腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療醫(yī)源性輸尿管損傷6例臨床分析

李慧　張鵬　張學峰

【摘要】 目的 探討經(jīng)腹腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療醫(yī)源性輸尿管損傷的臨床效果。方法 6例醫(yī)源性輸尿管損傷患者， 均采用腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療。觀察治療效果。結(jié)果 6例患者手術(shù)均于腹腔鏡下完成， 無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間40～120 min， 平均手術(shù)時間90 min。術(shù)中出血量30～50 ml， 平均術(shù)中出血量40 ml。術(shù)后均無漏尿， 腹腔引流管于 3～5 d時拔除。術(shù)后3個月膀胱鏡下拔出雙J管， 經(jīng)靜脈尿路造影（IVU）和B超檢查， 輸尿管通暢無狹窄、無腎積水。結(jié)論 腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療醫(yī)源性輸尿管損傷具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、抗反流效果好的優(yōu)點， 效果確切， 值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)腹腹腔鏡； 輸尿管膀胱再植術(shù)； 醫(yī)源性輸尿管損傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.045

輸尿管損傷的最常見原因是醫(yī)源性損傷， 婦產(chǎn)科、普通外科、泌尿外科等手術(shù)所致。Hurd等[1]國外學者報告顯示， 在腹部和盆腔外科手術(shù)中導致的輸尿管損傷的發(fā)生率為0.1%～2.5%， 其中婦產(chǎn)科手術(shù)中的輸尿管損傷占75%， 源于胃腸道外科手術(shù)的損傷占 20%左右， 其他如腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)等原因?qū)е碌妮斈蚬軗p傷占5%左右。輸尿管損傷后若未能及時發(fā)現(xiàn)而喪失直接吻合的機會， 且盆腔段輸尿管位置深存在暴露受限， 難于直接吻合， 最好行輸尿管膀胱再植。Modi等[2]曾報道了腹腔鏡下行輸尿管膀胱再植的經(jīng)驗。本院2008年3月～2016年10月采用腹腔鏡下行輸尿管膀胱再植術(shù)治療6例醫(yī)源性輸尿管損傷患者， 效果確切， 現(xiàn)在報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2008年3月～2016年10月收治的6例醫(yī)源性輸尿管損傷患者為研究對象， 其中女3例， 男3例；年齡 42～61歲， 平均年齡47歲；均為單側(cè)損傷。損傷原因、部位及類型：婦產(chǎn)科手術(shù)損傷3例， 經(jīng)陰道子宮切除1例， 腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)2例；普外科手術(shù)損傷2例， 均為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；泌尿外科輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)1例。6例輸尿管損傷患者均為輸尿管下段損傷。其中縫扎1例， 鉗夾3例， 電刀熱損失1例， 輸尿管進境及鈥激光損傷1例。

1. 2 臨床表現(xiàn)及確診時間 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷主要表現(xiàn)為術(shù)液滲液或術(shù)者仔細檢查創(chuàng)面時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷， 術(shù)后延遲發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷可有發(fā)熱、腰痛、惡心、腎積水、腎功能損害等， 部分患者損傷后表現(xiàn)為輸尿管狹窄， 該組患者分別經(jīng)過靜脈尿路造影、B超、逆行上尿路造影、泌尿系造影（CTU）等檢查明確診斷。本組患者2例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)， 3例手術(shù)后2～10 d發(fā)現(xiàn)（平均7 d）， 泌尿外科鈥激光碎石患者系術(shù)后5個月發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

