32磷聯(lián)合手術(shù)切除治療耳部瘢痕療效分析

魏敬軍++俞平++法瓊++李軍++張永霞

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.059

[摘要] 目的 觀察32磷治療耳部增生性瘢痕的3種方法的臨床療效。方法 方便選取該院2014年1月—2016年6月共治療外耳增生性瘢痕37例作為研究對象，分別采用瘢痕體內(nèi)32磷膠體注射治療、瘢痕手術(shù)切除后32磷敷貼治療、瘢痕手術(shù)切除后32磷敷貼及32磷膠體注射治療。結(jié)果 耳部增生性瘢痕手術(shù)切除后 32磷敷貼及32磷膠體注射治療治愈率最高為100.00%；耳部瘢痕手術(shù)切除后32磷敷貼放射性皮膚損傷最??；單純瘢痕體內(nèi)32磷膠體注射治療治愈率稍低為88.89%、放射性皮膚損傷最重。結(jié)論 32磷聯(lián)合手術(shù)切除是治療耳部增生性瘢痕較為有效的方法，可根據(jù)瘢痕大小、部位、手術(shù)切除難易和美觀要求選擇治療方法。

[關(guān)鍵詞] 32磷；增生性瘢痕；手術(shù)切除

[中圖分類號] R622 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（a）-0059-03

Analysis of Curative Effect of 32Phosphorus and Operation Resection in Treatment of Ear Scar

WEI Jing-jun， YU Ping， FA Qiong， LI Jun， ZHANG Yong-xia

Department of Nuclear Medicine， Anning Branch of Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area Command， Lanzhou， Gansu Province， 730070 China

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of 32Phosphorus and operation resection in treatment of ear hyperplastic scar. Methods 37 cases of patients with ear hyperplastic scar admitted and treated in our hospital from January 2014 to June 2016 were conveniently selected and respectively adopted the 32phosphorus colloid injection treatment and 32phosphorus application therapy after the scar operation. Results The cure rate of 32phosphorus application and 32phosphorus colloid injection treatment was as high as 100.00% after the ear hyperplastic scar surgical resection， and the injury of 32phosphorus application radiology skin injury after the ear scar surgery was the smallest， and the cure rate of simple scar 32phosphorus colloid injection in vivo was 88.89%， and the injury of radiology was the heaviest. Conclusion 32phosphorus combined with operation resection is an effective treatment method of ear hyperplastic scar， and we can select the treatment method according the scar size， site and difficulty of operation resection and beauty requirements.

[Key words] 32Phosphorus；Hyperplastic scar； Operative resection

隨著生活水平的不斷提高，人們對美的追求也越來越高；穿耳孔戴耳飾已經(jīng)成為一種美的體現(xiàn)。增生性瘢痕不僅會給患者肉體帶來痛苦，也會造成心靈的創(chuàng)傷；且研究表明，該病在治療中也相對困難；因此，如何找到行之有效的治療方法對患者身心恢復均具有重要意義。該院自2014年1月—2016年6月采用32磷直接瘢痕體內(nèi)注射或手術(shù)切除后32磷治療37例共87處耳部增生性瘢痕，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取治療外耳增生性瘢痕37例，66耳（其中雙耳29例）共有瘢痕體87個，其中男4例、女33例。年齡14～47歲不等。1例男性為意外傷、2例男性為皮脂腺囊腫感染后繼發(fā)，其余均為穿耳孔后瘢痕增生，病程1～8年不等，其中3例曾有手術(shù)切除史。每例瘢痕皮損1～6個不等，其中耳垂部瘢痕54個、耳輪部瘢痕33個，瘢痕外形呈多樣性，色紅質(zhì)地較硬（如圖1所示），最小者0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm、最大者4 cm×3 cm×2 cm。納入病例均根據(jù)整形外科學瘢痕評價標準診斷[1]。

1.2 治療方法

1.2.1 瘢痕體內(nèi)32磷膠體注射治療 瘢痕體較小、手術(shù)切除有一定難度或患者不愿手術(shù)切除者7例，9個瘢痕，將32磷膠體用滅菌注射用水或5 mL∶0.1 g鹽酸利多卡因（國藥準字：H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）稀釋，最終濃度為3.7 Mbq/mL，注射方式采用瘢痕體內(nèi)浸潤注射直至稍顯蒼白為止，進行觀察一個月，觀察后視情況在進行注射治療，治療后1～2年進行療效評價。

