外周血中Th17細胞和Treg細胞與子癇前期關(guān)系的meta分析

李松磊 劉 慧 孟祥穎 胡玉芬 李 偉 石 瑛

鄭州大學第三附屬醫(yī)院檢驗科（450052）

外周血中Th17細胞和Treg細胞與子癇前期關(guān)系的meta分析

李松磊 劉 慧 孟祥穎 胡玉芬 李 偉 石 瑛＊

鄭州大學第三附屬醫(yī)院檢驗科（450052）

目的：系統(tǒng)評價外周血中Th17細胞及Treg細胞與子癇前期的相關(guān)性，探討兩者數(shù)量變化與子癇前期發(fā)病的關(guān)系。方法：檢索PubMed、Web of science、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)字化期刊數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于外周血中Th17細胞及Treg細胞數(shù)量變化與子癇前期關(guān)系的病例對照研究。檢索時限均為建庫至2016年3月1日。同時手工檢索鄭州大學圖書館館藏的7種婦產(chǎn)科雜志和8種免疫學雜志，并對納入文獻的參考文獻進行追索。由兩名評價員按照納入及排除標準分別對文獻進行篩選、資料提取和質(zhì)量評價，采用RevMan 5.3軟件對納入文獻的相關(guān)數(shù)據(jù)進行meta分析。結(jié)果：共納入11篇文獻，其中中文文獻7篇，英文文獻4篇，共計266例子癇前期孕婦和266例健康孕婦。11篇文獻紐卡斯爾渥太華量表質(zhì)量評分均≥5分，質(zhì)量較優(yōu)。meta分析結(jié)果顯示，子癇前期孕婦外周血中Th17細胞數(shù)量高于健康孕婦（MD＝1.41，95%CI0.71～2.10）（P＜0.0001）；子癇前期孕婦外周血中Treg細胞數(shù)量低于健康孕婦（MD＝－1.54，95%CI1.75～?1.33）（P＜0.00001）。結(jié)論：子癇前期孕婦外周血中Th17細胞數(shù)量增多以及Treg細胞數(shù)量減少與子癇前期的發(fā)病密切相關(guān)。

子癇前期；Th17細胞；Treg細胞；meta分析

子癇前期是一種妊娠期特有的并發(fā)癥，它以妊娠20周以后出現(xiàn)的高血壓和蛋白尿為特征，發(fā)病率約為4%～6%［1］。由于子癇前期發(fā)病原因的復雜性，至今其發(fā)病機制未知。研究認為子癇前期的發(fā)生與滋養(yǎng)細胞侵襲異常、血管內(nèi)皮損傷、免疫調(diào)節(jié)功能異常、遺傳因素和營養(yǎng)因素有關(guān)，其中CD4＋T淋巴細胞各亞群之間的免疫失衡在子癇前期發(fā)病中發(fā)揮關(guān)鍵作用［2］。CD4＋T淋巴細胞亞群中的兩個成員Th17細胞和Treg細胞之間的免疫失衡與子癇前期發(fā)病之間的關(guān)系是婦產(chǎn)科學界關(guān)注的熱點之一。多項研究表明，子癇前期患者外周血中的Treg細胞的數(shù)量減少，Th17細胞的數(shù)量增多，使得Th17細胞介導的免疫反應(yīng)占主導地位，進而加劇母體內(nèi)的炎癥反應(yīng)［3］。而另一些研究認為兩者在子癇前期中的數(shù)量并沒有變化［4］。因此，關(guān)于Th17細胞和Treg細胞免疫平衡在子癇前期發(fā)病中的作用目前尚無定論。本研究利用循證醫(yī)學研究方法，通過系統(tǒng)評價近年國內(nèi)外相關(guān)文獻，分析Th17細胞和Treg細胞與子癇前期的關(guān)系，為進一步研究子癇前期的發(fā)病機制及臨床實踐提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入標準 ①研究主題：子癇前期與外周血中Th17細胞和Treg細胞數(shù)量的關(guān)系。②研究對象：健康孕婦和確診的子癇前期孕婦。③結(jié)局指標：子癇前期孕婦組與健康孕婦組Th17細胞和Treg細胞占CD4＋T淋巴細胞的百分比。

