經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的療效

葉樂，張金源，朱玫娟，俞曉杰，陳雪吟，王祥瑞

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科 上海，200127

經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的療效

葉樂，張金源，朱玫娟，俞曉杰，陳雪吟，王祥瑞

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科 上海，200127

目的 探討經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡手術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥患者的療效。方法77例椎間盤突出患者根據(jù)年齡分為兩組，60～80歲的為老年組（=34）,小于60歲的為中青年組（=33），兩組患者均接受經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡手術(shù)治療，隨訪并對比兩組患者NRS評分，ODI評分及JOA評分以評價(jià)療效。結(jié)果兩組患者術(shù)后NRS評分、ODI評分在各時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前均有降低（<0.01），術(shù)后1月內(nèi)，老年組患者NRS評分較中青年組高（<0.05），術(shù)后3月及6月，兩組NRS評分相當(dāng)（>0.05）。術(shù)后6月內(nèi)，老年組ODI評分均高于中青年組（<0.05）。術(shù)后1月時(shí)老年組改善率較中青年組差，兩組術(shù)后3月與6月的改善率相當(dāng)。結(jié)論椎間孔鏡手術(shù)對改善腰椎間盤突出癥患者的疼痛及腰腿功能障礙有效，而老年患者改善較慢。

腰椎間盤突出癥;老年;患者;椎間孔鏡

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎椎間盤的突出壓迫脊神經(jīng)根而產(chǎn)生的臨床疾患，其癥狀為腰臀部疼痛及坐骨神經(jīng)痛，并伴有相應(yīng)區(qū)域的感覺異常[1]。隨著我國人口老齡化日益加重，老年腰椎間盤突出癥患者越來越常見，腰椎間盤突出癥也成為影響老年人生活質(zhì)量的最常見疾病。以往對于腰椎間盤突出癥的治療以開放式手術(shù)為主，而隨著技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的臨床研究證明經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）治療腰椎間盤突出與傳統(tǒng)開放手術(shù)有同樣的療效，且手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥更少[2,3]。對于老年腰椎間盤突出癥患者，一般存在較多的心肺并發(fā)癥，刺激更小、局麻下即可進(jìn)行的椎間孔鏡手術(shù)更適合老年患者。本研究通過對比老年人（年齡60～80歲）與中青年人椎間孔鏡的療效，探究椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的療效特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014-2016年于上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院住院的行椎間孔鏡手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者共67例，其中老年患者34例，年齡60～80歲，平均年齡（67.6±5.2）歲；中青年患者33例，平均年齡（47.2±10.5）歲。所有入組患者或其家屬均鑒署病情告知書和手術(shù)治療同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1).MRI顯示單一節(jié)段腰椎間盤突出；(2).腰痛伴一側(cè)下肢放射痛，癥狀表現(xiàn)與影像學(xué)符合；(3)經(jīng)保守治療或其他微創(chuàng)穿刺治療3月無效，或癥狀反復(fù)發(fā)作。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段腰椎間盤突出癥；(2)腰椎滑脫＞II度；(3)脊柱畸形，脊柱腫瘤等不適合穿刺操作者；(4)合并嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，出凝血異常，全身感染，未控制的糖尿病等不適合手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方式 患者進(jìn)入手術(shù)室，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)后開放患者靜脈，靜脈注入咪達(dá)唑侖，并泵注右美托咪定。再次確認(rèn)手術(shù)位置及節(jié)段。使患者采取側(cè)臥位，患側(cè)向上，于患者髂腰部墊枕，C臂機(jī)X線透視確定責(zé)任椎間盤體表投影，患側(cè)髂骨體表投影并劃線標(biāo)記，再于責(zé)任椎間盤平面，做一垂直脊柱正中線的標(biāo)記，并于患側(cè)旁開脊柱正中線11.5～12cm做標(biāo)記作為進(jìn)針點(diǎn)。標(biāo)記完成后常規(guī)消毒鋪巾，取22G針于進(jìn)針點(diǎn)處進(jìn)針并以1%利多卡因逐層浸潤局麻至深肌層。用手術(shù)刀片于穿刺點(diǎn)行7mm左右切口，將18G穿刺定位針向尾側(cè)約30°，與矢狀面呈30°～40°夾角穿刺進(jìn)針，邊進(jìn)針邊使用C臂X線定位，直至18G針頭抵達(dá)目標(biāo)位置，即正位X線針尖位于同側(cè)椎孔下位椎體的上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，側(cè)位X線針尖位于椎間隙后1/4靠近下位椎體上緣處。取22G針沿此穿刺方向穿刺如椎間盤，注入造影劑（碘帕醇注射液）與亞甲藍(lán)（造影劑：亞甲藍(lán)=5∶1）混合液1～2m L，C臂X線照射確定造影劑位于椎間盤內(nèi)，并驗(yàn)證患者出現(xiàn)的疼痛癥狀與術(shù)前癥狀是否相符。