1.2.2 瘢痕體手術(shù)切除后32磷敷貼治療 9例17個瘢痕體，經(jīng)該院皮膚美容科遵循無張力縫合，局部無畸形，以及保持良好的耳部形態(tài)的原則手術(shù)切除[2]，拆線1～3 d，傷口表面痂皮基本脫落，傷口對位平整，術(shù)后效果良好（如圖2）無滲出者，參照潘中允[3]進行32磷敷貼器的制作，劑量為1 000 ～1 500 cGy/療程，10 d為1療程，療程結(jié)束后視治療效果進行重復照射。

1.2.3 瘢痕體手術(shù)切除后32磷敷貼及32磷注射治療21例61個瘢痕體。手術(shù)部分切除、殘留瘢痕厚度大于0.5 cm，采用上法按上述方法敷貼1～2療程后給予32磷膠體注射治療?；蛘呤欠筚N4～6療程后有紅、腫、硬、癢等癥狀疑為瘢痕增生者給予32磷膠體注射治療。

1.3 療效評價

在治療1～2年后參照蔡景龍等[4]的方法進行療效評價。疼痛、瘙癢消失，瘢痕完全軟化、變平、觸之柔軟，無結(jié)節(jié)或索狀條痕，療程結(jié)束后12個月未見復發(fā)治愈；痛、癢等癥狀消失，60%～70%的瘢痕軟化、變平或瘢痕疙瘩由重度轉(zhuǎn)為中度或輕度，療程結(jié)束后12個月未見復發(fā)為顯效；痛、癢等癥狀減輕或無變化，瘢痕質(zhì)地、大小無變化或變化輕微，或曾經(jīng)達到臨床治愈的標準，療程結(jié)束后12個月內(nèi)又復發(fā)為無效?？傊委熡行?（痊愈+顯效）/總例數(shù)。

1.4 放射性皮膚損傷

由于耳部皮膚柔軟、皮下組織少，且瘢痕手術(shù)切除后創(chuàng)口處于愈合期對射線較敏感等，這些都容易導致急性放射性皮膚損傷。根據(jù)美國放療腫瘤學協(xié)作組（radiation Therapy oncology group，RTOG）關(guān)于急性放射損傷分級標準進行皮損定級[5]，分為5級：皮膚無變化為皮損0級；出現(xiàn)紅斑、照射野皮膚微紅、時而瘙癢為皮損I級；皮膚稍有色素沉著，微黑為皮損II級；皮膚明顯色素沉著，發(fā)黑干燥，有皮膚裂紋及干性脫皮為皮損III級（干反應）；皮膚重度色素沉著，皮膚水腫、水泡、滲出，有破潰為皮損IV級（濕反應）。治療期間注意觀察急性放射性皮膚損傷的產(chǎn)生，對放射性皮炎等不良反應，按照張煥梅等[6]報道的方法進行處理。

2 結(jié)果

對門診患者進行隨訪，治療期1次/d，治療結(jié)束后3～6個月/次，隨訪1年以上，主要評估傷口愈合及自覺癥狀改善程度。所有病例均無病變感染，手術(shù)創(chuàng)口無延遲愈合及明顯放射并發(fā)癥；結(jié)果見表1。

3 討論

瘢痕是一種病理性修復反應，是機體在組織損傷后的一種修復機制，主要修復原理為和膠原沉積和成纖維細胞增生。32磷物理半衰期為14.3 d，純β發(fā)射體，β粒子的最大能量1.71 MeV，低劑量射線長期照射可誘導瘢痕成纖維細胞凋亡達到治療瘢痕目的，32磷所致的細胞凋亡與照射劑量密切相關(guān)[3，6]。該研究治療有效率為100%。其原因為：32磷放射的β射線射程最大可達8 mm，組織吸收劑量在5 mm處僅為0.9%[3]，由于耳垂瘢痕多為打孔引起貫穿傷，32磷β射線穿透力弱，1例瘢痕手術(shù)切除后敷貼患者，放棄注射治療敷貼4療程停藥1年后復發(fā)；另1例患者瘢痕體直接32磷注射治療，局部發(fā)生II度放射性皮膚損傷，停止治療1年后復發(fā)。采用手術(shù)后及時采用敷貼進行預防性治療，治愈率達到80%～100%，是一種成熟有效的治療方法[3]。雖然使用放射性32磷治療增生性瘢痕療效顯著，但部分患者對放射性治療的安全不放心。實際上，只要針對瘢痕大小、部位、美容要求等選擇合適的治療方法，在治療中掌握好放射劑量，本著小劑量多療程的原則，放射性治療的副反應是很輕微的。

