急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒阿托品的應(yīng)用

王浩

【摘要】 目前在我國(guó)， 尤其在中小型城市基層醫(yī)院中， 急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒是急診中毒中最常見(jiàn)的急危重癥， 在急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒救治過(guò)程中， 阿托品起著關(guān)鍵作用， 而且阿托品的科學(xué)化應(yīng)用可提高救治成功率， 是患者搶救的關(guān)鍵因素。本研究首先概述有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒， 然后重點(diǎn)闡述了阿托品用量、阿托品的給藥方式、阿托品化及阿托品中毒的鑒別， 并在此基礎(chǔ)上闡述了有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒患者的一般護(hù)理及心理護(hù)理。阿托品的用法、劑量以及維持患者持續(xù)阿托品化是增加急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒患者存活率的關(guān)鍵， 而有效的護(hù)理干預(yù)及心理疏導(dǎo)， 有利于患者病情的好轉(zhuǎn)， 并且喚起患者的求生欲望， 幫助患者早日痊愈。

【關(guān)鍵詞】 有機(jī)磷中毒；阿托品化；阿托品中毒；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.113

【Abstract】 At present， acute organophosphorus insecticide poisoning is the most common acute poisoning in emergency poisoning， especially in primary hospital of small and medium-sized cities. Atropine plays a key role during treatment of acute organophosphorus insecticide poisoning， and the scientific application of atropine can improve the success rate of treatment. It is the key factor in patients rescue. This study firstly gives an overview of organophosphorus insecticide poisoning， and then focuses on the dosage of atropine and atropine administration， atropinization and atropine poisoning identification， and on this basis， the general care and psychological care of organophosphorus pesticide poisoning patients were expounded. The use of atropine， dosage and the maintenance of sustained atropinization in patients are the key to increasing the survival rate of patients with acute organophosphorus insecticide poisoning. Effective nursing intervention and psychological counseling are conducive to the improvement of the patients condition， and arouse their desire to survive， and help patients recover sooner.

【Key words】 Organophosphorus poisoning； Atropinization； Atropine poisoning； Nursing

1 概述

在基層醫(yī)院的臨床診療中， 急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒（organophosphorous insecticides poisoning）主要病因可分為以下三個(gè)方面：①生產(chǎn)性中毒；②使用性中毒；③生活性中毒， 是比較常見(jiàn)的急危重癥， 而生活性口服或者誤服有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥而導(dǎo)致的中毒占絕大多數(shù)。與大部分有毒物質(zhì)相同， 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥主要通過(guò)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜被吸收， 吸收后， 又迅速分布于全身各個(gè)器官， 其中在肝內(nèi)的濃度最高。而目前， “膽堿酯酶抑制學(xué)說(shuō)”早已得到公認(rèn)：主要通過(guò)抑制體內(nèi)膽堿酯酶（cholinesterase， ChE）活性， 失去分解乙酰膽堿（acetylcholine， ACh）能力， 引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位Ach的大量蓄積， 使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)， 導(dǎo)致先興奮后衰竭的毒蕈堿樣（muscarinic）、煙堿樣（nicotinic signs）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀， 嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。

阿托品是治療急性有機(jī)磷酸脂類中毒特效、高效解毒藥物， 主要阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)M受體的作用， 迅速解除有機(jī)磷酸脂類中毒的M樣癥狀， 使瞳孔擴(kuò)大、平滑肌收縮、抑制多種腺體分泌， 加快心率， 也能解除一部分中樞系統(tǒng)中毒癥狀， 使昏迷患者蘇醒。并且， 大量阿托品還具有神經(jīng)節(jié)阻滯的作用， 從而對(duì)抗有機(jī)磷酸脂類的興奮神經(jīng)節(jié)的作用。但對(duì)N2受體無(wú)效， 故對(duì)肌束顫動(dòng)、肌無(wú)力癥狀無(wú)改善。

2 阿托品的應(yīng)用

2. 1 阿托品的用量 根據(jù)膽堿酯酶活力， 將有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒分為輕度中毒（50%～70%）、中度中毒（30%～50%）以及重度中毒（<30%）三級(jí)。根據(jù)患者病情的分級(jí)， 阿托品的應(yīng)用劑量、間隔時(shí)間、給藥途徑均有所不同。在《急診醫(yī)學(xué)》[1]中明確指出了阿托品的用量：輕度中毒患者， 開(kāi)始給藥量為2～4 mg， 皮下注射， 每1～2小時(shí) 1次， 阿托品化后， 0.5 mg， 皮下注射， 每4～6 小時(shí)1次；中度中毒患者， 首劑5～10 mg， 靜脈注射， 隨后1～2 mg， 靜脈注射， 30 min/次， 阿托品化后， 0.5～1.0 mg， 皮下注射， 每4～6 小時(shí)1次；重度中毒患者， 首劑10～20 mg， 靜脈注射， 隨后2～5 mg， 靜脈注射， 10～30min/次， 阿托品化后， 0.5～1.0 mg， 皮下注射， 每2～6小時(shí)1次。而在現(xiàn)實(shí)救治患者過(guò)程中， 不僅需要根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果將患者病情分級(jí)， 調(diào)整患者阿托品的用量， 還需要根據(jù)患者的癥狀、體征等臨床表現(xiàn)全面分析， 調(diào)整阿托品的用量。endprint