1.1.2 剔除標準 ①重復發(fā)表的文獻、綜述類、會議摘要、動物類實驗研究文獻；②無法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整的文獻；③經(jīng)紐卡斯爾渥太華量表（NOS）評定為低質(zhì)量的文獻。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻篩選策略 采用計算機檢索PubMed、Web of science、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)字化期刊數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，時間設(shè)定為建庫至2016年3月1日。英文檢索詞為“preeclamsia”“PE”“Th17cells”“CD4＋IL－17＋T cells”“Treg cells”“CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg cells”，中文檢索詞為“子癇前期”“輔助性T細胞17”“Th17細胞”“調(diào)節(jié)性T細胞”“Treg細胞”“CD4＋CD25＋FoxP3＋細胞”。聯(lián)合上述關(guān)鍵詞進行檢索，僅限中英文文獻。為避免漏查文獻，手工檢索鄭州大學圖書館館藏的包括《中華婦產(chǎn)科雜志》、《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》、《國際婦產(chǎn)科雜志》等7種中文婦產(chǎn)科醫(yī)學雜志和包括《國際免疫學雜志》、《中國免疫學雜志》、《細胞與分子免疫學雜志》等8種免疫學雜志，同時對納入文獻的參考文獻進行追索。

1.2.2 文獻質(zhì)量評價 ①文獻提?。河?名研究者依據(jù)納入和剔除標準，各自獨立對檢索出的文獻進行篩選和評價，意見不一致時，則由第3名研究者介入，共同討論決定。②質(zhì)量評價標準：采用NOS對納入文獻進行質(zhì)量評價。病例－對照研究文獻質(zhì)量評價，主要包括研究人群的選擇、組間可比性和暴露因素，共8個評價條目，每個條目有1～2個得分點，總分為9分，NOS≥5分認為質(zhì)量可靠。③資料提?。褐贫〝?shù)據(jù)提取表，對納入資料的相關(guān)信息和數(shù)據(jù)進行摘錄和匯總，并相互核對。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，以O(shè)R值及其95%CI為效應(yīng)指標。根據(jù)《Cochrane系統(tǒng)評價員手冊》推薦，采用Q檢驗及I2檢驗檢驗納入研究的異質(zhì)性，當I2＜50%時表示各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行meta分析；當I2＞50%時表示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初次檢索出相關(guān)文獻407篇，其中中文353篇，英文54篇。排除重復文獻159，閱讀文題與摘要后排除223篇，初步納入25篇，進一步仔細閱讀全文，最終納入文獻11篇。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 納入研究的基本特征

納入文獻11篇，均為病例對照研究，時間為2009－2016年。本研究共納入子癇前期孕婦266例，健康孕婦266例。檢測標本為外周血。采用流式細胞術(shù)檢測CD4＋IL－17＋Th17細胞和CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg細胞占CD4＋T淋巴細胞百分比，探討CD4＋IL－17＋Th17細胞、CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg細胞數(shù)量與子癇前期的關(guān)系。納入文獻的基本特征見表1。

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

本研究共納入11篇文獻，均為病例對照研究，依據(jù)NOS標準整體評分為5～6分。①研究人群的選擇：納入11篇文獻的病例確定均按照相應(yīng)的臨床指南，且為一定時間內(nèi)連續(xù)收集且有代表性的病例；對照的定義均明確，但對照的選擇均為非社區(qū)性對照，因此11項研究的研究人群選擇均為3分。②組間可比性：9項研究對年齡、孕周進行了匹配，另有9項研究對其他重要混雜因素進行了匹配（如無糖尿病、自身免疫性疾病及近期用藥史等）。③暴露因素：11項研究病例和對照的暴露因素均采用流式細胞術(shù)進行確定，但均在非盲法情況下進行，同時均未對無應(yīng)答率進行描述，因此暴露評分為1分。見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的NOS評價情況（分）

2.4 Th17細胞相關(guān)文獻

CD4＋IL－17＋Th17細胞數(shù)量在子癇前期孕婦和正常妊娠孕婦間差異的meta分析納入文獻9篇，子癇前期孕婦242例，正常妊娠孕婦240例。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大（P＜0.00001，I2＝99%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：MD＝1.41，95%CI0.71～2.10，合并效應(yīng)量的檢驗Z＝3.96，P＜0.0001。故可認為子癇前期孕婦組外周血CD4＋IL－17＋Th17細胞數(shù)量高于健康孕婦組，差異有統(tǒng)計學意義。見圖2。

