血清肌酐、胱抑素C、NGAL檢測對妊娠相關(guān)急性腎損傷診斷及預(yù)后評估的價值

李平華 宋 倩 黃連銘

冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院產(chǎn)科（邢臺，054000）

血清肌酐、胱抑素C、NGAL檢測對妊娠相關(guān)急性腎損傷診斷及預(yù)后評估的價值

李平華 宋 倩 黃連銘

冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院產(chǎn)科（邢臺，054000）

目的：探討血清肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys－C）、中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）檢測對妊娠相關(guān)急性腎損傷（RP－AKI）診斷及預(yù)后評估的價值。方法：將RP－AKI患者93例按照產(chǎn)后隨訪結(jié)果分為預(yù)后不佳組27例和預(yù)后良好組66例，另選擇100例正常分娩的產(chǎn)婦作為對照組，采用肌氨酸氧化酶法檢測SCr水平，乳膠增強免疫透射比濁法檢測血清Cys－C水平，雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血清NGAL水平，logistic多元回歸分析RP－AKI或預(yù)后不佳的危險因素，利用受試者工作曲線（ROC）預(yù)測SCr、Cys－C、NGAL對RP－AKI或預(yù)后不佳的診斷價值。結(jié)果：RP－AKI組SCr、Cys－C、NGAL水平均高于對照組（P＜0.05）。產(chǎn)后3個月、6個月、12個月，預(yù)后不佳組SCr、Cys－C、NGAL水平均高于預(yù)后良好組（P＜0.05）。相關(guān)性分析顯示，RP－AKI組血清SCr水平與Cys－C和NGAL均呈正相關(guān)（均P＜0.05），Cys－C與NGAL呈正相關(guān)（P＜0.05）。logistic回歸分析顯示，SCr、Cys－C、NGAL是RP－AKI預(yù)后不佳的獨立危險因素（均P＜0.05）。NGAL診斷RP－AKI的最佳臨界值為17.98μg／L，敏感度為82.7%，特異度為87.9%，ROC曲線下面積（AUC）為0.946（P＜0.05），NGAL診斷RP－AKI的AUC高于SCr（AUC 0.851）和Cys－C（AUC 0.817）（均P＜0.05）。SCr預(yù)測RP－AKI預(yù)后不佳的最佳臨界值為127.63μmoI／L，敏感度為79.4%，特異度為83.1%，ROC曲線下面積為0.893（P＜0.05），SCr預(yù)測RP－AKI預(yù)后不佳的AUC高于Cys－C（AUC0.754）、NGAL（AUC0.803）（P＜0.05）。結(jié)論：NGAL對RP－AKI的診斷價值高于SCr和Cys－C，SCr對RP－AKI預(yù)后的預(yù)測價值高于Cys－C和NGAL。