2. 2 阿托品的給藥方式 目前阿托品的給藥方式分為肌內(nèi)注射和靜脈注射兩種， 靜脈注射又分為間斷靜脈注射和微量泵持續(xù)泵入以及靜脈滴注。黃建靈等[2]研究表明， 應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入阿托品， 使體內(nèi)阿托品濃度持續(xù)保持平穩(wěn)， 使患者持續(xù)維持阿托品化， 并便于根據(jù)患者癥狀體征隨時(shí)調(diào)節(jié)阿托品泵入速度， 縮短了達(dá)到阿托品化的時(shí)間， 減少了阿托品中毒率， 提高了患者的生存率， 減少了患者的住院時(shí)間。

2. 3 阿托品化及阿托品中毒的鑒別 阿托品須越早越好， 用藥適中、反復(fù)用藥， 盡快達(dá)到阿托品化[3]。但患者持續(xù)阿托品化的劑量與阿托品中毒劑量之間非常接近， 阿托品中毒不僅不能緩解患者病情， 甚至可加重患者病情， 所以如何鑒別阿托品化及阿托品中毒非常重要。一般根據(jù)患者的神志、瞳孔、體溫、心率、皮膚等的臨床表現(xiàn)來(lái)判斷患者是否處于阿托品化狀態(tài)。阿托品化的主要表現(xiàn)有：瞳孔較前散大， 有口干、皮膚干燥、顏面部潮紅、心率加快， 肺部濕啰音較少或消失等癥狀。在判定這些情況時(shí)， 應(yīng)考慮患者具體情況， 當(dāng)患者有眼部疾病時(shí)， 阿托品化后可不出現(xiàn)瞳孔散大的癥狀， 患者合并肺炎時(shí)， 阿托品化后， 濕啰音不能完全消失。晚期昏迷的患者， 阿托品化后可不出現(xiàn)顏面部潮紅， 有時(shí)中毒后患者心率較快， 應(yīng)用阿托品后， 患者心率反而減慢。阿托品化指標(biāo)主要有以下幾方面：①心率增快， 一般在90～120次/min之間， 如果>120次/min， 提示阿托品中毒；②體溫波動(dòng)多在37～38℃， >38℃， 提示阿托品過(guò)量， 若>39℃， 表示已經(jīng)發(fā)生阿托品中毒；③瞳孔大小在0.4～0.5 cm， 不再縮小或者>0.5 cm提示阿托品過(guò)量或中毒；④腺體分泌減少， 皮膚干燥、灼熱、顏面潮紅、肺部啰音減少或消失；⑤血壓穩(wěn)定。其中①、②、③條最具敏感性。阿托品中毒主要臨床表現(xiàn)為， 在阿托品化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：①瞳孔極度散大；②顏面潮紅， 口唇干裂；③體溫>38.5℃；④心率 >130次/min；⑤狂燥。中毒癥狀可持續(xù)數(shù)小時(shí)或者數(shù)日， 病情嚴(yán)重者， 會(huì)發(fā)生昏迷、血壓下降， 最終可因呼吸衰竭而死亡[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 阿托品中毒發(fā)生率高達(dá)40%～60%， 死亡率為18.33%[5]。所以阿托品化與阿托品中毒的鑒別尤為重要， 在研究鑒別阿托品化與阿托品中毒方面， 很多前輩做出了研究， 如彭傳敏等[6]將阿托品化指標(biāo)量化觀察， 將各項(xiàng)指標(biāo)量化， 分別計(jì)分， 不需要要求各項(xiàng)指標(biāo)都達(dá)到阿托品化， 能夠排除壞境因素引起的影響， 避免了主觀因素的片面影響， 也可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)觀察方法的不足。

3 護(hù)理

3. 1 一般護(hù)理 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的患者， 阿托品化時(shí)間越短， 患者搶救的成功率越高， 患者住院天數(shù)就越少。護(hù)理過(guò)程中， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分掌握阿托品化及阿托品中毒的鑒別， 密切觀察患者神志、瞳孔、皮膚、雙肺濕啰音的變化， 并且注意觀察是否出現(xiàn)反跳、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病、中間型綜合征等， 并且注意監(jiān)測(cè)心肺、肝腎功能， 防治各個(gè)臟器的衰竭。

3. 2 心理護(hù)理 對(duì)于有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的患者， 尤其口服有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥輕生的患者， 應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理。在鄧海平[7]研究心理干預(yù)對(duì)有機(jī)磷中毒對(duì)搶救效果的影響中得出， 心理干預(yù)可以為患者提供心理支持， 穩(wěn)定患者情緒， 消除不良情緒引起的不良心理應(yīng)激， 調(diào)動(dòng)患者的求生欲望， 幫助患者樹(shù)立正確的價(jià)值觀、人生觀， 幫組患者積極配合醫(yī)師的治療， 增加患者的生存率。并且， 可幫助患者盡快回歸正常的工作與生活中去， 減少患者二次中毒的幾率[8-10]。

4 小結(jié)

急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒救治過(guò)程中， 清除體內(nèi)毒物、應(yīng)用特效解毒藥物、對(duì)癥支持治療都非常重要， 而阿托品的用法、劑量以及維持患者持續(xù)阿托品化是增加患者存活率的關(guān)鍵， 阿托品中毒不僅會(huì)使患者病情得不到好轉(zhuǎn)， 乃至?xí)c有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒共同加重患者病情， 影響患者的存活率。有效的護(hù)理干預(yù)及心理疏導(dǎo)， 有利于患者病情的好轉(zhuǎn)， 并且喚起患者的求生欲望， 幫助患者早日痊愈。

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[收稿日期：2017-04-27]endprint