從18G穿刺針內(nèi)置入定位導(dǎo)絲，拔出穿刺針后沿導(dǎo)絲由細(xì)至粗逐級置入穿刺套管，并使用C臂X線確定位置，若套管置入受阻，可使用磨鉆逐步擴(kuò)大椎間孔后置入套管，直至工作套管置入距纖維環(huán)2～3 mm處，置入椎間孔鏡，以冷慶大霉素生理鹽水混合液（慶大霉素7萬u/1 000m L生理鹽水）連續(xù)沖洗，可觀察到突出的髓核已被染為藍(lán)色，正常組織則未被染色。配合等離子射頻止血，小心摘除藍(lán)染的髓核，探查脊神經(jīng)出口根及行走跟，至神經(jīng)根周圍藍(lán)染髓核摘除完全，硬膜囊自主搏動清晰可見后，封閉纖維環(huán)，射頻止血，并退出工作套管。拔出套管后確認(rèn)切口內(nèi)無出血點(diǎn)，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后絕對臥床24h，臥床期間行直腿抬高鍛煉防止神經(jīng)根粘連及靜脈血栓，24h后可起床活動，但需佩戴腰脫。術(shù)后1d、3d進(jìn)行傷口換藥，術(shù)后7d行切口拆線，7d后無特殊原因可出院。出院時(shí)行腰背肌肉鍛煉宣教，囑患者6周避免過度腰背受累，彎腰，旋轉(zhuǎn)等，避免提舉重物，并進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.4 療效評估所有患者于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月進(jìn)行隨訪評估，用疼痛數(shù)字評分（numerical rating scale,NRS）評價(jià)患者疼痛改善程度，用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry disability Index，ODI）評估患者腰腿功能障礙改善程度，用根據(jù)腰椎JOA評分（JapaneseOrthopaedic Association Scores）計(jì)算手術(shù)改善率（治療后評分改善率=[(治療后評分-治療前評分)/29-治療前評分]×100%，改善率等于100%時(shí)代表治愈，改善率在60%～100%時(shí)代表治療顯效，改善率在25%～60%時(shí)代表治療有效，而改善率小于25%時(shí)則表示治療無效）。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s方式表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采取獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)對比采用配對 檢驗(yàn)，對于ODI評分，由于兩組基線存在差異，組間比較采取校正基線后的ANCOVA（協(xié)方差分析）分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料與等級資料，組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]的方式表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。<0.05時(shí)視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基本情況

2 結(jié)果

納入67例患者，其中老年組34例（男20例，女14例），平均年齡(67.6±5.2)歲；中青年組33例（男18例，女15例），平均年齡(47.2±10.5)歲。兩組患者在性別、BM I、癥狀左右側(cè)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，老年患者組合并感覺障礙、肌力下降、椎管狹窄情況雖較中青年組較高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

通過對術(shù)前術(shù)后各時(shí)期NRS評分進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1周至術(shù)后6月各時(shí)間點(diǎn)NRS評分較術(shù)前均降低（<0.01）。兩組術(shù)前NRS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。老年組患者術(shù)后1周NRS評分高于中青年組（<0.01），老年組患者術(shù)后1月NRS評分高于中青年組（<0.05），兩組術(shù)后3月、術(shù)后6月NRS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

對兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI評分進(jìn)行對比，兩組患者術(shù)后1月至6月的ODI功能指數(shù)評分較術(shù)前均下降（<0.01）。由于術(shù)前老年組患者ODI較中青年組高（<0.05），故對術(shù)后各時(shí)期進(jìn)行了協(xié)方差分析后對比，結(jié)果顯示老年組患者術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月ODI評分均高于中青年組（（<0.05）。

