上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血監(jiān)督管理狀況分析

張軍+李力達(dá)+貝文

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療任務(wù)的日益繁重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高效運(yùn)行和醫(yī)療安全的保障程度越來越倚重于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理質(zhì)量水平[1]。2012年8月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（《辦法》）中強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的重要性，要求開展臨床用血的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)用血，合理用血，積極開展輸血新技術(shù)的研究，提高臨床用血治療水平。但仍有部分醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為臨床用血風(fēng)險主要來源于輸血引發(fā)的感染，而忽視了臨床用血各環(huán)節(jié)中的管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理仍存在一些問題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管理部門未按要求行使職能；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血部門設(shè)備、區(qū)域設(shè)置、人員配備不合理；臨床用血科室安全意識薄弱等[2]。以上這些在臨床用血管理中存在的安全隱患，雖然在歷年的輸血質(zhì)控檢查反饋中提及，但始終未得到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。

1 對象與方法

上海市衛(wèi)生計生監(jiān)督機(jī)構(gòu)2013—2016年對上海市臨床用血醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全覆蓋檢查。衛(wèi)生計生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血監(jiān)督管理的法律依據(jù)為《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床用血技術(shù)規(guī)范》等。在上海，對臨床用血掛靠管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督執(zhí)法還依照《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血掛靠管理辦法（試行）》的相關(guān)內(nèi)容作為監(jiān)督依據(jù)。衛(wèi)生計生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理質(zhì)量的監(jiān)督內(nèi)容主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血行政管理、輸血部門管理和輸血病歷管理3個環(huán)節(jié)。其中行政管理包

括輸血科（血庫）等建立情況、臨床輸血管理制度制定和落實情況；輸血部門管理包括輸血部門血液管理、參與臨床用血管理和參與臨床用血技術(shù)研究情況等；輸血病歷管理包括臨床輸血申請、輸血治療同意書、輸血病程記錄和輸血護(hù)理記錄等。

根據(jù)上海市輸血質(zhì)量控制中心的檢查標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年用血量（以紅細(xì)胞懸液為統(tǒng)計對象）大于或等于5 000 U的屬于年用血量多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年用血量大于400 U但小于5 000 U屬于年用血量較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年用血量小于400 U則為年用血量較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2013—2016年分別檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)和輸血病歷160戶1 125份 、168戶1 262份、174戶1 324份、155戶1 201份。2013—2016年，年用血量多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有22戶，年用血量較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)77～81戶，而年用血量較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則為61～75戶。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管理

2.2.1 輸血科（血庫）、臨床用血管理委員會設(shè)立情況 臨床用血的醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大部分能根據(jù)自身的實際用血情況按要求成立臨床用血管理委員會或工作小組，并設(shè)置輸血科或血庫或掛靠其他臨床用血醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2016年上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血行政管理及部門設(shè)置合格率為94.42%，高于2013年。2016年年用血量多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查合格率為100.00%，高于年用血量較多和較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（表1）。

2.2.2 臨床輸血管理制度制定情況 臨床用血相關(guān)制度包括臨床用血計劃、血液庫存動態(tài)預(yù)警制度、文書管理制度、無償獻(xiàn)血教育和宣傳制度、評價、公示并納入考核指標(biāo)體系、培訓(xùn)與考核制度等。2016年醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理制度的建立合格率為76.13%，高于2013年。2016年年用血量多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查合格率為100.00%，高于年用血量較多和較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在各項制度中，臨床用血計劃和血液庫存動態(tài)預(yù)警制度相比其他制度的制定有所欠缺，尤其是年用血量較多及較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（表2）。

2.2.3 臨床輸血管理制度落實情況 2016年醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理制度的執(zhí)行合格率為83.87%，與2013—2015年相比均有所上升。2016年年用血量多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查合格率為90.91%，高于年用血量較多和較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對臨床用血科室、醫(yī)師評價、公示并納入考核指標(biāo)體系和1年內(nèi)開展新上崗醫(yī)務(wù)人員臨床用血培訓(xùn)及考核的落實情況與其他制度的落實相比有所欠缺，尤其是年用血量較多和較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（表3）。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血部門管理

2.3.1 輸血部門血液管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血部門血液管理包括血液接收、貯存及發(fā)放、儲血設(shè)備情況等，其管理情況體現(xiàn)在各種臺賬、記錄中。2016年醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血部門血液管理合格率為81.94%。其中年用血量多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合格率為95.45%，高于年用血量較多和較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（表4）。

2.3.2 輸血部門參與臨床用血管理 2016年醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血部門參與臨床用血管理合格率為78.71%，與2013—2015年相比均有所上升。2016年，年用血量多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合格率為95.45%，高于年用血量較多和較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（表5）。

2.3.3 輸血部門參與臨床用血技術(shù)研究 2016年醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血部門參與臨床用血技術(shù)研究合格率為25.81%，其中年用血量多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合格率為63.64%，高于年用血量較多和較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（表6）。

2.4 輸血病歷管理

輸血病歷管理包括臨床用血申請、輸血治療同意書、輸血病程記錄和輸血護(hù)理記錄等。在“臨床用血申請單”、“輸血治療同意書” 、“醫(yī)師輸血病程記錄”和“輸血護(hù)理記錄”等檢查項中，年用血量多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查合格率總體高于年用血量較多和較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2016年的檢查結(jié)果顯示，各年用血量醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差距有明顯的縮小。

2.4.1 臨床用血申請 2016年醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血申請合格率為96.75%，其中年用血量多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合格率為99.55%，高于年用血量較多和較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（表7）。

2.4.2 輸血治療同意書 2016年醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血治療同意書合格率為98.92%，與2013—2015年相比均有所上升。2016年年用血量多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合格率為100.00%，高于年血量較多和較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（表8）。