子宮動脈栓塞術(shù)治療宮頸癌急性大出血療效分析

聶春生+李凱+高東文

[摘要] 目的 評價子宮動脈栓塞術(shù)對宮頸癌急性大出血臨床應(yīng)用價值。方法 方便選取2006年7月—2014年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的37例宮頸癌陰道大出血患者，急診行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，確定出血動脈。超選擇導(dǎo)管于出血動脈內(nèi)，栓塞明膠海綿及彈簧圈。結(jié)果 陰道出血停止或減少為臨床有效標準，37例患者臨床有效率為100%。1例患者出現(xiàn)重度下腹部疼痛，2周后緩解，其余患者無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。 結(jié)論 介入栓塞治療宮頸癌陰道大出血，具有止血迅速，療效確切，并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；出血；栓塞

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（b）-0063-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application value of uterine artery embolization in treatment of cervical carcinoma acute massive hemorrhage. Methods 37 cases of patients with cervical carcinoma acute massive hemorrhage in our hospital from July 2006 to December 2014 were conveniently given the bilateral internal iliac angiography， and the bleeding artery was ensured. Results Vaginal bleeding stopping or decrease was the clinical effective standards， and the clinical effective rate of 37 cases was 100%， and 1 case was with severe lower abdominal pain and relieved after two weeks， and there were no severe complications in other cases. Conclusion The interventional embolization in treatment of cervical carcinoma acute massive hemorrhage can rapidly stop the bleeding， and the curative effect is definite with few complications， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Cervical carcinoma； Bleeding； Embolization

宮頸癌是婦科最常見惡性腫瘤，其發(fā)病率有逐年上升趨勢[1]。原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤癌為45～55歲，近年來其發(fā)病有年輕化的趨勢。陰道出血是宮頸癌常見癥狀，早期多為接觸性出血；中晚期為不規(guī)則陰道流血。出血量根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管情況而不同，若侵襲大血管可引起大出血。少數(shù)患者，尤期是晚期患者可突發(fā)陰道大出血危及生命。近年來，采用超選擇子宮動脈栓塞術(shù)止血，取得良好效果[2]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2006年7月—2014年12月共37例宮頸癌陰道大出血患者采用動脈栓塞治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該院37例經(jīng)保守治療無效急性陰道大出血患者。年齡31～61歲，平均45歲。所有病例經(jīng)病理確診，均為Ⅲ～Ⅳ期患者。其中Ⅲa為7例，Ⅲb為19例， Ⅳ期為11例。所有患者血常規(guī)顯示不同程度貧血。血壓范圍，高壓78～126 mmHg，平均為93 mmHg，低壓43～81 mmHg，平均為61 mmHg，36例患者意識清，1例出現(xiàn)嗜睡。

1.2 介入手術(shù)

患者于介入手術(shù)室行seldinger法穿刺右側(cè)或左側(cè)股動脈成功后，常用4F Cobra（或根據(jù)具體情況選擇或更換其他類型導(dǎo)管），通過導(dǎo)管導(dǎo)絲配合，將導(dǎo)管分別選入兩側(cè)骼內(nèi)動脈減影，明確血管分布情況及出血動脈。該組病例出血動脈均為子宮動脈，選導(dǎo)管于雙側(cè)子宮動脈或骼內(nèi)動脈前支，造影證實后，以明膠海綿碎屑及/或彈簧圈栓塞。造影如目標動脈閉塞，撤導(dǎo)管于髂內(nèi)動脈內(nèi)，再次造影示目標動脈閉塞。拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，穿刺部位壓迫10 min后加壓包扎，手術(shù)完畢。

2 結(jié)果

2.1 止血效果

以陰道出血停止或減少為臨床有效標準，37例患者治療有效率為100%。所有患者栓塞前均使用止血藥物，同時行陰道內(nèi)填紗止血無效。經(jīng)雙側(cè)髂內(nèi)動脈動脈減影均顯示腫瘤供血支出血征象（圖1），雙側(cè)子宮動脈或骼內(nèi)動脈前支栓塞后，再次髂內(nèi)動脈減影顯示出血停止（圖2）。取出陰道內(nèi)填紗，更換干凈紗布觀察陰道出血情況，19例患者術(shù)畢出血停止，18例患者出血速度顯著減緩。術(shù)后24 h，24例患者出血停止，13例患者出血明顯減緩。術(shù)后5 d 36例患者陰道出血完全停止，1例患者仍有少量陰道出血。

2.2 術(shù)后反應(yīng)

2.2.1 疼痛 由于栓塞后靶器官缺血，造成器官損傷，釋放致痛物質(zhì)或局部腫脹刺激包膜引起。與栓塞程度和栓塞水平有關(guān)，栓塞程度越大，越接近毛細血管水平，疼痛越重。22例患者出現(xiàn)下腹部及臀部疼通癥狀，給予對癥治療，21例患者2～10 d內(nèi)癥狀緩解。1例患者出現(xiàn)重度下腹部疼痛，給予止痛泵治療，術(shù)后14 d癥狀緩解。疼痛較嚴重且持續(xù)時間較長者，應(yīng)注意發(fā)生并發(fā)癥的可能。endprint

