老年腫瘤患者的治療策略

趙洪

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院腫瘤科 上海200040

老年腫瘤患者的治療策略

趙洪

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院腫瘤科 上海200040

趙洪 主任醫(yī)師

目前全球人口老齡化已是一個發(fā)展趨勢，而腫瘤尤其是惡性腫瘤的發(fā)生和年齡有密切的關(guān)系。目前歐美65歲以上的老年腫瘤患者已占所有腫瘤患者的60%以上，其腫瘤死亡率占所有腫瘤所致死亡的70%[1,2]，預(yù)計在2030年，65歲及以上的老年腫瘤患者將占所有腫瘤患者的70%[3,4]。而在我國，2005年到2010年時間段，老年人群的癌癥發(fā)病率為1 076.24/10萬，是年輕人的8.47倍[5]。由于老年腫瘤患者和青壯年腫瘤患者在諸多方面存在著差異，因此，針對該人數(shù)眾多的特殊人群，如何采取合適和針對性強(qiáng)的治療手段，使老年腫瘤患者能夠從腫瘤治療中真正獲益，已成為臨床腫瘤工作者必須重視的問題。

1 老年腫瘤患者的臨床特點

1.1 老年腫瘤患者的年齡界定 不同國家和地區(qū)的老年期的劃分標(biāo)準(zhǔn)有所不同，中國以60歲為界的，國際上定為65歲。由于70歲以上的腫瘤患者和60～70歲的患者相比對腫瘤治療的耐受性和毒副反應(yīng)明顯不同，因此，近年來的研究將老年腫瘤患者年齡劃定為70歲及以上[6]。

1.2 老年腫瘤患者的臨床特點[7-9](1)發(fā)病隱匿。由于老年人感覺相對遲鈍，腫瘤發(fā)展速度緩慢，患者往往因此忽略了一些不典型的癥狀，導(dǎo)致腫瘤發(fā)現(xiàn)時多已屬于中晚期。(2)腫瘤的生物學(xué)特性有所改變，表現(xiàn)為侵襲性減弱，也就是通常所謂的惰性。(3)合并癥多。老年人往往同時患有多種慢性疾病，而這些疾病本身也在進(jìn)行治療，所有這些使老年腫瘤患者接受常規(guī)的腫瘤治療之后，不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均明顯增高，也就是老年腫瘤患者對常規(guī)腫瘤治療的耐受性下降。(4)多原發(fā)癌（重復(fù)癌）是老年腫瘤的又一特征，其治療不同于轉(zhuǎn)移性癌。(5)惡液質(zhì)多見。（6）對“延長生存期”的期望低于普通成年腫瘤患者，

老年腫瘤患者發(fā)病時年齡已超過65歲，其中相當(dāng)數(shù)量的已達(dá)75歲以上，已比較接近當(dāng)?shù)厝巳旱钠骄谕麎勖?，這些患者求醫(yī)時的主要目的已不是根治或治愈，而是在保證一定生活質(zhì)量的前提下，適當(dāng)?shù)难娱L生存期，如兩者有矛盾，則首先考慮前者。

2 對老年腫瘤患者客觀評估系統(tǒng)的缺失

老年人健康綜合評估[10-12]以往所用的體能評分，如卡諾夫斯基體能狀態(tài)(KPS)評分和美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分均較為籠統(tǒng)，缺乏對各臟器功能進(jìn)行系統(tǒng)評估和分級，即使其中評分較好的患者，也有部分患者因組織器官功能差而不能耐受常規(guī)的腫瘤治療。NCCN推薦使用的綜合老年評估(comprehensivegeriatricassessment，CGA)可能是目前最好的評價老年腫瘤患者機(jī)能儲備及預(yù)期壽命的工具，其對患者的臟器功能儲備、情緒狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)合并癥、社會及經(jīng)濟(jì)情況、以及老年病學(xué)綜合癥狀和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行了全面評價。但所有這些對老年腫瘤患者的體能評分，目的只是把老年腫瘤患者對常規(guī)治療的耐受性做了細(xì)分評估，以利于臨床腫瘤醫(yī)生從現(xiàn)有的常規(guī)腫瘤治療方法中做適當(dāng)篩選，并沒有引導(dǎo)臨床腫瘤醫(yī)生在以下方面做應(yīng)有的反思：（1）所有對老年腫瘤患者的治療是與青壯年腫瘤患者相比僅僅是藥物用量的減少嗎？（2）按照上述老年腫瘤患者的臨床特點，治療策略和應(yīng)用的手段是否應(yīng)該作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和突破？