該研究顯示：經(jīng)手術(shù)+敷貼+注射治療后，有效率達到100.00%；羅梅等[2]的研究表明，采用手術(shù)切除聯(lián)合32p治療耳部瘢痕疙瘩，療效達到100.00%；說明將手術(shù)切除聯(lián)合32p治療耳部瘢痕具有較好療效。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)發(fā)生急性放射性皮炎僅有7個部位占8.05%，且無IIIIV度放射性皮炎產(chǎn)生。按照暫停放療脫離放射源，保護皮損部位，防止外傷和理化刺激，消除炎癥，防止繼發(fā)感染，促進組織愈合的原則處理后都能治愈，僅2例留有色素沉著。另外，放射治療期間囑患者保護患部，禁用熱水燙洗、搔抓。在夏、冬季要注意戶外活動，應酌情減少照射劑量。

瘢痕疙瘩切除后復發(fā)和手術(shù)方法的選擇及操作具有重要關(guān)聯(lián)[6-7]。耳部瘢痕的治療比較棘手，不同于胸、背等處可以將瘢痕全部切除。耳部瘢痕既要考慮徹底切除以防殘留復發(fā)，又要兼顧外形，只能在不影響耳廓大小形狀的前提下盡量切除。在國際臨床瘢痕治療規(guī)范中，嚴重瘢痕疙瘩后復發(fā)的最有效預防治療方法為手術(shù)后輔助放射治療[8]。耳部瘢痕通常為穿孔后形成，多為貫通傷，為了保持外形美觀，手術(shù)多不能完全切除，但復發(fā)率高，在進行瘢痕組織經(jīng)手術(shù)切除后輔助32磷放射治療，可有效預防和抑制瘢痕組織的再生，且皮膚放射反應小，美容效果得到顯著提高。但由于32磷放射的射線在5 mm處組織吸收劑量僅為0.9%，手術(shù)后32磷敷貼治療，適用于病程短、新生的、范圍小、薄軟的瘢痕。病程長、范圍大，術(shù)后殘留瘢痕組織厚硬或隆起厚度>0.5 cm者需要行32磷注射治療。未經(jīng)手術(shù)切除直接采用32磷治療可有效破壞和抑制瘢痕組織增生，使瘢痕組織萎縮、厚度變薄，但需要給予較大的吸收劑量或需要增加療程才能顯效，同時也會出現(xiàn)較為明顯的皮膚放射反應及輕度輻射損傷。直接32磷膠體注射治療適用于較小、較大手術(shù)有難度或不愿手術(shù)切除的瘢痕。病理性瘢痕術(shù)后32磷敷貼治療，應選擇好時機，以術(shù)后7 d開始敷貼為宜，因為此時處于修復過程高峰，纖維組織的胚胎性較強，而且并不影響傷口愈合[3]。為此，在手術(shù)拆線1～3 d，術(shù)后傷口愈合較差、繼發(fā)感染者推遲在拆線1周內(nèi)進行32磷敷貼治療。術(shù)后不直接進行32磷注射，亦是考慮較大的照射劑量易延遲傷口的愈合甚至導致急性放射性皮膚損傷。

綜上所述，32磷聯(lián)合手術(shù)切除是治療耳部增生性瘢痕較為有效的方法，可根據(jù)瘢痕大小、部位、手術(shù)切除難易和美觀要求選擇治療方法。

[參考文獻]

[1] 汪良能，高學書.整形外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：326-328.

[2] 羅梅，姬永忠，龐艷.手術(shù)切除聯(lián)合32p治療耳部瘢痕疙瘩的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（3）：384.

[3] 潘中允.0放射性核素治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：358-373.

[4] 蔡景龍，張宗學.現(xiàn)代瘢痕治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：161.

[5] 郝麗霞，趙曉葉.紫草油配合微波熱療防治急性放射性皮膚損傷的臨床療效[J].重慶醫(yī)學，2013，42（1）：19-20.

[6] 張煥梅， 羅宇康. 32p敷貼聯(lián)合超脈沖CO2激光治療215例瘢痕疙瘩療效觀察[J]. 中國麻風皮膚病雜志， 2013， 29（1）：63.

[7] Shah VV， Aldahan AS， Mlacker S， et al. 5-Fluorouracil in the Treatment of Keloids and Hypertrophic Scars： A Comprehensive Review of the Literature[J]. Dermatology and Therapy， 2016， 6（2）：169.

[8] Toro DD，Dedhia R， Tollefson TT.Advances in scar manag ement： prevention and management of hypertrophic scars and keloids[J].Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery， 2016， 24（4）： 322-329.

（收稿日期：2017-03-06）