肺癌加速康復(fù)外科體系的建立及優(yōu)化

車國(guó)衛(wèi)

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）"no pain and no risk"實(shí)現(xiàn)需要多學(xué)科協(xié)作且不斷優(yōu)化圍手術(shù)期流程[1]。圍手術(shù)期流程優(yōu)化體現(xiàn)在[2]：一是術(shù)前合理評(píng)估及強(qiáng)調(diào)對(duì)高危因素的預(yù)防（如肺栓塞及并存疾病）；二是術(shù)中流程優(yōu)化，如麻醉（無(wú)氣管插管及尿管），手術(shù)微創(chuàng)等；三是術(shù)后加強(qiáng)癥狀管理，如疼痛，管道和飲食等。圍手術(shù)期加速肺康復(fù)方案各個(gè)環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確、完整和有效的完成，才能使患者獲益。而貫穿圍手術(shù)期的所有流程構(gòu)成了加速肺康復(fù)外科體系，即簡(jiǎn)單易行可重復(fù)的臨床應(yīng)用方案、客觀準(zhǔn)確的評(píng)估與評(píng)價(jià)體系和合理的團(tuán)隊(duì)架構(gòu)[3]。探討肺癌加速康復(fù)外科（enhanced lung recovery after surgery,ELRAS）順利實(shí)施的途徑，旨在為實(shí)現(xiàn)加速肺康復(fù)外科的規(guī)范化、有效性提供參考。

1 ERAS評(píng)估體系

ERAS評(píng)估體系是實(shí)行肺癌患者"個(gè)體化或精準(zhǔn)化"治療的前提，采用適合于特定人群的合理方案需要準(zhǔn)確評(píng)估?？陀^和準(zhǔn)確的評(píng)估才能保證ERAS方案的順利、有效的執(zhí)行[4]。

ERAS評(píng)估體系主要包括：術(shù)前評(píng)估和每一個(gè)實(shí)施環(huán)節(jié)（方案）評(píng)估體系，術(shù)前評(píng)估主要是將患者進(jìn)行分類（如"正常"、"高危"和 "癥狀"人群），并采取相應(yīng)ERAS方案[5]；而環(huán)節(jié)或過(guò)程評(píng)估主要是指對(duì)某特定人群所采取的統(tǒng)一流程中，每個(gè)流程是否都需要實(shí)施，實(shí)施的方案是什么等，如ERAS方案中對(duì)"正常"人群的優(yōu)化流程中的管道管理：尿管是否安置，若不安置，患者術(shù)前宣教需要做什么，術(shù)后護(hù)理工作重點(diǎn)是什么等[6,7]；再如術(shù)后胸腔引流管的應(yīng)用、一根或兩根、管徑大小、留置位置等[8-10]。其他如高危因素的評(píng)估，如男性且吸煙患者，除戒煙外，還需要加強(qiáng)氣道管理及排痰，而女性不吸煙患者則主要改善氣道高反應(yīng)性緩解氣道痙攣[11-13]。癥狀患者的評(píng)估有助于圍手術(shù)期的精準(zhǔn)處理，如咳嗽、疼痛和氣短等[14,15]。我們目前針對(duì)肺癌患者采用的評(píng)估體系主要包括：入院宣教及術(shù)前評(píng)估系列：胸部疾病調(diào)查問(wèn)卷、肺癌患者心晴指數(shù)問(wèn)卷、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和圍手術(shù)期肺功能評(píng)估；術(shù)中評(píng)估系列：如尿管應(yīng)用評(píng)估表、胸腔引流管應(yīng)用評(píng)估表、手術(shù)器械包評(píng)估表和鎮(zhèn)痛方案評(píng)估。術(shù)后評(píng)估系列：術(shù)后飲食及中藥應(yīng)用評(píng)估表、癥狀評(píng)估表、咳嗽程度評(píng)估、氣短評(píng)估表、疼痛滿意度調(diào)查表、切口管理評(píng)估表及隨訪評(píng)估表等。