肌酐；胱抑素C；中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白；妊娠相關(guān)急性腎損傷

急性腎損傷［1］（AKI）是一組以突發(fā)性腎功能降低、代謝廢物蓄積為臨床表現(xiàn)的綜合征。孕產(chǎn)婦是AKI的高危人群［23］，妊娠相關(guān)急性腎損傷（RPAKI）發(fā)病率約占AKI的10%，是威脅母嬰安全的高危產(chǎn)科并發(fā)癥。RP－AKI能夠?qū)е略挟a(chǎn)婦腎功能發(fā)生進行性損傷，若不及時救治甚至發(fā)展成腎功能衰竭。因此早期診斷RP－AKI并及時評測預(yù)后具有重要臨床意義。血肌酐（SCr）、抑胱素C（Cys－C）、中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）均是與腎功能有關(guān)的生化指標［45］，臨床上常用于診斷腎功能損傷疾病，但對RP－AKI預(yù)后和診斷指標較少報道。鑒于此，本研究對RP－AKI患者產(chǎn)后不同時期SCr、Cys－C、NGAL進行檢測，并與正常孕產(chǎn)婦進行比較，旨在探討Cr、Cys－C、NGAL對RP－AKI診斷及預(yù)后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月－2015年9月在本院分娩且獲得12個月隨訪的93例RP－AKI患者作為研究對象（RP－AKI組）。納入標準：①48h內(nèi)腎功能迅速降低，SCr增加＞26.5μmol／L或SCr＞基礎(chǔ)值1.5倍，或尿量＜0.5mL／kg·h并持續(xù)6h以上［6］；②終止妊娠后第1dSCr＞70μmol／L。排除標準：慢性腎功能不全、生殖／泌尿系統(tǒng)感染、妊娠糖尿病、自身免疫性疾病、既往腎臟移植或透析病史。均于產(chǎn)后進行12個月隨訪。參考預(yù)后評價標準［7］：①預(yù)后良好，產(chǎn)后12個月內(nèi)SCr降低至基線1.5倍或SCr≤26.5μmol／L；②預(yù)后不佳，產(chǎn)后12個月內(nèi)SCr降低幅度＜0.5倍基線值，或SCr未降低且需要腎替代治療。按照預(yù)后評價標準，將93例RP－AKI患者分為預(yù)后良好組（66例）和預(yù)后不佳組（27例）。另選擇同期在醫(yī)院正常分娩的產(chǎn)婦作為對照組（100例），排除腎功能不全、免疫性疾病或妊娠糖尿病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均被簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

兩組產(chǎn)婦均于產(chǎn)后24h內(nèi)抽取空腹靜脈血3ml，靜置10min，5000r／min離心10min，取上清液置于－80℃冰箱保存待檢。采用肌氨酸氧化酶法檢測SCr，乳膠增強免疫透射比濁法檢測血清Cys－C，雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血清NGAL。檢測儀器為貝克曼庫爾特AU680自動生化分析儀，SCr檢測試劑購自武漢博士德生物工程有限公司，Cys－C檢測試劑購自上?；鄯f生物科技有限公司，NGAL試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。所有檢測操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間計量資料比較采用配對t檢驗；采用Spearman相關(guān)性分析SCr、Cys－C、NGAL的關(guān)系；以RP－AKI或預(yù)后不佳作為因變量，SCr、Cys－C、NGAL水平作為自變量進行l(wèi)ogistic多回歸分析，利用受試者工作曲線預(yù)測SCr、Cys－C、NGAL對RP－AKI診斷或預(yù)后的預(yù)測價值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后治療措施對腎功能的影響

產(chǎn)婦產(chǎn)后治療措施較多，本研究選擇產(chǎn)后止血、子宮恢復、乳腺疏通、營養(yǎng)支持、康復鍛煉等常見產(chǎn)后干預(yù)措施，結(jié)果顯示產(chǎn)后各項干預(yù)措施對產(chǎn)婦腎功能尿蛋白肌酐比和腎小球濾過率估計值（eGFR）無明顯影響，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)后治療措施對腎功能的影響（珚x±s）

2.2 兩組SCr、Cys－C、NGAL水平比較

RP－AKI組SCr、Cys－C、NGAL水平均高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 RP－AKI產(chǎn)后不同預(yù)后組SCr、Cys－C、NGAL水平比較

產(chǎn)后各時期預(yù)后不佳組SCr、Cys－C、NGAL水平均高于預(yù)后良好組（P＜0.05），見表3。

2.4 RP－AKI組SCr、Cys－C、NGAL相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，RP－AKI組血清SCr水平與Cys－C、NGAL均呈正相關(guān)關(guān)系（r＝0.786，r＝0.904，P＜0.05），Cys－C與NGAL呈正相關(guān)關(guān)系（r＝0.717，P＜0.05），見圖1。

表2 兩組生化指標比較（珚x±s）

表3 RP－AKI產(chǎn)后不同預(yù)后組生化指標比較（珚x±s）

圖1 RP－AKI組患者SCr、Cys－C、NGAL相關(guān)性

2.5 RP－AKI與生化指標的logistic回歸分析

將RP－AKI作為因變量，血清SCr、Cys－C、NGAL作為自變量，logistic回歸分析顯示，SCr、Cys－C、NGAL是RP－AKI的獨立危險因素（均P＜0.05），見表4。