根據(jù)JOA評分計(jì)算術(shù)后改善率，結(jié)果顯示老年組患者在術(shù)后1月時(shí)改善率較中青年組差，而兩組術(shù)后3月、術(shù)后6月改善率相當(dāng)，且術(shù)后6月時(shí)，兩組均達(dá)到全部顯效。

所有67例患者術(shù)后隨訪期間均無感染，椎間盤再突出，術(shù)后感覺遲鈍等并發(fā)癥出現(xiàn)。

表2 兩組患者NRS對比

表3 兩組患者ODI對比

表4 根據(jù)JOA計(jì)算手術(shù)改善率對比

3 討論

腰椎間盤突出癥已逐漸成為影響老年人生活質(zhì)量的重要病因，相對于中青年腰椎間盤突出患者，老年人腰椎間盤突出癥多和腰椎間盤退行性變帶來的髓核脫水，終板變性相關(guān)，有以下特點(diǎn)：(1)大多為慢性起病，無明顯外傷史，病程較長，反復(fù)發(fā)作；(2)神經(jīng)根受壓時(shí)間較久，出現(xiàn)下肢麻木無力比例高，生理反射減退比例大；(3)高位節(jié)段突出[4]，多節(jié)段突出比例大；(4)合并椎管狹窄，突出物鈣化，黃韌帶肥厚鈣化，椎間盤變性，小關(guān)節(jié)病變，終板炎等比例較大，癥狀較重且復(fù)雜；(5)合并其他心腦血管疾病，糖尿病等情況較多。老年腰椎間盤突出癥患者保守治療療效一般較差，或癥狀容易反復(fù)發(fā)作，傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷刺激大，術(shù)后康復(fù)慢，對于合并癥較多，且神經(jīng)肌肉組織恢復(fù)慢的老年患者影響更大。隨著技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)引入到腰椎間盤突出癥的治療后，越來越多的研究證實(shí):經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡等非傳統(tǒng)手術(shù)方式可安全有效地用于老年患者的治療[5]。相對于傳統(tǒng)手術(shù)，椎間孔鏡手術(shù)局麻下即可完成，可保護(hù)脊柱整體結(jié)構(gòu)的完整性，保留患者黃韌帶，且切口小，術(shù)后康復(fù)迅速[6]，對老年患者更加有利。

本研究對比研究了老年患者與中青年患者椎間孔鏡術(shù)后恢復(fù)狀況。根據(jù)本次試驗(yàn)的結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出老年人椎間孔鏡療效的特點(diǎn)與注意事項(xiàng)。

(1)椎間孔鏡手術(shù)可使老年腰椎間盤突出癥患者得到疼痛及腰腿功能障礙的改善。椎間孔鏡手術(shù)術(shù)后半年內(nèi)，老年患者NRS評分、ODI評分較術(shù)前均有明顯改善（<0.01）。且試驗(yàn)中術(shù)后6月時(shí)，所有經(jīng)過治療的34例老年患者均達(dá)到顯效。

(2)相對于中青年患者，老年患者術(shù)后疼痛及腰腿功能改善較慢。通過組間對比發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1周和1月，老年患者NRS評分較中青年患者高（<0.05），ODI評分較中青年患者高（<0.05），至術(shù)后6月時(shí)，NRS評分已與中青年患者相當(dāng)，即老年患者術(shù)后疼痛改善與腰腿功能改善較中青年組慢。

(3)即使術(shù)后疼痛、麻木癥狀有所改善，老年患者腰腿功能改善仍不及中青年患者。盡管使用了協(xié)方差分析校正基線，但術(shù)后所有時(shí)間點(diǎn)老年患者ODI評分較中青年患者均較高。老年患者由于本身合并腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，終板炎，膝關(guān)節(jié)炎等疾病較多，椎間孔鏡術(shù)后解決了脊神經(jīng)跟受壓的狀況，但關(guān)節(jié)退變等帶來的腰腿功能障礙可能影響了療效的評估，故對于老年患者，進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對其他關(guān)節(jié)機(jī)關(guān)的相應(yīng)處理，如小關(guān)節(jié)阻滯，膝關(guān)節(jié)注射等治療，以促進(jìn)患者腰腿功能改善。

