哪些糖尿病患者適合選擇手術治療？

文/韓曉東（上海市第六人民醫(yī)院普外科） 編輯/小丁

哪些糖尿病患者適合選擇手術治療？

文/韓曉東（上海市第六人民醫(yī)院普外科） 編輯/小丁

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。國際著名雜志《新英格蘭醫(yī)學》的數(shù)據(jù)表明，全球目前糖尿病罹患人數(shù)約3.66億，預計到2030年將發(fā)展到5.22億。而我國目前糖尿病形勢嚴峻，總發(fā)病人數(shù)已經(jīng)超過9240萬，糖尿病前期人數(shù)1.48億，居世界首位，每年新發(fā)101萬人，每天新發(fā)2767人。另一方面，全國成人超重和肥胖率超過33%，我國肥胖人群已經(jīng)超過7000萬。而目前傳統(tǒng)治療無法在根本上阻止糖尿病及各種并發(fā)疾病的發(fā)生和發(fā)展。治療的轉(zhuǎn)機出現(xiàn)在上世紀90年代，Pories醫(yī)生對病態(tài)肥胖癥的T2DM（2型糖尿病）患者行胃旁路術，通過術后10年隨訪的結果發(fā)現(xiàn)，這些患者絕大多數(shù)體重明顯減輕，血糖恢復正常，擺脫降糖藥物，且緩解期超過10年，從而開啟了手術治療T2DM的時代。

外科手術治療適合的人群

哪些患者是適宜行代謝性外科手術？這里要提到幾個概念，體重指數(shù)，即所謂的BMI（體重(kg)/身高(m2），亞洲標準BMI為18.5～23.9kg/m2，超重為24～28kg/m2，大于28kg/m2為肥胖，30～35kg/m2為中度肥胖，大于35kg/m2為重度肥胖。胰島功能需要在醫(yī)院進行檢查評估，常用的評判值有血清C肽、胰島素。

目前，手術根據(jù)療效及并發(fā)癥的發(fā)生率，公認的手術方式主要包括限制型的手術（袖狀胃切除術），即通過減少胃容量，減少吸收。吸收不良型手術（胃旁路術），即通過胃腸的重新牽線搭橋改善體內(nèi)富余的吸收水平，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)分泌因子的分泌來達到減重及改善血糖的效果。

手術適合單純肥胖及糖尿病合并肥胖的人群

肥胖癥是第一類人群。如果體重指數(shù)已達到肥胖，出現(xiàn)了如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、血脂紊亂、呼吸睡眠暫停綜合征、嚴重的鼾癥、體重持續(xù)增長難以控制、腰圍超過標準（男性＞90厘米，女性＞80厘米）都是手術指征。

而對于糖尿病患者，最基本的是需滿足糖尿病合并肥胖，特別是那些2型糖尿病患者，即后天各種因素造成胰島素分泌下降，胰島素敏感性降低，機體對胰島素抵抗的糖尿病患者，經(jīng)過手術改善了這類患者體內(nèi)上述負面影響，提高了胰島素的分泌及效用，使得這類患者重回正常人群行列。而所謂的1型糖尿病患者，即先天胰島功能喪失的人群，通過手術是無法改善先天不足的。同樣道理，胰島功能損害非常嚴重的2型糖尿病患者因為術后改善有限，手術治療效果同樣不佳，因此，2型糖尿病患者術前殘存的胰島功能仍有正常下限的一半以上是手術的要求，而要達到這個指征，糖尿病病程往往是小于15年的患者。第二點同樣要求肥胖，BMI＞28kg/m2。合并心血管疾病、脂代謝紊亂、鼾癥、腰圍超標也是手術指征。