表4 RP－AKI與SCr、Cys－C、NGAL logistic回歸分析

2.6 RP－AKI預(yù)后不佳與生化指標的logistic回歸分析

將預(yù)后不佳作為因變量，血清SCr、Cys－C、NGAL作為自變量，logistic回歸分析顯示，SCr、Cys－C、NGAL是RP－AKI患者預(yù)后不佳的獨立危險因素（均P＜0.05），見表5。

表5 RP－AKI預(yù)后不佳與SCr、Cys－C、NGAL logistic回歸分析

2.7 SCr、Cys－C、NGAL對RP－AKI的診斷價值

ROC曲線分析顯示，NGAL診斷RP－AKI的最佳臨界值為17.98μg／L，敏感度為82.7%，特異度為87.9%，ROC曲線下面積（AUC）為0.946（95%CI：0.888～0.997，P＜0.05），NGAL診斷RP－AKI的AUC高于SCr（AUC：0.851，95%CI：0.747～0.954，P＜0.05）、Cys－C（AUC：0.817，95%CI：0.708～0.925，P＜0.05），見圖2。

2.8 SCr、Cys－C、NGAL對RP－AKI預(yù)后不佳的預(yù)測價值

ROC曲線分析顯示，SCr預(yù)測RP－AKI預(yù)后不佳的最佳臨界值為127.63μmoI／L，敏感度為79.4%，特異度為83.1%，ROC曲線下面積（AUC）為0.893（95%CI：0.811～0.975，P＜0.05），SCr預(yù)測RP－AKI預(yù)后不佳的AUC高于Cys－C（AUC： 0.754，95%CI：0.630～0.878，P＜0.05）、NGAL（AUC：0.803，95%CI：0.692～0.915，P＜0.05），見圖3。

圖2 SCr、Cys－C、NGAL診斷RP－AKI的ROC曲線

圖3 SCr、Cys－C、NGAL預(yù)測RP－AKI預(yù)后不佳的ROC曲線

3 討論

RP－AKI是影響母嬰安全的嚴重并發(fā)癥，導致RP－AKI的誘因較多，包括腎臟體積增大、產(chǎn)后出血、腎功能損傷、凝血因子異常、孕激素失調(diào)等。臨床調(diào)查顯示［8］，約有3%妊娠高血壓孕產(chǎn)婦并發(fā)RP－AKI，1%子癇前期患者合并RP－AKI。由于RPAKI發(fā)病隱匿，病情進展迅速，腎功能無法隨妊娠終止而快速恢復，部分患者甚至進一步發(fā)展成腎功能衰竭［910］。黃春鴻等［11］報道稱，錯過AKI的最佳治療時間窗，即使后期恢復腎臟血流，腎功能也無法完全恢復。Nwoko等［12］研究證實，由妊娠所致的腎功能損傷發(fā)病率約為3.1%，其中以重度子癇前期最為常見，即使終止妊娠后依然有26.4%出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。本研究顯示，93例RP－AKI患者預(yù)后不佳27例（29.0%），因此早期診斷及準確評估RPAKI的預(yù)后，對選擇合理的治療措施、改善母嬰結(jié)局具有重要意義。

