ten and less than twenty millimeter, n=25 ).Then the fracture healing time,the fracture healing rate and the postoperative clinical curative effect of the four groups were compared. Results Comparison between the four groups indicated that, the indicators were all statistically significant. Group A had the best healing condition (98.33%) while group D had the worst condition (56%). The excellent and good rate of group A, B, C, D was 96.67%, 77.78%, 83.87% and 48.00%,respectively. Conclusion The free bone block has influence on fracture healing. When the area of the displaced bone blocks and the shift distance of bone increases, the corresponding bone defect area is also increased, so the fracture healing time is prolonged，the fracture healing rate and the excellent rate of postoperative function is also decreased. Therefore, in the surgical treatment，the patients with large displaced bone blocks should be given adequate attention, in case of postoperative complications.

femoral shaft fracture；intramedullary nail; displaced bone blocks；healing；internal fixation

1009-4237(2017)08-0574-04

063000 河北，唐山市第二醫(yī)院

李力更，E-mail：xinglinjingying@163.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.004

2016-06-02；

2016-08-15)