剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩的評(píng)估與觀(guān)察

蔣金鳳 趙亞敏 趙愛(ài)榮

（山東省東阿縣人民醫(yī)院，山東 東阿 252200）

剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩的評(píng)估與觀(guān)察

蔣金鳳 趙亞敏 趙愛(ài)榮

（山東省東阿縣人民醫(yī)院，山東 東阿 252200）

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠臨產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)前評(píng)估與產(chǎn)程監(jiān)測(cè)觀(guān)察。方法選擇 2017年1月至2017年6月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠在我院產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦1989例中，通過(guò)查看分娩登記和翻閱病例及臨床觀(guān)察，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠成功經(jīng)陰道分娩65例，分析產(chǎn)前評(píng)估、產(chǎn)程中B超監(jiān)測(cè)與觀(guān)察母嬰結(jié)局。結(jié)果愿意選擇經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦65例，4例行會(huì)陰側(cè)切陰道助產(chǎn)（胎頭吸引術(shù)），2例新生兒窒息（Apgar評(píng)分4～7分），均成功經(jīng)陰道分娩。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并非是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，對(duì)符合試產(chǎn)條件的愿意經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征做好經(jīng)陰道分娩的評(píng)估、選擇合適的分娩方式，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展情況，采取積極地護(hù)理措施，給予生理、心理支持、精神鼓勵(lì)，可以降低剖宮產(chǎn)率，減少并發(fā)癥，提高經(jīng)陰道分娩成功率，利于產(chǎn)婦身體恢復(fù)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

剖宮產(chǎn)；再次妊娠；經(jīng)陰道分娩；評(píng)估；觀(guān)察

隨著國(guó)家二胎生育政策的實(shí)施，廣大育齡婦女再次妊娠生育的積極性普遍提高。近年來(lái)臨床將陰道分娩應(yīng)用于瘢痕子宮再次妊娠的實(shí)踐和研究逐步增多，且取得了較好的臨床效果[1]。在確保母嬰安全的情況下，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠如何選擇分娩方式及終止妊娠時(shí)機(jī)，從有利于母嬰健康的角度，進(jìn)行分娩前的綜合評(píng)估，經(jīng)陰道分娩是首選的分娩方式；也成為產(chǎn)科臨床工作者面臨的突出問(wèn)題。一直以來(lái)?yè)?dān)心子宮破裂的發(fā)生懼怕難產(chǎn)往往放棄陰道試產(chǎn)的問(wèn)題作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征之一[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦基本上是選擇再次剖宮產(chǎn)，這樣不但給產(chǎn)婦家庭增加了更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，相應(yīng)地對(duì)她們的身體是再次創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)相對(duì)增加。剖宮產(chǎn)可有效挽救產(chǎn)婦和嬰兒生命，但僅限于在醫(yī)學(xué)指征的情況下。那些既往因?yàn)檠蛩?、胎兒窘迫、臀位、巨大兒、妊娠期高血壓、妊娠期肝?nèi)膽汁淤積癥、非醫(yī)學(xué)指征要求剖宮產(chǎn)等一系列非骨盆因素行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，再次妊娠有意自然分娩，其順產(chǎn)率也高。因此，我院產(chǎn)科在確保母嬰安全的前提下，嚴(yán)格控制非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率逐年下降，從而減少瘢痕子宮再妊娠機(jī)會(huì)；并且努力為產(chǎn)婦創(chuàng)造條件經(jīng)陰道分娩，減少瘢痕子宮再次妊娠的剖宮產(chǎn)率，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：①收集2014年1月至2016年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠在我院住院分娩的產(chǎn)婦3014例臨床資料，擇期剖宮產(chǎn)2677例，其中成功經(jīng)陰道分娩337例，產(chǎn)婦年齡均在25～42歲，平均年齡（26.8±12.6）歲，孕周37～40+6周；分析各年的剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠擇期剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩率（與年份成正相關(guān)）；②通過(guò)查閱病例選取2017年1～5月我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦住院1989例，其中65例成功經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，年齡26～42歲平均年齡（27.5±7.8）歲，孕周37～40+6周，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間20個(gè)月以上，綜合評(píng)估符合陰道分娩試產(chǎn)條件；隨機(jī)選取同期住院65例非瘢痕子宮妊娠分娩初產(chǎn)婦，對(duì)兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行比較，見(jiàn)表1、2。

表1 2014年～2016年各年剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠、剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩率分布情況