3.1 SCr

既往研究證實［1314］SCr與腎實質(zhì)受損程度具有較好的相關(guān)性，SCr≥124μmoI／L和高血壓是妊娠相關(guān)腎損傷的獨立危險因素。本研究顯示，RPAKI組SCr明顯高于對照組，預(yù)后不佳組SCr明顯高于預(yù)后良好組，說明SCr與RP－AKI與進展密切相關(guān)。然而SCr敏感性較差，腎小球濾過率降低至正常值的1／3時，SCr才開始明顯上升［15］，即檢出SCr上升時，腎臟已經(jīng)嚴重損傷，其作為RP－AKI診斷指標存在一定滯后性。本研究也證實，對RPAKI的診斷，SCr的效能低于RP－AKI。但是SCr在體內(nèi)持續(xù)升高，腎功能不全時，肌酐能夠轉(zhuǎn)化為對人體有害的物質(zhì)，誘發(fā)低蛋白血癥、高尿酸血癥、高鉀血癥等，提示患者預(yù)后不良。胡軍濤等［16］報道稱肌酐水平與腎臟疾病的進展關(guān)系密切，SCr水平升高提示新生兒死亡和死胎的風險顯著升高。吳家玉等［17］比較了RP－AKI患者產(chǎn)后不同時段SCr、Cys－C、NGAL水平，結(jié)果顯示產(chǎn)后24h患者SCr、Cys－C、NGAL均明顯升高，產(chǎn)后72hCys－C、NGAL開始降低，但SCr依然持續(xù)升高，提示SCr對腎臟損傷病情發(fā)展的敏感性和特異性較好。本研究也證實SCr預(yù)測RP－AKI預(yù)后不佳的AUC高于Cys－C和NGAL，說明SCr可以作為預(yù)測RP－AKI預(yù)后的標志物之一。

3.2 Cys－C

Cys－C屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑［18］，主要經(jīng)腎小球排出，再經(jīng)近曲小管重吸收后分解代謝，因此血液中Cys－C基本保持恒定。由于血液Cys－C僅由腎小球濾過決定，因此其作為腎功能評價指標敏感性和準確性均較高。本研究亦顯示RP－AKI組Cys－C明顯高于對照組，預(yù)后不佳組Cys－C明顯高于預(yù)后良好組，說明Cys－C亦可以作為RP－AKI診斷和病情評估的指標。Ruan等［19］報道稱腎功能輕中度損害時，肌酐仍在正常水平，但Cys－C明顯升高，提示Cys－C對腎損傷的敏感性較高。但也有報道稱［20］AKI的氧化應(yīng)激反應(yīng)能夠誘導腎小球上皮足突發(fā)生融合，從而影響腎小球濾過膜的通透性，導致血液Cys－C發(fā)生變化。陸薇等［21］研究發(fā)現(xiàn)妊娠婦女循環(huán)血容量明顯增加，導致腎小球處于高濾過、高灌注狀態(tài)，晚期妊娠婦女血容量長期增加，腎負荷加重，影響生理性腎小球濾過功能，這亦可能導致血液Cys－C出現(xiàn)波動。本研究顯示Cys－C對RP－AKI診斷價值不及NGAL，對RP－AKI預(yù)后的預(yù)測價值不及SCr，這一結(jié)論也被Askenazi等［22］在研究中證實。

3.3 NGAL

NGAL是一種急性期蛋白，發(fā)生炎癥反應(yīng)、細菌感染時，機體快速分泌NGAL入血，而在生理情況下NGAL僅有微量表達。唐章平［23］報道稱發(fā)生急性腎損傷時，NGAL mRNA大量表達于髓攀升支粗段和腎集合管，并在遠端腎單位表達出蛋白，因此NGAL對腎損傷的敏感性較好。Aydogdu等［24］報道稱子癇前期孕婦血清NGAL水平顯著高于對照組，ROC曲線也證實NGAL是重度子癇前期預(yù)測的敏感指標。Clerico對［25］認為妊娠高血壓腎損傷引起的炎癥反應(yīng)能夠誘導NGAL表達，且NGAL與炎癥因子水平呈線性相關(guān)。本研究也證實RPAKI組NGAL明顯高于對照組，預(yù)后不佳組NGAL明顯高于預(yù)后良好組，說明NGAL與妊娠腎損傷發(fā)病和病情發(fā)展有關(guān)。NGAL還可能作為功能信號分子參與腎臟功能修復，Lee等［26］向腎臟急性缺血性損傷小鼠模型注射重組NGAL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎臟內(nèi)NGAL大量表達，并在短時間內(nèi)恢復腎臟的功能，提示NGAL可能參與了腎臟損傷防御性反應(yīng)。本研究顯示，NGAL診斷RP－AKI的AUC高于SCr和Cys－C，說明NGAL可以作為RP－AKI診斷的指標，但對RP－AKI預(yù)后的預(yù)測價值不及SCr。但是何種原因?qū)е潞笃贜GAL水平降低依然不清楚。