2 ERA S方案體系

不同的肺癌患者因其病史、伴隨疾病和腫瘤嚴(yán)重程度不同，決定了他們不能應(yīng)用統(tǒng)一的ERAS方案[16]。如何準(zhǔn)確促進(jìn)患者的加速肺康復(fù)，需要"個(gè)體化"和"可重復(fù)"的ERAS方案。"個(gè)體化"的方案主要強(qiáng)調(diào)方案的可操作性，肺癌需要手術(shù)的患者通過(guò)術(shù)前的評(píng)估可以分為三類：①"正常"患者；②"癥狀"患者；③"高危因素"患者。"可重復(fù)”的方案主要是指方案本身可推廣，結(jié)合我國(guó)情況主要是指方案的每個(gè)環(huán)節(jié)要有可替代方案和2個(gè)-3個(gè)備選方案，以確保各單位根據(jù)自身情況選擇性應(yīng)用。

2.1 "正常"肺癌患者的ERAS方案 "正常"肺癌患者是指即年齡小于60歲，且體檢發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)，無(wú)明顯伴隨疾病的患者。這類患者的ERAS方案是以微創(chuàng)技術(shù)的合理應(yīng)用為核心，優(yōu)化手術(shù)相關(guān)流程，以縮短平均住院日或日間手術(shù)能否運(yùn)用作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?？蓛?yōu)化的流程主要有：麻醉是否需要?dú)夤懿骞埽ǜ鶕?jù)醫(yī)院情況而定）；尿管留置是不必的[6,7]；兩根胸腔引流管或單根粗引流管（管徑大于28 F）是不必要的，用細(xì)引流管（小于24 F）或不用引流管是可取的[8-10]；術(shù)后鎮(zhèn)痛可用肋間神經(jīng)阻滯或口服甾體類止痛藥，對(duì)胃腸功能影響大的藥物是不可取的[17]。管道及鎮(zhèn)痛的合理應(yīng)用，可以使患者早期下床活動(dòng)并促進(jìn)胃腸功能快速恢復(fù)[18]。

2.2 “癥狀”肺癌患者的ERAS方案 “癥狀”肺癌患者是指術(shù)前患者具有臨床癥狀或出院后發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的常見(jiàn)癥狀（如咳嗽、氣短和疼痛等）[14]，以控制癥狀為主的術(shù)前治療措施或基于術(shù)后癥狀而對(duì)手術(shù)技術(shù)或過(guò)程改進(jìn)或優(yōu)化為關(guān)鍵，以改善患者生活質(zhì)量為核心。肺癌患者術(shù)前合并癥狀的治療不但有助于降低術(shù)后并發(fā)癥，也有助于提高住院舒適度和術(shù)后生活質(zhì)量。研究表明，胸腔鏡肺癌患者術(shù)后常見(jiàn)癥狀依次為咳嗽、疼痛和氣短。術(shù)后病理證實(shí)I期肺癌患者，術(shù)前仍有52.5%的患者以咳嗽為主訴就診[19]。而肺癌患者出院后導(dǎo)致咳嗽的危險(xiǎn)因素為術(shù)前有咳嗽癥狀和麻醉時(shí)間長(zhǎng)[20,21]。通過(guò)圍手術(shù)期的肺康復(fù)訓(xùn)練，可以有效降低肺癌患者術(shù)后咳嗽的嚴(yán)重程度，沒(méi)有降低咳嗽的發(fā)生率，需要優(yōu)化圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練方案。胸腔鏡肺癌患者術(shù)后疼痛主要部位為胸腔引流管口，疼痛性質(zhì)為脹疼，考慮主要原因?yàn)橐鞴艽中杩p線固定或引流管拔出后的預(yù)置線結(jié)扎導(dǎo)致，緩解或降低疼痛發(fā)生主要是改進(jìn)胸腔引流的相關(guān)措施，而不是過(guò)分依賴鎮(zhèn)痛藥[17]。疲勞與氣短也是影響肺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量改善的主要因素，術(shù)后發(fā)生氣短的肺癌患者與腫瘤分期晚、手術(shù)范圍大，及肺功能相對(duì)差有關(guān)，圍手術(shù)期相應(yīng)的肺功能訓(xùn)練，可以有效降低術(shù)后氣短的發(fā)生程度[14]。