2.5 Treg細胞相關(guān)文獻

外周血中CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg細胞數(shù)量在子癇前期孕婦和正常妊娠孕婦間差異的meta分析納入文獻8篇，子癇前期孕婦203例，健康孕婦202例。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大（P＝0.0008，I2＝72%），故采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。結(jié)果顯示，MD＝－1.54，95%CI1.75～1.33，合并效應(yīng)量的檢驗Z＝14.25，P＜0.00001。故可認為子癇前期孕婦組外周血CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg細胞數(shù)量低于健康孕婦組，差異有統(tǒng)計學意義。見圖3。

圖2 子癇前期孕婦與健康孕婦Th17細胞數(shù)量差異的森林圖

圖3 子癇前期孕婦與健康孕婦Treg細胞數(shù)量差異的森林圖

2.6 敏感性分析

每去除一個獨立研究后，對剩余的研究數(shù)據(jù)進行合并，對meta分析的結(jié)果進行敏感性分析。結(jié)果顯示Th17細胞以及Treg細胞的meta分析除了合并效應(yīng)值略有變化外，剔除任何一個研究都沒有改變原來的結(jié)論，表明上述meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.7 發(fā)表偏倚分析

采用漏斗圖對納入的11篇文獻的發(fā)表偏倚進行分析。其中Th17細胞相關(guān)文獻分析的漏斗圖對稱性較差（圖4），存在一定的發(fā)表偏倚，可能與檢驗文獻的范圍僅限于中英文文獻有關(guān)；Treg細胞相關(guān)文獻分析的漏斗圖基本對稱（圖5），可以看出無明顯發(fā)表偏倚。

圖4 Th17細胞相關(guān)文獻分析的漏斗圖

圖5 Treg細胞相關(guān)文獻分析的漏斗圖

3 討論

子癇前期是妊娠期特有的疾病，是引起孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率的主要因素之一，其確切的發(fā)病機制尚未完全闡明［15］。CD4＋T淋巴細胞亞群與子癇前期的發(fā)病密切相關(guān)，國內(nèi)外已有多項關(guān)于Th17細胞與Treg細胞與子癇前期發(fā)病關(guān)系的相關(guān)性研究，但這些研究結(jié)果不一致。因此，本研究利用循證醫(yī)學的研究方法，通過納入國內(nèi)外相關(guān)文獻進行meta分析，進一步探討Th17細胞和Treg細胞與子癇前期的關(guān)系，以期為子癇前期發(fā)病機制的研究提供理論證據(jù)。

Th17細胞是新近發(fā)現(xiàn)的一類CD4＋T淋巴細胞亞群，其選擇性分泌白介素IL－17A、IL－17F和趨化因子配體20等炎性細胞因子，在自身免疫性疾病和炎癥性疾病中發(fā)揮關(guān)鍵作用，同時Th17細胞與子癇前期、自發(fā)性流產(chǎn)等相關(guān)妊娠并發(fā)癥的發(fā)病密切相關(guān)［16］。Darmochwal－Kolarz等［3］的研究結(jié)果表明，在子癇前期孕婦外周血中Th17細胞的數(shù)量增多，與子癇前期孕婦母體內(nèi)加劇的炎癥反應(yīng)相關(guān)。

本研究共納入9篇Th17細胞與子癇前期的相關(guān)性研究文獻，meta分析結(jié)果顯示MD＝1.18，95% CI 0.36～2.00，提示子癇前期孕婦外周血中Th17細胞的數(shù)量較正常妊娠孕婦有所增多。敏感性分析剔除相應(yīng)研究后合并結(jié)果一致，提示結(jié)論較為可靠。但是納入的研究存在一定的發(fā)表偏倚，這可能與檢驗文獻的范圍僅限于中英文有關(guān)。子癇前期孕婦體內(nèi)增多的Th17細胞分泌的高水平IL－17A可以協(xié)同其他多種免疫介質(zhì)進一步加劇胎盤小血管的炎癥反應(yīng)，同時IL－17A可促進中性粒細胞的動員、募集和活化，進一步釋放血管活性物質(zhì)，從而構(gòu)成子癇前期螺旋小動脈重鑄不良、管腔狹窄的病理生理學基礎(chǔ)［17］。