綜上所述，NGAL對RP－AKI的診斷價值高于SCr和Cys－C，SCr對RP－AKI預(yù)后的預(yù)測價值高于Cys－C和NGAL。但是考慮到本研究的樣本量偏少，研究結(jié)果可能存在偏差；另外本研究僅檢測了產(chǎn)后24h內(nèi)血液樣本，產(chǎn)前及產(chǎn)后其他時段檢測血液樣本是否存在不同，依然需要進一步研究。

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［責任編輯：董 琳］

The value of testing SCr，Cys C，and NGAL on diagnosis and prognosis prediction of pregnancy related acute kidney injury of pregnant women

LI Pinghua，SONG Qian，HUANG Lianming
The general hospital of Hebei Jizhong Energy Xingtai Mining Group Co，LTD，Xingtai，054000

Objective：To explore the value of testing serum creatinine（SCr），Cystatin C（Cys C），and neutrophil gelatinase associated lipocalin（NGAL）on diagnosis and prognosis prediction of pregnancy related acute kidney injury（RPAKI）of pregnant women.Methods：A total of 93patients with RP－AKI（the RP－AKI group）were divided into the poor prognosis group（27cases）and the eusemia groups（66cases）according to the result of postpartum follow－up，another 100cases of normal parturient were in the control group.The SCr levels was detected by sarcosine oxidase assay，serum Cys C level was detected by latex－enhanced immunoturbidimetric assay，serum NGAL level was detected by dual sandwich enzyme linked immunosorbent assay，risk factors for RP－AKI or poor prognosis were analyzed by logistic multiple regression，the diagnosis and prognosis prediction value of SCr，Cys C，NGAL for RP－AKI were evaluated by receiver operating curve（ROC）.Results：The SCr，Cys C，NGAL level of patients in the RP－AKI group were significant higher than those of patients in the control group（P＜0.05）.In 3months，6months，and 12months postpartum，the level of SCr，Cys C，and NGAL of patients in the poor prognosis group were significant higher than those of patients in the eusemia group（P＜0.05）.Correlation analysis showed that for patients in RP－AKI group，there was positive correlation between serum SCr and Cys C（P＜0.05），serum SCr level was positively correlated with NGAL（P＜0.05），Cys C was positively correlated with NGAL（P＜0.05）.Logistic regression analysis showed that level ofSCr，Cys C and NGAL were independent risk factors for poor prognosis in patients with RP－AKI（P＜0.05）.The optimal cut－off value of NGAL level as an indicator for diagnosing RP－AKI was 17.98μg／L，which yielded a sensitivity was 82.7%and a specificity was 87.9%，and its area under the curve（AUC）was 0.946（P＜0.05），the AUC of NGAL level for diagnosing RP－AKI was higher than that of SCr level（AUC：0.85，P＜0.05），Cys C level（AUC：0.82，P＜0.05）.The optimal cut off value of SCr level as an indicator for diagnosing RP－AKI was 127.63μmoI／L，which yielded a sensitivity was 79.4%and a specificity was 83.1%，with AUC was 0.89（P＜0.05），the AUC of SCr level predicted prognosis of RP－AKI was higher than that of Cys C level（AUC：0.75，P＜0.05），NGAL level（AUC：0.80，P＜0.05）.Conclusion：The diagnostic value of NGAL for RP－AKI is higher than that of SCr and Cys C，and the prognostic prediction value of SCr for RP－AKI is higher than that of Cys C and NGAL.

Serum creatinine；Cystatin C；Neutrophil gelatinase associated lipocalin；Pregnancy related acute kidney injury

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.05.004

2017－01－10

2017－02－05