2.3 肺癌患者合并高危因素的ERAS方案 "高危因素"患者主要是指因患者自身或醫(yī)療相關(guān)因素導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥或死亡率增加[11]。自身因素主要是指合并伴隨疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、血壓等），而伴隨疾病主要與年齡、生活習(xí)慣（如吸煙等）相關(guān)；醫(yī)療因素主要與手術(shù)過(guò)程相關(guān)，如麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（包括手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)）、手術(shù)創(chuàng)傷（術(shù)中肺挫裂傷、失血或輸液過(guò)多等），而外科因素常常因各種原因被忽視[4]。肺癌合并高危因素患者的ERAS方案的核心是肺康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)醫(yī)療因素是優(yōu)化流程和加強(qiáng)管理。

肺康復(fù)訓(xùn)練方案不但要簡(jiǎn)單、易行且訓(xùn)練時(shí)間不能太長(zhǎng)。主要包括藥物康復(fù)和物理康復(fù)；藥物康復(fù)以袪除氣道炎癥和緩解支氣管痙攣為主，目的是通暢氣道[12,13,22,23]：包括抗生素、祛痰藥和消炎藥或平喘藥的應(yīng)用，要按照藥物說(shuō)明書及臨床規(guī)范應(yīng)用，但有些藥物的說(shuō)明書的用法與用量均是從治療疾病出發(fā)，目前尚缺乏外科應(yīng)用指征及劑量，需要臨床研究獲得證據(jù)。物理康復(fù)主要是肢體肌肉及呼吸肌訓(xùn)練，以提高運(yùn)動(dòng)及呼吸耐力，改善呼吸功能為主[22-25]：適合于胸外科的主要包括激勵(lì)式肺量計(jì)吸氣訓(xùn)練、功率自行車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和登樓梯訓(xùn)練（可選其中一個(gè)）。肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間以3 d、7 d、14 d作為參考[24-27]。

3 ERAS評(píng)價(jià)體系

ERAS臨床應(yīng)用方案實(shí)施效果的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)不但保障患者術(shù)后順利康復(fù)，也是優(yōu)化方案和流程的客觀依據(jù)。ERAS方案應(yīng)用的總體評(píng)價(jià)，是否達(dá)到應(yīng)有的臨床效果，需要從以下3個(gè)方面評(píng)價(jià)：一是圍手術(shù)期并發(fā)癥降低和住院時(shí)間縮短、患者癥狀改善及生活質(zhì)量提高和社會(huì)滿意度提高及治療費(fèi)用降低[28-30]。二是ERAS方案實(shí)施每個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，保證每個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施的有效性。三是ERAS方案的實(shí)施需要多學(xué)科協(xié)作，包括很多連續(xù)執(zhí)行的流程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的失誤或無(wú)效都會(huì)導(dǎo)致整個(gè)ERAS方案的失敗或效果不理想。ERAS執(zhí)行過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)合理評(píng)價(jià)，才可確保"承上啟下"交接的有效性，最終保障整個(gè)方案的有效運(yùn)行。同時(shí)每個(gè)環(huán)節(jié)的正確評(píng)價(jià)也有助于整個(gè)流程的優(yōu)化。

