頸部血管彩超、CTA聯(lián)合評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與前循環(huán)急性腦梗死

季娟++丁長(zhǎng)青++王雪璐++劉文++謝光彤++史志衛(wèi)

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.014

[摘要] 目的 探討彩超（DUS）、CT血管造影（CTA）在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致前循環(huán)急性腦梗死中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2016年7月—2017年3月該院收治的資料完整的150例疑診頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床資料，其中100例經(jīng)MRI及臨床證實(shí)的前循環(huán)急性腦梗死病例為實(shí)驗(yàn)組，另以50例無(wú)前循環(huán)急性腦梗死患者為對(duì)照組。所有患者均行頸部血管彩超檢查，并在3 d內(nèi)行CTA檢查，觀察兩組頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊所致狹窄情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率為79%（DUS）及77%（CTA），對(duì)照組為10%（DUS）及10%（CTA），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；DUS與CTA在發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊所致血管狹窄方面具有較好的，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但DUS顯示血管中重度狹窄程度結(jié)果略高于CTA評(píng)估結(jié)果。結(jié)論 頸動(dòng)脈狹窄與前循環(huán)急性腦梗死的發(fā)病存在關(guān)聯(lián)性，DUS可作為頸部動(dòng)脈狹窄的篩選手段，與頸動(dòng)脈CTA檢查手段相結(jié)合，可較好評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況。

[關(guān)鍵詞] 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；腦梗死；頸動(dòng)脈彩超；CT血管造影（CTA）

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）06（a）-0014-05

Evaluation of Carotid Duplex Ultrasound and CTA in Internal Carotid Artery Stricture and Anterior Circulation Acute Cerebral Infarction

JI Juan， DING Chang-qing， WANG Xue-lu， LIU Wen， XIE Guang-tong， SHI Zhi-wei

Department of Imaging， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To discuss the value of carotid duplex ultrasound and CTA in internal carotid artery stricture and anterior circulation acute cerebral infarction. Methods The clinical data of 150 cases suspected with internal carotid artery stricture admitted and treated in our hospital from July 2016 to March 2017 were reviewed and 100 cases of patients with anterior circulation acute cerebral infarction were selected as the experimental group and 50 cases without the anterior circulation acute cerebral infarction were selected as the control group， and all patients underwent the carotid duplex ultrasound examination， and CTA examination in 3 d， and the nternal carotid artery stricture of the two groups was observed. Results The differences in the incidence rates of internal carotid artery atherosclerosis patches tested by the DUS and CTA between the experimental group and the control group were statistically significant， （79%， 77% vs 10%， 10%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the DUS and CTA showed that there was a good correlation（P>0.05）， but the evaluation effect of DUS was better than that of CTA in internal carotid artery stricture. Conclusion The internal carotid artery stricture and anterior circulation acute cerebral infarction have a certain correlation， and the DUS can be used as the screening means of internal carotid artery stricture.

[Key words] Internal carotid artery stricture； Cerebral infarction； Carotid color ultrasound； CTA

目前廣泛接受的前循環(huán)梗死可為全前循環(huán)梗死和部分前循環(huán)梗死，均系頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（internal carotid artery stenosis，ICAS）所致供血區(qū)的梗死[1]。頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化為前循環(huán)梗死最常見(jiàn)的病因[2]。目前主要使用以下四種影像學(xué)診斷手段對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行成像：數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），雙功能彩色多普勒超聲（duplex ultrasound，DUS），計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）及磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）。這些影像學(xué)檢查手段各有優(yōu)缺點(diǎn)，多種影像學(xué)檢查手段的相結(jié)合對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化所致的前循環(huán)梗死可較好評(píng)價(jià)[3]?，F(xiàn)回顧性分析2016年7月—2017年3月該院收治的資料完整的150例疑診頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在探討DUS及CTA在頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化所致前循環(huán)梗死中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的資料完整的150例疑診頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床資料，所有患者均行頸部血管彩超檢查，并在3 d內(nèi)行CTA檢查。急性前循環(huán)梗死病例的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血性腦卒中符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，并由MRI DWI序列證實(shí)為新鮮腦梗死，無(wú)碘造影劑禁忌，圖像質(zhì)量符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除年齡>80歲，碘過(guò)敏史、風(fēng)濕性心臟病、房顫等心律失常、外傷、大動(dòng)脈炎、真性紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重心、肝、腎疾病者、長(zhǎng)期服用降脂藥物、嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病、伴惡性腫瘤[6]、頸動(dòng)脈剝脫術(shù)，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)[7]及Eagle 綜合征（Eagle syndrome，即莖突綜合征）對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈壓迫造成頸內(nèi)動(dòng)脈假性閉塞病例[8]，該組未將檢查過(guò)程中不合作者、陳舊性腦梗死、CTA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈血管明顯變異者及患者本人或其家屬拒絕公開(kāi)相關(guān)資料者納入。

1.2 病例分組

實(shí)驗(yàn)組（n=100）均經(jīng)MRI及臨床證實(shí)的前循環(huán)急性腦梗死，其中男60例，女40例，年齡56～79歲，平均（70±2.3）歲；對(duì)照組（n=50）為同期相同影像學(xué)診斷設(shè)備診斷病例，均為無(wú)前循環(huán)急性腦梗死患者，其中男30例，女20例，年齡55～79歲，平均（69±2.6）歲。兩組在性別及年齡方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.3 影像學(xué)檢查使用設(shè)備及評(píng)價(jià)方法

