探討高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒用于治療艾滋病患者臨床不良反應(yīng)及療效動態(tài)

張錚++李宇歐++白晶++高玉梅++由偉臣

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.048

[摘要] 目的 分析高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療艾滋病患者的臨床療效及不良反應(yīng)。 方法 該次研究對象來源于該院2013年1月—2015年1月收治的艾滋病患者120例，均采用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，探討其臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 120例患者治療有效率為74.2%，45.0%胃腸道反應(yīng)，脂肪重分布、皮疹及骨髓抑制各占12.5%，肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)損傷及末梢神經(jīng)炎各占6.7%，4.2%乳酸酸中毒。結(jié)論 HARRT治療艾滋病效果較好，但不良反應(yīng)較多，需密切監(jiān)測，以保障患者用藥安全性。

[關(guān)鍵詞] 高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒；艾滋??；不良反應(yīng)

[中圖分類號] R512 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（a）-0048-03

Study on Clinical Untoward Effect and Curative Effect Dynamics of Highly Active Antiretroviral Drugs for AIDS Patients

ZHANG Zheng， LI Yu-ou， BAI Jing， GAO Yu-mei， YOU Wei-chen

ICU， Harbin Infectious Disease Hospital， Harbin， Heilongjiang Province， 150040 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical Untoward effect and curative effect dynamics of highly active antiretroviral drugs for AIDS patients. Methods 120 cases of AIDS patients admitted and treated in our hospital from January 2013 to January 2015 were selected and treated with highly active antiretroviral drugs， and the clinical curative effect and Untoward effect were studied. Results Of 120 cases， the effective rate was 74.2%， gastrointestinal tract reaction accounted for 45.0%， and the fat redistribution， rash and bone marrow suppression accounted for 12.5%， and the liver and kidney function， nervous system damage and peripheral neuritis accounted for 6.7% and lactic acidosis accounted for 4.2%. Conclusion The HARRT in treatment of AIDS is better， but the Untoward effects are more， and we need to closely monitor it in order to ensure the medication safety.

[Key words] Highly active antiretroviral drugs； AIDS； Untoward effects

艾滋病為臨床常見免疫缺陷型疾病，主要因機(jī)體感染HIV病毒，該病毒主要傳播途徑為尿液、血液、乳汁及精液接觸等，最常見的感染途徑為性接觸[1]。目前臨床主要采用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒方式（HARRT）治療艾滋病，其作用在于對病毒復(fù)制進(jìn)行抑制并將免疫功能重建，將艾滋病發(fā)生率與死亡率降低，目前在臨床應(yīng)用廣泛。但HIV病毒存在高度變異性，且存在治療藥物選擇性壓力，不斷出現(xiàn)耐藥性毒株會導(dǎo)致藥物抑制HIV作用降低或喪失[2-4]。我國自2003年推廣免費(fèi)抗病毒治療，但諸多HIV感染者面臨著藥物治療失敗難題。為分析HARRT治療艾滋病患者的效果及安全性，現(xiàn)選取該院2013年1月—2015年1月收治的艾滋病患者120例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象來源于該院2013年1月—2015年1月收治的艾滋病患者120例，其中男性67例，女性53例，年齡為17～65歲，平均年齡為（34.7±6.5）歲。

1.2 治療方法

所有患者均符合HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)且確診，簽署知情同意書。選擇青少年與成人艾滋病患者二線及一線治療方案，包括拉米夫定（3TC）、施多寧（EFV）、司他夫定（D4T）或齊多夫定（AZT）、印地那韋（IDV）、奈韋拉平（NVP）、去羥肌苷（DDI）及二線藥物替諾福韋（TDF）、克力芝等。一線用藥方案如下：42例為NVP、AZT及3TC聯(lián)合方案，48例為NVP、D4T及3TC聯(lián)合方案，6例為EFV、AZT及3TC聯(lián)合方案，4例為EFV、D4T及3TC聯(lián)合方案，17例為NVP、DDI及AZT聯(lián)合方案，3例為NVP、DDI及D4T聯(lián)合方案。用藥劑量：口服AZT（批號為國藥準(zhǔn)字H20052420），30 mg/次，2次/d；NVP口服，前2周200 mg/次，1次/d，自15 d開始200 mg/次，2次/d；口服D4T（批號為國藥準(zhǔn)字H20041726），體重在60 kg以上者40 mg/次，反之30 mg/次，2次/d；口服EFV（批號為注冊證號H20130135），600 mg/次，1次/d；口服3TC（批號為國藥準(zhǔn)字H20030581），30 mg/次，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療第1年密切隨訪，15 d隨訪1次，前3個月每月隨訪1次，而后每間隔3個月隨訪1次。定期采集血樣以檢測病毒載量與CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量，據(jù)此判定療效[5]：CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量逐漸增加，或6個月內(nèi)血漿HIV病毒載量下降在50 copy/mL以下判定為有效；CD4+T淋巴細(xì)胞增加數(shù)量在30%以下，或HIV病毒載量未降低或死亡判定為失敗，并觀察不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