2.2.2 發(fā)熱 發(fā)熱可能與壞死組織釋放的致熱物質(zhì)，壞死組織、明膠等的吸收熱有關(guān)。體溫常在38℃左右。該研究術(shù)后3 d內(nèi)17例患者出現(xiàn)發(fā)熱：37.1～38.0℃ 12例；38.1～39.0℃ 5例；>39.0℃ 0例。>38.0℃患者行對癥治療，所有發(fā)熱患者10 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。發(fā)熱患者的精神狀態(tài)常較好，除難以忍受的髙熱外，可不給予積極處理，以利于壞死組織的吸收，但應(yīng)注意排除合并感染引起的發(fā)熱。

2.2.3 其他 1例患者出現(xiàn)右下肢穿刺肢體乏力及麻木，2 d內(nèi)緩解。

3 討論

①宮頸癌陰道急性大出血病情兇險，如不及時控制，常致患者死亡，保守治療一般不能控制出血。手術(shù)治療是結(jié)扎髂內(nèi)動脈，或全子宮切除術(shù)，或次全子宮切除術(shù)。在中晚期宮頸癌，盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)改變，手術(shù)難度大，成功率低。介入治療在影像監(jiān)視下，給予準確出血動脈栓塞，達到快速止血目的。隨介入技術(shù)及栓塞材料的不斷進步，超選擇動脈栓塞以技術(shù)相對簡單、止血迅速、療效確切已成為婦產(chǎn)科急癥出血的主要治療方法[3]。該研究37例患者治療有效率為100%，與文獻[4-6]報道的研究結(jié)果相近。

②由于動脈壓力高，血流速度快，動脈管壁破裂后，血小板不易在局部粘附、聚集，不利于血栓形成。因此，動脈性出血很難自行止血。經(jīng)導(dǎo)管于出血動脈栓入恰當?shù)乃ㄈ麆┖?，栓塞遠端的血管壓力降低，血流減慢，利于血小板在破裂口局部聚集成堆，進而啟動內(nèi)、外凝血機制形成血栓封閉裂口。栓塞閉塞出血血管對該血管分布組織器官血液供應(yīng)必有一定影響，但因盆腔血管有豐富的側(cè)支循環(huán)和廣泛的動靜脈吻合支存在，只要不栓塞至毛細血管水平，盆腔內(nèi)器官仍有足夠的血供，栓塞后不至出現(xiàn)大范圍組織壞死[7-9]。該組病例有一例患者完全閉塞雙側(cè)子宮動脈后，仍有陰道少量出血，考慮為盆腔血管分支參與宮頸癌血供，并出血。該例患者術(shù)后隨防，長期陰道少量流血，9個月內(nèi)有3次出血量明顯加大，于家中使用止血藥物得以控制，隨防9個月后失去聯(lián)系。

③對宮頸癌急性大出血介入止血治療，一些文獻報道栓塞前使用化療藥物灌注化療，常用化療藥為順鉑、絲裂霉素、5-氟尿嘧啶、博來霉素、表阿霉素、足葉乙甙、紫杉醇、吉西他濱、多西他賽等[10]。該研究認為，由于出血，化療藥物可以通過破裂血管隨血液滲入組織中，造成局部損傷，組織壞死，同時也會引起術(shù)后疼痛[11]。該組病例大多為宮頸癌Ⅲ期及Ⅳ期患者，加上大出血，患者狀態(tài)差，同時大多患者為化療或放療期間出血，故該組病例均未行經(jīng)動脈灌注化療。

④1例患者術(shù)后疼痛持久且嚴重，不能排除為異位栓塞所致。該組患者減影顯示均為子宮動脈出血，應(yīng)盡量插管至子宮動脈。在緊急情況下如導(dǎo)管至子宮動脈困難，也應(yīng)盡量使導(dǎo)管越過臀上動脈進行栓塞，因栓塞物質(zhì)進入臀上動脈，可能造成較嚴重并發(fā)癥[12]。使用栓塞物質(zhì)為明膠海綿與彈簧圈。明膠海綿為中期栓塞物質(zhì)，是一種無毒，無抗原性蛋白膠類物質(zhì)，栓塞后14～19 d開始吸收，彈簧圈為永久性栓塞材料。因患者為惡性腫瘤患者，子宮動脈為腫瘤供血血管，故在明膠海綿的栓塞基礎(chǔ)上可加用不銹彈簧圈進行永久性加固栓塞。栓塞后急性盆腔感染不容忽視，栓塞劑消毒不嚴或術(shù)中沒嚴格遵循無菌原則有可能出現(xiàn)栓塞器官的感染，而且由于靶動脈栓塞，其所供應(yīng)的組織缺血，患者體質(zhì)差等因素均會增加感染風(fēng)險?？卵┟返萚12]對9例盆腔血管性栓塞嚴重并發(fā)癥分析，其中兩例為陰道流膿血性分泌物，分析其原因為子宮缺血感染。因此需嚴格遵循無菌原則，術(shù)前或術(shù)后應(yīng)酌情使用抗生素。

綜上所述，介入栓塞治療宮頸癌急性大出血見效快，療效確切，不良反應(yīng)小，技術(shù)難度較低，是治療宮頸癌陰道大出血主要方法。

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（收稿日期：2017-03-19）endprint