ERAS評(píng)價(jià)體系的核心是需要客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。ERAS目前總體評(píng)價(jià)指標(biāo)客觀性強(qiáng)，易于對(duì)比，如平均住院日、并發(fā)癥降低發(fā)生率和住院總費(fèi)用及社會(huì)滿意度等。但是這些指標(biāo)有時(shí)不能準(zhǔn)確反映是否與采取了ERAS方案有關(guān)或與ERAS方案的某個(gè)環(huán)節(jié)有關(guān)，因?yàn)橥饪评碚?、技術(shù)及管理的改進(jìn)也會(huì)改善這些指標(biāo)。而目前ERAS評(píng)價(jià)體系中每個(gè)流程或環(huán)節(jié)實(shí)施的評(píng)價(jià)指標(biāo)仍然缺乏，這正是臨床應(yīng)用ERAS困難與困惑所在。如肺癌需要肺康復(fù)訓(xùn)練的患者，方案制訂好了，不管訓(xùn)練場(chǎng)合（康復(fù)科、呼吸科、社區(qū)醫(yī)院或家庭），如何評(píng)價(jià)達(dá)到手術(shù)要求呢？目前通用或大家能夠接受的指標(biāo)是一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）的改善程度或達(dá)到手術(shù)需要的最小值。可是現(xiàn)有的研究表明，短期肺康復(fù)訓(xùn)練改善FEV1的程度較小，表明FEV1可能不是評(píng)價(jià)肺康復(fù)訓(xùn)練的最有效或最好的指標(biāo)，但它可能是改善慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）的良好指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者術(shù)前呼氣峰值流量（peak expiratory fl ow, PEF）與術(shù)后發(fā)生痰潴留和肺部感染的相關(guān)性強(qiáng)，優(yōu)于FEV1；進(jìn)一步研究表明男性患者術(shù)前PEF＜320 L/min或女性PEF＜280 L/min或爬樓梯訓(xùn)練前后PEF值下降大于15%的患者，術(shù)后肺部感染發(fā)生率顯著提高；因此，PEF改善或提高的程度就具有精準(zhǔn)的數(shù)值，其評(píng)價(jià)的客觀性和可操作性就高，臨床易于應(yīng)用和評(píng)估[3,31-33]。另外，ERAS評(píng)價(jià)指標(biāo)的客觀性也體現(xiàn)在不同單位應(yīng)用時(shí)受主觀性因素的影響較小，如不同單位用不同的儀器或患者自身操作等。如FEV1可能受檢測(cè)設(shè)備影響小，但不同的患者因?qū)x器使用方法及配合程度不同，肺功能室醫(yī)生的講解水平等，均影響FEV1數(shù)值的準(zhǔn)確程度。從而導(dǎo)致臨床差異，使不同單位研究的可重復(fù)性差，也導(dǎo)致了ERAS方案的優(yōu)勢(shì)不能充分顯現(xiàn)或失敗的主要因素。因此，我們目前的工作就應(yīng)該通過(guò)臨床研究并發(fā)現(xiàn)客觀、精確的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

4 ERAS團(tuán)隊(duì)建設(shè)

"以問(wèn)題為導(dǎo)向"是加速康復(fù)外科流程優(yōu)化的關(guān)鍵，而"以病人為中心"則是ERAS的核心所在。問(wèn)題導(dǎo)向的團(tuán)隊(duì)建設(shè)才能保障ERSA方案順利的實(shí)施，根據(jù)ERAS方案實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題，聯(lián)系相關(guān)科室組成"虛擬中心"建立團(tuán)隊(duì)，并對(duì)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處理，才能保證每個(gè)過(guò)程的順利、有效的實(shí)施和優(yōu)化。從目前研究看，ERAS方案核心及關(guān)鍵所在是觀念更新，術(shù)前強(qiáng)調(diào)預(yù)防及處理（高危因素患者）、術(shù)中著重優(yōu)化（傳統(tǒng)方法）和術(shù)后管理（癥狀）。我們建議的是以問(wèn)題立項(xiàng)目、以項(xiàng)目建團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)訂流程，以流程立方案，多中心求證據(jù)。從不斷的臨床實(shí)踐中，探索合理，精準(zhǔn)和有效的ERAS方案。

總之，肺癌患者ERAS方案的精準(zhǔn)實(shí)施需要在ERAS方案實(shí)施的前、中、后均有正確的評(píng)估體系、合理的操作體系和客觀的評(píng)價(jià)體系，才能保障ERAS方案的正確、有效執(zhí)行，才能使進(jìn)入流程的患者獲得最大好處（表1）。ERAS的理念只有貫穿于ERAS方案的各個(gè)流程才能達(dá)到理想效果，也只有準(zhǔn)確的評(píng)估與評(píng)價(jià)才能不斷優(yōu)化流程和操作方案，從而使ERAS效益最大化。"可操作、可評(píng)估和可重復(fù)"的ERAS方案不但是我們研究的動(dòng)力和方向，也是順利推廣和造?；颊叩奈ㄒ煌緩?。

表1 肺癌患者外科ERAS體系Tab 1 The enhanced recovery after surgery system for lung cancer