3 臨床上治療老年腫瘤患者的困惑

3.1 過分強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療導(dǎo)致過度醫(yī)療 是老年腫瘤學(xué)是一門相對較新的學(xué)科，其體系還在不斷的完善當(dāng)中，而目前腫瘤治療指南和規(guī)范是基于一般成年患者，即使在臨床研究中也通常把老年腫瘤患者排除在外。臨床腫瘤醫(yī)師普遍缺乏對老年腫瘤患者臨床特點的了解，因此在治療方案的制定中以“單純年齡不是治療的禁忌證”為指導(dǎo)，僅僅關(guān)注老年患者的“耐受性”，似乎只要患者能夠勉強(qiáng)耐受，其治療方案即可采用青壯年腫瘤患者的治療方案。在臨床實踐中，老年腫瘤患者接受了以手術(shù)、化療、放療為主的全程的常規(guī)治療，最終全身衰竭、病情惡化并很快死亡的案例并不少見，而另一部分的老年腫瘤患者雖然能勉強(qiáng)耐受規(guī)范的治療（手術(shù)、化療、放療），但治療之后生活質(zhì)量下降，最終也沒能從腫瘤治療中真正獲益。

3.2 消極治療乃致放棄治療主要是患方對腫瘤常規(guī)治療的療效不樂觀，甚至悲觀，并過分強(qiáng)調(diào)腫瘤治療后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，以老年患者對腫瘤治療耐受性差為由，拒絕一切可能有益的腫瘤針對性治療，包括微創(chuàng)治療和姑息治療，只接受對癥治療和支持治療，使老年腫瘤患者錯失了最佳的治療時機(jī)。隨著疾病的發(fā)展，將出現(xiàn)梗阻、出血、穿孔和病理性骨折等腫瘤相關(guān)事件，使后繼的治療非常被動，最終縮短了患者的生存期，也明顯降低了生存質(zhì)量。雖然此類主張多由患方提出，而且按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求臨床醫(yī)師應(yīng)該充分尊重患方的意愿。但由于患方缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)知識和所接受的信息的片面性，臨床醫(yī)師更應(yīng)從專業(yè)的立場加強(qiáng)醫(yī)患溝通，向患方充分說明各種治療方案的利弊?；挤街挥性诔浞种榈那疤嵯滤龅臎Q定才稱得上是其真實的意愿。

4 針對老年腫瘤患者的治療策略

4.1 總方針 在延長生存期的前提下，提高（或盡量維持）生活質(zhì)量，不強(qiáng)求根治。由于老年腫瘤患者的可預(yù)計生存期相對較短，以及患者對治療的耐受性差、合并癥多、腫瘤侵襲性下降等原因，在老年腫瘤患者的治療中不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)根治或"治愈"，同理，在局部治療中也不宜強(qiáng)調(diào)首選根治性手術(shù)。眾所周知，所有針對腫瘤的常規(guī)治療（如手術(shù)、化療和放療，但不包括免疫治療）都是以犧牲人體正常的生理功能或?qū)е陆M織器官的損傷為代價的，在成年患者中首選的治療手段，如不加選擇地用于老年腫瘤患者，患者從治療中獲益或受損的權(quán)重比例可能會顛倒。而采用個體化、人性化的治療手段，利用微/無創(chuàng)的技術(shù)，在控制腫瘤的同時最大程度地保存患者的自身抗腫瘤免疫功能，將更有利于老年腫瘤患者的康復(fù)。

4.2 老年腫瘤治療策略 全身治療精準(zhǔn)化，局部治療微創(chuàng)化，加強(qiáng)綜合治療。

4.2.1 精準(zhǔn)醫(yī)療（precisionmedicine） 精準(zhǔn)醫(yī)療是指以個人基因組信息為基礎(chǔ)，結(jié)合蛋白質(zhì)組、代謝組等相關(guān)內(nèi)環(huán)境信息，從個體基因組中分析和鑒別患者之間存在的疾病相關(guān)的個體差異，為患者量身設(shè)計出最佳治療方案，以期達(dá)到治療效果最大化和不良反應(yīng)最小化的醫(yī)療模式。由此應(yīng)運而生的針對特定靶點的分子靶向藥物（單克隆抗體和小分子靶向藥物）和常規(guī)的腫瘤化療藥物相比，具有耐受性好、毒性反應(yīng)較輕等特點。雖然多數(shù)的臨床研究是將傳統(tǒng)的化療藥物和分子靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用，并且顯示出優(yōu)于單用化療藥物的療效，但對不能耐受傳統(tǒng)化療的老年腫瘤患者，合適的分子靶向藥物不失為另一個明智的選擇。

4.2.2 局部治療微創(chuàng)化

（1）手術(shù) 外科手術(shù)作為腫瘤局部治療的主要手段，目前仍被認(rèn)為是實體腫瘤根治的唯一方法。腫瘤外科經(jīng)過近百年的發(fā)展，已成為一門較為成熟的學(xué)科，許多腫瘤根治的手術(shù)術(shù)式已經(jīng)在幾十年前確立。目前各種腫瘤的手術(shù)切除率、安全性和術(shù)后生存期都有了一定程度的提高，但腫瘤的根治性手術(shù)始終無法突破以下的局限性：a手術(shù)切除率不會很高，尤其見于一些毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜的腫瘤，如胰頭癌，在全球范圍內(nèi)其根治切除率仍難達(dá)20%。b根治性手術(shù)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，使一些患者尤其是老年患者無法耐受，術(shù)后在生活質(zhì)量低下的情況下短期內(nèi)死亡。c對于中晚期或已有擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，“根治性手術(shù)”不但不能根治腫瘤，手術(shù)的創(chuàng)傷反而會刺激殘留的腫瘤細(xì)胞加速生長轉(zhuǎn)移。d現(xiàn)代科學(xué)證實腫瘤不是單純的局部病變，而是機(jī)體在長期的致癌因素作用下產(chǎn)生的全身性疾病，在早期腫瘤患者血液中也存在散在的腫瘤細(xì)胞，常規(guī)腫瘤手術(shù)術(shù)后的患者仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移就是佐證。因此，外科手術(shù)不論有多徹底也不能消除體內(nèi)全部的腫瘤細(xì)胞，其真正意義在于減瘤，殘留的腫瘤細(xì)胞的最佳轉(zhuǎn)歸是逐漸被機(jī)體的免疫系統(tǒng)識別、殺滅。