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩與正常分娩結(jié)局比較

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)，獲取的數(shù)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 產(chǎn)前評(píng)估：對(duì)所有剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠愿意經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦必須排除異常病理妊娠后，完善相關(guān)的產(chǎn)前檢查、實(shí)施針對(duì)性的產(chǎn)程監(jiān)測(cè)和嚴(yán)密觀(guān)察包括：①必須排除符合剖宮產(chǎn)指征的因素：如胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位、雙胎、頭盆不稱(chēng)、病理性妊娠、骨盆狹窄、巨大兒等。②只有一次剖宮產(chǎn)史且前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，此次妊娠期間未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。距上次手術(shù)時(shí)間2年以上，上次術(shù)中切口無(wú)撕裂、血腫，術(shù)后無(wú)切口愈合不良、感染等。③宮頸評(píng)分良好，準(zhǔn)確測(cè)量骨盆以及宮底高度，對(duì)胎兒的體質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)；B超測(cè)量胎兒腹圍與股骨徑長(zhǎng)預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量準(zhǔn)確率達(dá)94.5%，胎兒腹圍是預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量最敏感的參數(shù)[3]，估計(jì)胎兒體質(zhì)量不超過(guò)3500 g，監(jiān)測(cè)子宮下段厚度（3 mm以上）及連續(xù)性，且肌層均勻無(wú)缺損、子宮下段無(wú)胎盤(pán)附著[4]。④夫妻雙方愿意接受經(jīng)陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。盡量不用“縮宮素”引產(chǎn)，如果產(chǎn)程中出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力時(shí)可以小劑量使用，使用輸液泵控制滴速以小劑量低濃度達(dá)到有效宮縮，但須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程及腹痛情況，盡量縮短第二產(chǎn)程，禁止加腹壓，必要時(shí)使用陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.4 產(chǎn)程中的B超評(píng)估：一直以來(lái)，產(chǎn)程監(jiān)測(cè)是有助產(chǎn)士通過(guò)指檢宮口開(kāi)大的程度與胎頭先露部的位置、胎方位等情況來(lái)評(píng)價(jià)產(chǎn)程進(jìn)展情況，以賴(lài)于助產(chǎn)士的專(zhuān)業(yè)水平具有一定的主觀(guān)性及局限性。有研究提示，經(jīng)過(guò)短期有效的培訓(xùn)，無(wú)超聲圖像閱讀經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)師也可以在短期內(nèi)掌握經(jīng)會(huì)陰三維超聲技術(shù)并準(zhǔn)確測(cè)量[5];我院產(chǎn)科對(duì)三年住院醫(yī)師和十年以上資質(zhì)的助產(chǎn)士全員培訓(xùn)二維筆記本B超，對(duì)產(chǎn)婦給予床邊B超監(jiān)測(cè)應(yīng)用在產(chǎn)程評(píng)估中，避免頻繁的內(nèi)診檢查增加臨床感染的機(jī)會(huì)及產(chǎn)婦不適感。經(jīng)會(huì)陰二維B超監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展、宮頸擴(kuò)張、胎頭下降、產(chǎn)瘤形成，根據(jù)胎頭下降距離與坐骨棘關(guān)系分析胎頭下降距離和旋轉(zhuǎn)過(guò)程中的變化情況，從而了解產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)化分娩方式。其優(yōu)點(diǎn)在于可通過(guò)B超監(jiān)測(cè)區(qū)別先露部是顱骨還是產(chǎn)瘤，能夠更好的識(shí)別先露下降位置的假象[6]；經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)定宮頸前后唇距離推斷宮口擴(kuò)張大小，聯(lián)合腹部B超檢查能準(zhǔn)確診斷了解胎方位的動(dòng)態(tài)變化，有其客觀(guān)性、可重復(fù)、無(wú)痛苦，因?yàn)橛行┣闆r內(nèi)診后需要上級(jí)醫(yī)師再?gòu)?fù)查，避免需多次反復(fù)的陰道檢查增加感染機(jī)會(huì)的優(yōu)勢(shì)，可為臨床提供一個(gè)相對(duì)客觀(guān)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展的參考指標(biāo)[7]；明顯的減少陰道內(nèi)診次數(shù)，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)展中相對(duì)舒適，提高陰道分娩成功率，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)程評(píng)估和瘢痕監(jiān)測(cè)更具有必要性。對(duì)于超聲檢查子宮下段瘢痕的厚度另有報(bào)道：2017-01-19謝紅寧超聲醫(yī)師針對(duì)熱門(mén)咨詢(xún)的剖宮產(chǎn)后再次妊娠中瘢痕子宮超聲評(píng)估的問(wèn)題看法是：①超聲無(wú)法準(zhǔn)確分辨中晚期子宮瘢痕，中晚孕期超聲測(cè)量尚無(wú)重復(fù)性研究證實(shí)其測(cè)量的準(zhǔn)確性，事實(shí)上妊娠晚期胎頭或胎臀下降，子宮下段受超聲側(cè)方回聲衰減影響，幾乎不可能得到真正的瘢痕聲像，因此瘢痕測(cè)量數(shù)據(jù)不可靠。②瘢痕厚度與彈性無(wú)關(guān)，原理同氣球，薄不一定破，破的不一定薄。厚的瘢痕可能感染、水腫，不一定比薄的瘢痕堅(jiān)固。