彩超使用東芝Apliox-790及GE Logiq 9型彩色多普勒超聲診斷儀，7L線陣式探頭，頻率5～10 MHz。專人行雙側(cè)頸動(dòng)脈檢查。重點(diǎn)觀察頸總動(dòng)脈及膨大處、頸內(nèi)外動(dòng)脈走行是否正常，血管有否扭曲，血管內(nèi)有無(wú)斑塊、斑塊大小及回聲情況，分析斑塊形態(tài)特征并確定斑塊性質(zhì)；測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層的厚度（IMT）。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：正常頸動(dòng)脈IMT值≤1.0 mm，內(nèi)膜纖細(xì)光滑；將1.0 mm≤IMT≤1.2 mm定義為內(nèi)膜增厚；管腔內(nèi)動(dòng)脈局部增厚IMT >1.2 mm，在管腔內(nèi)粥樣斑塊形，其中低回聲或混合回聲軟斑、中等較均勻回聲扁平斑塊、強(qiáng)回聲或伴聲影的混合斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊，強(qiáng)回聲為鈣化性硬性斑塊。

CTA檢查使用飛利浦Brilliance 64排128層螺旋CT設(shè)備，取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍自主動(dòng)脈弓至顱頂，采用CT增強(qiáng)專用雙筒高壓注射器，造影劑使用碘海醇100mL（商品名：歐乃派克；規(guī)格：100 mL：35 g；國(guó)藥準(zhǔn)字H20000593），以4.5 mL/s的注射流率肘靜脈注射，由軟件人工智能觸發(fā)掃描。 主要掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流250 mA，掃描層厚1.0 mm，層間距0.5 mm，螺距0.95。在專用工作站上行多層面重建（multi-planner reconstruction，MPR）及三維CTA重建。

由DUS及CTA測(cè)定頸內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄程度：狹窄率=（正常血管管徑-最狹窄處管徑）/正常血管管徑×100%。頸動(dòng)脈狹窄判斷采用廣泛接受的北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：<30為輕度狹窄，狹窄程度30%～69%為中度狹窄，狹窄程度70%～90%為重度狹窄，狹窄100%為閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理和分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以臨床呈急性卒中樣發(fā)病、MRI尤其是DWI序列高信號(hào)（圖1a）為急性前循環(huán)梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，在DUS（圖1b）及CTA（圖1c）、MPR（圖1d）圖像上觀察兩側(cè)尤其是患側(cè)（責(zé)任側(cè)）頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況。

圖1a DWI示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)較大大面積新鮮梗死呈高信號(hào)

圖1b DUS示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞

圖1c CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞

圖1d CT MPR圖像，可見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部混合性斑塊形成

圖1 男性73歲右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞伴急性前循環(huán)急性梗死患者的DUS及CTA、MPR圖像

DUS與CTA兩種影像學(xué)檢查方法在發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊及其所致血管狹窄方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但DUS顯示血管中重度狹窄程度結(jié)果略高于CTA評(píng)估結(jié)果，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

實(shí)驗(yàn)組頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率為79%（DUS）及77%（CTA），對(duì)照組為10%（DUS）及10%（CTA），兩組在檢出動(dòng)脈粥樣硬化及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

卒中是全世界范圍的嚴(yán)重的健康問(wèn)題，缺血性卒中占所有卒中的85%左右，其中75%的缺血性卒中發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）供血區(qū)[9]。該研究中梗死組ICA粥樣斑塊發(fā)生率為79%（DUS）及77%（CTA），對(duì)照組僅為10%（DUS）及10%（CTA），提示動(dòng)脈粥樣硬化所致的腦動(dòng)脈狹窄/閉塞為缺血性腦卒中最為重要原因。其可能的機(jī)制有血栓栓塞學(xué)說(shuō)及動(dòng)脈末梢低灌注學(xué)說(shuō)。由此發(fā)生的梗死可為顱內(nèi)單支血管供血區(qū)的區(qū)域性梗死和遠(yuǎn)側(cè)的分水嶺區(qū)梗死。區(qū)域性梗死多由同側(cè)頸動(dòng)脈脫落或血栓形成所致， 多由同側(cè)頸動(dòng)脈及分支軟斑脫落導(dǎo)致。分水嶺區(qū)梗死多為狹窄的頸動(dòng)脈使遠(yuǎn)端的灌注壓降低，導(dǎo)致邊緣帶區(qū)梗死或低灌注性梗死[5]。動(dòng)脈硬化系動(dòng)脈脂質(zhì)沉積致管壁變性、壞死、鈣化及纖維組織增生，最終血管內(nèi)壁增厚及斑塊形成。斑塊內(nèi)可發(fā)生出血（intraplaque hemorrhage，IPH）、潰瘍、新生血管、纖維帽形成及富含脂質(zhì)的壞死核（lipid-rich necrotic core ，LRNC）等病理變化[10]。頸動(dòng)脈硬化斑塊多見(jiàn)于頸動(dòng)脈分叉處、ICA起始段、椎動(dòng)脈開(kāi)口處及椎動(dòng)脈的顱內(nèi)段，其形成與年齡、血流動(dòng)力學(xué)及血管的形態(tài)等有關(guān)[11]。該組也主要為平均年齡為70歲的老年患者。頸動(dòng)脈斑塊的影像學(xué)篩查評(píng)估，可用于遠(yuǎn)期卒中事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，有利于制定合理的二級(jí)預(yù)防策略[12-13]。