（2）微創(chuàng)治療 隨著近年來工程技術(shù)尤其是計算機(jī)科學(xué)和材料科學(xué)的迅猛發(fā)展，各種新型的的腫瘤治療手段應(yīng)運而生，在腫瘤的局部治療領(lǐng)域，這些新方法多應(yīng)用物理手段，如多彈頭射頻消融（RFA）、微波消融、氬氦冷凍治療、光動力細(xì)胞毒治療、抑癌基因局部治療、電化學(xué)治療、放射性碘粒子瘤內(nèi)植入（內(nèi)放療）、高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）和不可逆電穿孔（納米刀）等。這些新技術(shù)的優(yōu)勢在于盡可能減少機(jī)體損傷的前提下，有效地滅活腫瘤組織（有時是部分的滅活）。大量的臨床數(shù)據(jù)顯示在一些腫瘤的治療中，微創(chuàng)手段和傳統(tǒng)的治療相比，取得了令人滿意的療效。如單發(fā)的直徑小于3.5cm的肝臟腫瘤，射頻消融后的5年生存期相當(dāng)于手術(shù)切除；而在多發(fā)的肝臟腫瘤之中，射頻消融的總體療效和可行性要高于手術(shù)切除。在無法切除的胰腺腫瘤，尤其是胰頭癌患者中，接受HIFU治療的患者的平均生存期不低于接受根治性手術(shù)的分期較早的同類腫瘤患者。正是由于這類微創(chuàng)治療手段對機(jī)體損傷小，可以視患者疾病發(fā)展的情況，根據(jù)需要多次追加治療，以此來彌補(bǔ)其局部治療和手術(shù)相比的相對不徹底性。值得一提的是，在腫瘤的局部治療中，減少機(jī)體創(chuàng)傷、保持患者機(jī)體的抗病能力和清除/滅活腫瘤細(xì)胞同等重要，對已有播散可能（腫瘤的生物學(xué)邊界不易確定）的腫瘤病例尤其如此。腫瘤的微創(chuàng)治療技術(shù)作為傳統(tǒng)外科手術(shù)的補(bǔ)充和延伸，更適合于非早期的腫瘤患者和老年腫瘤患者的治療。

（3）綜合治療：目前尚沒有一種治療手段能單獨作為惡性實體腫瘤的根治手段，而腫瘤綜合治療己成為當(dāng)今公認(rèn)的腫瘤治療的合理模式。對老年腫瘤患者更不應(yīng)強(qiáng)調(diào)“單打一”的治療模式，應(yīng)引入“多兵種協(xié)同作戰(zhàn)”的模式，根據(jù)患者的個體情況，在治療目的上協(xié)調(diào)“根治”和“控制”，采用個體化和人性化的全身治療與局部治療相結(jié)合的手段。例如針對腫瘤的精準(zhǔn)治療、微創(chuàng)化的局部治療、免疫治療、支持治療、對癥治療、社會心理支持等，這將是今后老年腫瘤治療的新模式。

綜上所述，由于老年腫瘤患者的特殊性，治療上應(yīng)當(dāng)更加強(qiáng)調(diào)個體化和人性化。在治療手段上強(qiáng)調(diào)全身治療精準(zhǔn)化和局部治療微創(chuàng)化，同時輔以中藥治療、免疫治療，支持、對癥治療和社會家庭支持，在不明顯降低患者生存質(zhì)量的前提下，使老年腫瘤患者帶瘤生存。

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2017-05-25）

趙洪，男，復(fù)旦大學(xué)外科學(xué)博士。現(xiàn)為復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師、主任，兼腫瘤微創(chuàng)治療部主任、衛(wèi)生部HIFU技術(shù)培訓(xùn)基地（上海）主任。任上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤微創(chuàng)專委會主任委員，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會上海腫瘤微創(chuàng)與靶向治療專委會副主任委員，上?？拱﹨f(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專委會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會放射性粒子治療專家委員會委員，上海腫瘤跨學(xué)科治療委員會委員。趙洪主任是上海市第一位HIFU刀治療領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)博士，他所工作的復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院HIFU中心在HIFU治療的規(guī)模和治療數(shù)量上居全國領(lǐng)先。

（本文編輯：陳培蓮）

趙洪，13122489447@163.com