(4)部分老年患者術(shù)后出現(xiàn)短期神經(jīng)根刺激癥狀較中青年患者嚴(yán)重，術(shù)后可考慮使用退水腫藥物與營養(yǎng)神經(jīng)藥物。試驗(yàn)中有數(shù)名老年患者術(shù)后1-3d內(nèi)出現(xiàn)了下肢疼痛加重，麻木加重的情況，使用退水腫藥物及營養(yǎng)神經(jīng)藥物數(shù)日后癥狀好轉(zhuǎn)。由于老年患者合并椎間隙狹窄，椎管內(nèi)狹窄較多，術(shù)中損傷脊神經(jīng)跟可能性較大，且由于脊神經(jīng)跟受壓時(shí)間較長，減壓后可能出現(xiàn)缺血再灌注損傷使癥狀短期加重，故可考慮老年患者術(shù)后常規(guī)使用退水腫藥物與營養(yǎng)神經(jīng)藥物預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根性疼痛。

(5)老年患者合并心腦血管疾病較多，術(shù)中應(yīng)采取措施預(yù)防血壓心率波動。試驗(yàn)中，該實(shí)驗(yàn)采取了靜脈使用小劑量的咪達(dá)唑侖與右美托咪定配合局麻的方式麻醉[7]，但仍有部分患者在穿刺過程中因疼痛出現(xiàn)血壓升高，心率加快的情況，對于老年患者，心血管耐受較差，術(shù)中應(yīng)注意維持鎮(zhèn)靜深度，以防心腦血管意外的發(fā)生。

該臨床試驗(yàn)雖然已經(jīng)取得了一定的成效；卻仍舊存在諸多局限性。Kim等[8]通過隨訪研究后報(bào)告：57歲以后的患者接受椎間孔鏡手術(shù)方式較開放手術(shù)復(fù)發(fā)率高。本試驗(yàn)中無椎間盤突出復(fù)發(fā)的情況出現(xiàn)，可能6個月的隨訪時(shí)間尚不足以得出確切的結(jié)論，需要設(shè)計(jì)更長時(shí)間的隨訪計(jì)劃，才能有效地驗(yàn)證老年患者椎間孔鏡的安全性。

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Effectof PercutaneousTransforaminalEndoscopic Discectomy in SurgicalTreatmentof Lumbar IntervertebralDisc Herniation in the Elderly

Ye Le,Zhang Jinyuan,Zhu Meijuan,Yu Xiaojie,Chen Xueyin,Wang Xiangrui*
DepartmentofPainManagement,RenjiHospitalA ffiliated toMedicalCollege,ShanghaiJiaotong University,Shanghai,（缺少郵編）, P.R.China

Objective To explore the curative effectof percutaneous transforam inalendoscopic discectomy(PTED) in the surgical treatmentof lumbar intervertebraldisc herniation in theelderly.Methods 67 patientsw ith intervertebraldisc herniationweredivided into2groupsaccording to theirage:elderly group(aged from 60 to80,=34)and young group(age<60, =33);all the patients in both groups

PTED and were followed up;a comparative study of NRSscores,ODIscores and JOA scoresof the patientswasmade between the 2 groupsand the curative effectwasevaluated.Results The NRSscore and ODIscoreof the patients in both groupsateach time pointafter treatmentwere lower than thosebefore treatment(<0.01); 1month after treatment,NRSscoresof the patients in elderly group were higher than those in young group(<0.05)while 3 to 6monthsafter treatment,theNRSscoresin the2 groupswereofno significantdiffernce(>0.05);w ithin the6monthsafter treatment,the ODIscore in elderly group kepthigher than those in young group(<0.05);the improvement in elderly group 1month after treatmentwas poorer than that in young group while the improvement in both group 3 to 6monthsafter treatment wasofno difference.Conclusions PTED iseffective in relieving the pain and improving thewaistand leg function though the improvementin the elderly isslow..

lumbar intervertebraldisc herniation;theelderly;patient;transforaminalendoscopy

2017-05-23）

（本文編輯：陳培蓮）

王祥瑞,xiangrui68@163.com

*Corresponding author:Wang Xiangrui,E-mail:xiangrui68@163.com