2 護(hù)理觀(guān)察

①做好心理護(hù)理，剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠的產(chǎn)婦，思想顧慮多，其心理壓力較大[8]，愿意接受陰道分娩試產(chǎn)，又擔(dān)心瘢痕子宮破裂，顧慮胎兒的安全；選擇二次剖宮產(chǎn)的孕婦則擔(dān)心手術(shù)對(duì)自己的損傷會(huì)加重。所以助產(chǎn)士應(yīng)積極與產(chǎn)婦及家屬溝通，引導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬明確在許可的條件下，實(shí)施陰道分娩的可行性和安全性，使她們盡可能接受自然分娩。②第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展情況。首先在做好輸血、輸液及手術(shù)準(zhǔn)備的前提下有責(zé)任心、經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士專(zhuān)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。觀(guān)察胎心的變化、宮縮情況以及產(chǎn)婦生命體征變化，詢(xún)問(wèn)產(chǎn)婦的主觀(guān)感受，觀(guān)察腹部彭隆及下腹部有無(wú)壓痛情況。在產(chǎn)程進(jìn)展中有些產(chǎn)婦害怕陰道檢查，隨時(shí)應(yīng)用床旁經(jīng)會(huì)陰B超監(jiān)測(cè)宮頸擴(kuò)張、胎頭下降情況減少陰道指診給產(chǎn)婦帶來(lái)的不適和痛苦，聯(lián)合腹部B超檢查胎方位及子宮瘢痕處有無(wú)裂傷，確保第一產(chǎn)程順利進(jìn)展。③第二產(chǎn)程根據(jù)胎頭下降情況若出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展異常者可給予人工破膜；根據(jù)產(chǎn)婦的體質(zhì)及配合、會(huì)陰情況適時(shí)選擇會(huì)陰側(cè)切術(shù)，給予雙側(cè)會(huì)陰阻滯麻醉單側(cè)切開(kāi)術(shù)，若出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫必要時(shí)行胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)結(jié)束分娩。以減少子宮下段的長(zhǎng)時(shí)間受壓伸展，防止子宮破裂但是禁止應(yīng)用腹壓[9]。如果產(chǎn)程停滯應(yīng)報(bào)告醫(yī)師作出明確診斷積極處理，轉(zhuǎn)化分娩方式。④第三產(chǎn)程，胎兒娩出后應(yīng)及時(shí)給予縮宮素10 U肌內(nèi)注射，以加強(qiáng)宮縮減少出血。注意檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，給予相應(yīng)的陰道操作，探查胎盤(pán)有無(wú)粘連和子宮下段有無(wú)裂痕，實(shí)施床旁B超探查子宮下段的連續(xù)性，探明盆腔有無(wú)積液，嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)婦生命體征、子宮收縮、陰道流血情況，做好新生兒的護(hù)理。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母嬰的安全造成威脅，因此常作為手術(shù)指征擇期剖宮產(chǎn)；也使部分有試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦失去了經(jīng)陰道分娩的機(jī)會(huì)。但再次剖宮產(chǎn)時(shí)手術(shù)并發(fā)癥、早產(chǎn)及新生兒病率明顯增加，手術(shù)畢竟對(duì)產(chǎn)婦的創(chuàng)傷性較大，有一定的近期遠(yuǎn)期并發(fā)癥及后遺癥。陰道分娩過(guò)程中因胎兒經(jīng)陰道擠壓，減少了肺液大量潴留所致的濕肺、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩是非常必要的。試產(chǎn)條件包括初次剖宮產(chǎn)是子宮下段切口且無(wú)術(shù)后感染，沒(méi)有上次剖宮產(chǎn)指征，胎位正常、無(wú)頭盆不稱(chēng)、胎兒體質(zhì)量＜3500 g，在目前醫(yī)學(xué)條件下是安全可行的 。我院積極開(kāi)展全程分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦在清醒的情況下配合分娩過(guò)程，產(chǎn)程中B超檢查監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展科學(xué)評(píng)估，有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士全程陪伴，給予產(chǎn)婦以生理、心理的支持，解釋分娩過(guò)程和相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮縮、胎心率的變化，使產(chǎn)婦最大程度得到安全和信任感，配合分娩順利完成，不必“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，剖宮產(chǎn)技術(shù)的更加?jì)故欤中g(shù)時(shí)間的縮短，麻醉技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性得到認(rèn)可；但剖宮產(chǎn)并不是絕對(duì)安全的分娩方式，應(yīng)在有醫(yī)學(xué)指征的情況下實(shí)施。對(duì)有條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦，產(chǎn)前給予綜合評(píng)估，產(chǎn)程中應(yīng)用B超評(píng)估監(jiān)測(cè)、嚴(yán)密觀(guān)察作為是否選擇陰道分娩方式的科學(xué)依據(jù)。

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