1. 3 手術(shù)方法 患者平臥位或膀胱截石位， 頭低腳高位。常規(guī)建立經(jīng)腹操作通道或應(yīng)用婦科及普通外科手術(shù)切口， 置入腹腔鏡。首先于患側(cè)髂血管上方切開腹膜， 沿輸尿管走向找到輸尿管， 向腳側(cè)即膀胱方向游離輸尿管， 于輸尿管損傷處離斷（延遲發(fā)現(xiàn)患者1例為輸尿管狹窄， 于桑狹窄段上方離斷輸尿管）， 遠端輸尿管用2-0可吸收線縫合或Hem-o-lok夾關(guān)閉， 觀察近心端輸尿管末端并取部分組織送病檢。沿輸尿管向上方游離， 使輸尿管足夠無張力地拉至膀胱頂部。將輸尿管末端修剪成45°斜面， 并縱行剪開管腔約0.5 cm， 于輸尿管內(nèi)置入雙J管。經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水200 ml左右， 保持充盈膀胱。用超聲刀分離吻合處的膀胱肌層， 用剪刀剪開膀胱黏膜， 使切口略大于輸尿管外徑。再將輸尿管從膀胱切口送入膀胱內(nèi)2.0 cm左右， 使輸尿管末端在膀胱內(nèi)呈現(xiàn)游離狀態(tài)。用4-0可吸收線縫合輸尿管外膜與膀胱黏膜2針， 然后間斷縫合肌層， 使吻合后的輸尿管確保無張力、扭曲及成角度等現(xiàn)象。間斷或連續(xù)縫合側(cè)腹膜， 使輸尿管置于腹膜后， 吻合口附近置引流管。術(shù)后3～4 d撥除引流管， 7～10 d拔除導尿管。

2 結(jié)果

6例患者手術(shù)均于腹腔鏡下完成， 無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間40～120 min， 平均手術(shù)時間90 min。術(shù)中出血量30～50 ml， 平均術(shù)中出血量40 ml。術(shù)后均無漏尿， 腹腔引流管于 3～5 d時拔除。術(shù)后3個月膀胱鏡下拔出雙J管， 經(jīng)IVU和B超檢查， 輸尿管通暢無狹窄、無腎積水。

3 討論

輸尿管膀胱再植術(shù)是治療輸尿管末端梗阻性疾病及輸尿管返流性疾病的常用方法。自1991年國外學者Winfield等首次報道腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)， 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展普及， 腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)已成為治療輸尿管末端梗阻性疾病或輸尿管返流性疾病的可靠手段。其吻合方法包括插入式[3]及隧道法[4]等多種。作者采用插入式完成本組手術(shù)。

插入式輸尿管膀胱再植術(shù)其抗返流機理是基于游離在膀胱內(nèi)的輸尿管末端管腔受膀胱內(nèi)壓力作用自行閉合和半乳頭抗返流原理。新建的輸尿管末端不與膀胱黏膜吻合， 而是游離在膀胱內(nèi)， 能夠有效地減少輸尿管的狹窄率。當膀胱充盈時游離輸尿管段因受壓而使之自動關(guān)閉或因受壓不均使游離端向一側(cè)偏倒也得以關(guān)閉， 從而制止了尿流向輸尿管的返流。輸尿管植入的深度， 是本術(shù)式抗返流成功的關(guān)鍵， 多數(shù)學者保留輸尿管游離在膀胱的長度>1 cm。最佳插入深度為1.0～1.5 cm， 此深度形成的乳頭最穩(wěn)定， 抗返流功能可靠， 狹窄再發(fā)率低， 輸尿管直徑無明顯改變。本術(shù)式輸尿管插入深度為1.0～1.5 cm。輸尿管游離于膀胱內(nèi)， 依賴于膀胱肌層對輸尿管的包埋壓力和膀胱尿液壓力達到抗返流效果， 不用膀胱內(nèi)輸尿管膀胱吻合， 而僅將輸尿管外膜于膀胱外膜固定， 防止吻合口撕裂[5-7]。

輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管損傷的手術(shù)目的是解除輸尿管損傷所致的漏尿及輸尿管狹窄， 從而保護腎功能。該手術(shù)成功與否的標準主要包括：輸尿管再植術(shù)后輸尿管引流正常， 漏尿消失， 并且輸尿管無明顯梗阻及反流[8-10]。本組患者術(shù)后隨訪， 術(shù)側(cè)無腎積水， 無輸尿管反流表現(xiàn)。endprint

綜上所述， 腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管醫(yī)源性損傷具有下段輸尿管及膀胱暴露滿意的優(yōu)點， 操作簡單， 效果滿意， 具有較高的臨床應(yīng)用價值， 值得推廣。

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[收稿日期：2017-05-08]endprint