不管是肥胖或是2型糖尿病合并肥胖行手術的患者，無論年齡小于65歲，還是年齡過大，手術相關并發(fā)癥及手術各項風險將大大上升，危及生命的風險也將大幅提升，而術后糖尿病的恢復亦不理想。此外由于是有創(chuàng)的手術且要求患者終身的隨訪觀察，以及不懈地進行微量元素補充，因此理解和接受手術潛在的并發(fā)癥風險，理解術后生活方式、飲食習慣改變對術后恢復的重要性，能積極配合術后隨訪也是患者所要具備的。此外，心肺功能無法耐受手術的患者、濫用藥物或酒精成癮、患有難以控制的精神疾病的患者，以及對代謝手術風險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者也不在手術考慮之內(nèi)。

外科治療肥胖和糖尿病的療效

目前，越來越多的報道及在權威雜志發(fā)表的研究肯定了代謝性手術治療2型糖尿病和肥胖的療效。相較傳統(tǒng)內(nèi)科治療，胃旁路術在糖尿病緩解率、血糖控制、糖化血紅蛋白指標及體重控制方面均有顯著優(yōu)勢，能顯著改善患者的血糖控制，減少糖尿病藥物治療，改善心血管風險因素。代謝性手術總體糖尿病緩解率約78.1%，糖尿病改善率86.6%，其中胃旁路術治療T2DM的有效率可達80%～85%，治療效果可長期保持，并且肥胖、高血脂、高血壓、呼吸睡眠暫停綜合征等得到顯著緩解，并且隨著患者體重減輕，糖尿病病情緩解，其糖尿病的遠期風險如視網(wǎng)膜病變、糖尿病足得到有效遏制。而隨著體重減輕，患者更能輕松享受戶外運動，從而建立良性循環(huán)，進一步改善生活質(zhì)量，減輕各個器官的負擔。

我院已開展近百例該類手術，術后一年平均體重下降約25～30千克，腰圍減少約20厘米，BMI下降至24.59±0.60Kg/m2，糖化血紅蛋白術后下降至正常水平，術后空腹及餐后2小時血糖恢復正常。

目前，代謝性手術是肥胖2型糖尿病患者適宜治療手段，這一觀點得到越來越多人的肯定。

經(jīng)典案例

來自溫州的吳先生，有十年的糖尿病病史，近期體檢發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)蛋白尿、視物模糊等糖尿病的早期并發(fā)癥。更讓老吳夫妻焦慮的是一雙兒女的體重嚴重超標，血糖偏高，而且有愈演愈烈的趨勢！試用了各種各樣的減肥方法，卻越減越肥！吳先生一家在偶然中獲悉我院可以對肥胖及糖尿病患者行手術治療，老吳首先來到醫(yī)院，經(jīng)過我們的詳細講解并進行術前評估后，于2012年4月接受了胃旁路術。術前胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療下體重103千克，BMI為34kg/m2，腰圍129厘米，糖化血紅蛋白7.4%且血糖控制不佳，并且伴有血脂異常。而在術后停用降糖藥物，一年后體重85千克，BMI28.4kg/ m2，腰圍93厘米，糖化血紅蛋白6.52%，空腹及餐后2小時血糖、總膽固醇、甘油三酯均恢復正常，蛋白尿也消失了！老吳欣喜之余，動員一雙兒女也先后進行了手術，由于子女均以單純性肥胖為主要疾病，因此先后進行了袖狀胃切除術，目前一雙子女體重均下降至正常水平，拋棄了各種減肥方法，更主要的是擺脫了未來糖尿病的陰影。

以上只是一個典型的例子。經(jīng)過幾年多的艱苦努力，我院微創(chuàng)外科手術治療肥胖癥及糖尿病治療組取得了很大的成績，新增手術例數(shù)排在全國同級醫(yī)療機構前列，尤其是術后總有效率更是名列前茅！這不光是我們整個診療團隊嚴密把控手術指征，多科協(xié)作的結果，同時也是醫(yī)患互相合作的結果。在此，我們告誡患者不要認為術后近期療效好，就放松警惕，萬事大吉。在我們的隨訪指導下，患者基本上能嚴格執(zhí)行術后飲食控制！同時希望，即使遠在新疆、東北的患者，也要及時趕赴上海隨訪。