Treg細胞是一種在人類正常妊娠中發(fā)揮關(guān)鍵作用的CD4＋T淋巴細胞亞群，它高表達CD4、CD25和叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子3（Foxp3），低表達CD127，分泌IL－10和TGF－β等細胞因子，在母胎界面形成一個“耐受”的微環(huán)境，進而使母體免疫系統(tǒng)對胎兒產(chǎn)生免疫耐受，保護胎兒免遭母體免疫系統(tǒng)的攻擊［18－19］。在子癇前期中，關(guān)于Treg細胞的數(shù)量變化及作用存在爭議，Santner－Nanan等［6］認為在子癇前期中Treg細胞的數(shù)量減少，而Paeschke等［4］認為在子癇前期中Treg細胞的數(shù)量與正常妊娠相比沒有變化。這可能是由于在不同研究中所使用的Treg細胞標志不同的原因。

本研究共納入8篇Treg細胞與子癇前期的相關(guān)性研究，以CD4＋CD25＋FoxP3＋作為Treg細胞的標志物，探究CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg細胞與子癇前期發(fā)病的關(guān)系。Meta分析結(jié)果顯示MD＝－1.54，95%CI1.75～1.33，提示子癇前期孕婦體內(nèi)CD4＋CD25＋FoxP3＋Treg細胞較正常孕婦有所減少，敏感性分析剔除相應(yīng)研究后合并結(jié)果一致，同時發(fā)表偏倚較小，充分顯示結(jié)論的可靠性。因此推測在子癇前期中由于Treg細胞的數(shù)量減少以及其所分泌的保護性分子的減少，使得母胎界面免疫耐受的微環(huán)境被打破，促炎與抗炎之間的免疫平衡被破壞，進而引起子癇前期的發(fā)生［19］。

本研究的優(yōu)勢在于首次對Th17細胞、Treg細胞與子癇前期的關(guān)系的相關(guān)研究進行匯總分析，系統(tǒng)地表明了CD4＋T淋巴細胞的免疫失衡與子癇前期的發(fā)病密切相關(guān)。但是，本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究納入的研究數(shù)量偏少，樣本量較小，研究質(zhì)量一般，總體評分在5～6分；其次，存在一定的發(fā)表偏倚，檢索語言僅限制為中文和英文，未將其他語種的研究進行檢索。此外，由于病例選擇的隨機性、病情的嚴重程度，檢測方法的靈敏度以及未對重要混雜因素進行匹配等諸多因素都會造成研究異質(zhì)性較大。

本研究利用循證醫(yī)學的方法探究了子癇前期與外周血中Th17、Treg細胞數(shù)量變化的關(guān)系，結(jié)果提示子癇前期孕婦外周血中Th17細胞數(shù)量增多以及Treg細胞數(shù)量減少與子癇前期的發(fā)病密切相關(guān)。

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［責任編輯：張 璐］

A meta analysis of association between percentages of peripheral blood Th17 cells or Treg cells and preeclampsia

LI Songlei，LIU Hui，MENG Xiangying，HU Yufen，LI Wei，SHI Ying＊
Clinical laboratory，The third affiliated hospital of Zhengzhou University，Henan，450052

Objective：To evaluate the association between percentages of peripheral blood Th17cells or Treg cells and preeclampsia.Methods：Publicized study articles of association between Th17cells or Treg cells and preeclampsia were searched in PubMed database，Web of science，China National Knowledge Infrastructure（CNKI），Wanfang database and VIP Science from the inception of databases to March 1，2016.Two reviewers independently searched relevant literatures according to the inclusion and exclusion criteria，extracted data and then evaluated the quality of the data using the Newcastle－Ottawa Scale（NOS）standard.All statistical tests were performed with RevMan 5.3software.Results：A total of 11studies were included in this meta analysis，which included seven in Chinese and four articles in English，with a total of 266pregnant women with preeclampsia and 266healthy pregnant women.Articles quality assessment showed that the quality of 11articles were good（NOS≥5）.The results of the meta analysis showed that the percentage of Th17cells in peripheral blood of pregnant women with preeclampsia was significant higher than that of healthy pregnant women［MD＝1.41，95%CI（0.71，2.10）］.However，the percentage of Treg cells in peripheral blood of pregnant women with preeclampsia was significant lower when compared with healthy pregnant women［MD＝?1.54，95%CI為（－1.75，－1.33）］.Conclusion：The increased percentage of Th17cells or decreased percentage of Treg cells in peripheral blood of pregnant women may correlate with preeclampsia.

Preeclampsia；Th17cells；Treg cells；Meta－analysis

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.05.001

河南省衛(wèi)生廳重點科技攻關(guān)項目（201402020）

2016－12－19

2017－02－26

＊通訊作者：15037169625＠126.com