120例患者中89例治療有效，占74.2%，31例治療失敗，占25.8%。

2.2 不良反應(yīng)

120例患者中54例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，占45.0%；脂肪重分布、皮疹及骨髓抑制各15例，占12.5%；肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)損傷及末梢神經(jīng)炎各8例，占6.7%；5例乳酸酸中毒，占4.2%。

3 討論

HIV感染密切關(guān)聯(lián)于免疫激活異常、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少及功能受損等，預(yù)防艾滋病的主要手段為將HIV傳播途徑切斷。研究表明艾滋病患者CD4+淋巴細(xì)胞呈現(xiàn)為進(jìn)行性下降態(tài)勢，出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能缺陷，誘發(fā)腫瘤或各類機(jī)體性感染[6]。因此，臨床將CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量作為評估感染嚴(yán)重程度及預(yù)后的主要指標(biāo)，主要表現(xiàn)為喪失對特異性抗原及有絲分裂原反應(yīng)活力，減少白細(xì)胞介素-2數(shù)量，削弱遲發(fā)型超敏反應(yīng)及免疫球蛋白產(chǎn)生作用。研究稱機(jī)體感染HIV后T淋巴細(xì)胞CD38、HLA-DR表達(dá)會增長超過3倍，且隨著病情進(jìn)展而上升。

HARRT為當(dāng)前治療艾滋病的首選療法，效果最優(yōu)，可將患者HIV病毒載量降低至450 copy/mL以下，將感染進(jìn)程延緩，重建機(jī)體免疫，將母嬰傳播風(fēng)險降低，進(jìn)而改善預(yù)后與患者生活質(zhì)量。HARRT作用機(jī)制為對T淋巴細(xì)胞數(shù)量、質(zhì)量及激活狀態(tài)予以調(diào)節(jié)，將機(jī)體免疫系統(tǒng)重建，以控制病情。雖然當(dāng)前臨床對HIV感染用藥治療必要性爭議較大，但可以確定的是若HIV感染患者存在嚴(yán)重癥狀需接受治療，特別是當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變或CD4+T淋巴數(shù)量較少時，更需盡早治療。因慢性HIV感染可逐漸向AIDS發(fā)展，因此需及時用藥治療癥狀較輕者，若HIV感染患者無癥狀需測定CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量明確是否需要治療。若CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量在200/mm3以下，即使無癥狀也需采用抗病毒治療方案；若CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量在350/mm3以上且無癥狀則無需治療，因為此時相較于HIV向AIDS進(jìn)展風(fēng)險抗病毒藥物毒性作用更強(qiáng)；若CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量在200～350/mm3之間需結(jié)合CD4+T淋巴細(xì)胞降幅、病毒載量及患者意愿明確是否進(jìn)行治療。

資料表明HIV病毒耐藥株流行約為29%～50%[7]，且逐漸上漲，但有相對較低的耐藥株傳播率，且主要對NRTI耐藥，其次為PI、NNRTI，多數(shù)耐藥株耐藥于此兩類藥物。HIV耐藥性主要因蛋白酶或病毒逆轉(zhuǎn)錄酶基因突變后使得HIV不再敏感于藥物，有原發(fā)性與繼發(fā)性之分，前者即接受抗病毒治療前藥物作用靶點便變異，后者為患者治療抗病毒治療失敗后于選擇壓力下出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)象。耐藥突變主要對HIV關(guān)鍵蛋白予以修飾，導(dǎo)致關(guān)鍵蛋白功能受損，故而諸多耐藥突變可將病毒復(fù)制能力虛弱。一般而言HARRT治療方案初始反應(yīng)較好，后期反應(yīng)變差，多為繼發(fā)性耐藥現(xiàn)象。耐藥性會對抗病毒治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致失敗，但產(chǎn)生HIV耐藥株并不意味著HARRT方案治療此類患者無效，臨床發(fā)生率較高的是3TC耐藥，但該類藥物卻比較敏感于胸苷類藥物及替諾福韋，用此類藥物效果較好。此外，用藥劑量大耐藥性低于用藥劑量小，說明在藥物安全劑量范圍內(nèi)可首選大劑量用藥，以減少病毒耐藥性。

該組總有效率為74.2%，但該療法不良反應(yīng)較多，因患者為需長期接受治療，而藥物類型不同其不良反應(yīng)也存在差異。鐘義凱[8]選取200例艾滋病患者采用HARRT治療后發(fā)現(xiàn)3個月后96.0%免疫功能改善，臨床總有效率為65.0%，32.0%的患者效果穩(wěn)定，但抗病毒治療后也出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心、乏力、肝損害及皮疹等，行對癥處理后不良反應(yīng)消失，提示用藥比較安全。行耐藥性檢測后發(fā)現(xiàn)19.6%出現(xiàn)耐藥性，主要為配合度較差的患者，該結(jié)論與該組結(jié)果比較相近，總有效率略低于該組，可能關(guān)聯(lián)于該組選取樣本數(shù)量更少。

HARRT治療艾滋病患者藥物不良反應(yīng)較多，以胃腸道反應(yīng)最常見，該組占45.0%，因藥物均為口服用藥，破壞胃黏膜，對消化系統(tǒng)反射神經(jīng)產(chǎn)生刺激后誘發(fā)惡心嘔吐；該組皮疹占12.5%，多出現(xiàn)于四肢、軀干及面部等，程度不一，雖不會影響患者生命，但皮疹嚴(yán)重者需永久性停藥，會影響HARRT治療效果[9]。該組12.5%脂肪分布異常，主要表現(xiàn)為臀部、面部及四肢脂肪丟失且萎縮，伴隨向心性肥胖或脂肪瘤等，嚴(yán)重影響患者體型，且若分布于患者腹部或內(nèi)臟會提升糖尿病風(fēng)險，進(jìn)而導(dǎo)致患者拒絕治療。該組4.2%乳酸酸中毒，可能關(guān)聯(lián)于D4T、AZT會對人DNA聚合酶進(jìn)行抑制后誘發(fā)線粒體功能紊亂，加之高乳酸血癥導(dǎo)致機(jī)體無法耐受缺氧，停藥后便會表現(xiàn)出乳酸酸中毒，甚至損傷臟器功能，可能危及生命安全[10]。該組12.5%骨髓抑制，多關(guān)聯(lián)于治療方案類型多及用藥時間長，需按時復(fù)查。此外患者還會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能損傷及末梢神經(jīng)炎，該組各6.7%，多因治療時間長誘發(fā)，因此可使用護(hù)肝腎藥物。近年來臨床愈發(fā)關(guān)注對HARRT治療HIV感染患者產(chǎn)生的毒副作用，特別是線粒體毒性發(fā)生機(jī)制，其對監(jiān)測不良反應(yīng)、將高效低毒抗病毒新藥開發(fā)出來意義重大。

綜上所述，HARRT治療艾滋病效果較好，但不良反應(yīng)較多，需密切監(jiān)測。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳蓉，蘇虹，劉壽榮，等.高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法不同干預(yù)時間對艾滋病母嬰傳播阻斷效果的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2015，19（21）：3232-3234.

[2] 錢云，王曙紅.治療性生活方式改變在艾滋病高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法高脂血癥中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（6）：742-744.

[3] 李璇，蘇齊鑒，李益忠，等.參靈扶正膠囊聯(lián)合高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法治療艾滋病病毒感染者或艾滋病患者60例[J].中醫(yī)雜志，2013，54（19）：1653-1656.

[4] 呂日英，李健龍，覃雄林，等.廣西艾滋病患者高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療效果和生存時間研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，9（17）：2826-2829.

[5] 呂日英，李國堅.高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法在艾滋病治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2015，14（9）：887-890.

[6] 陳仁芳，戴亞萍，楊琦恩，等.貞芪扶正膠囊聯(lián)合高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法對艾滋病患者Thl/Th2、Tcl/Tc2和CD4+ T淋巴細(xì)胞的影響[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2015，4（7）：594-597.

[7] 歐慧，高賽珍，王曼，等.抗病毒治療對艾滋病感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（22）：3654-3655.

[8] 鐘義凱.高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法對艾滋病的治療效果及其耐藥情況的探討[J].中國醫(yī)藥指南，2013，14（24）：147-148.

[9] 王赤華，曾勇.高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)對艾滋病患者炎性因子及免疫功能的影響[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2016， 16（9）：1115-1118.

[10] 呂日英，李健龍，覃雄林，等.高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療艾滋病的生存時間及臨床療效分析[J].中國藥業(yè)，2016，25（3）：7-9.

（收稿日期：2017-03-02）