美國放射科住院醫(yī)師分階段目標(biāo)勝任力評價(jià)系統(tǒng)解讀與思考(一):放射診斷學(xué)分階段目標(biāo)勝任力評價(jià)系統(tǒng)

王俊麗， 黃強(qiáng)， 張景峰， 楊敏潔

·放射影像住培專欄·

美國放射科住院醫(yī)師分階段目標(biāo)勝任力評價(jià)系統(tǒng)解讀與思考(一):放射診斷學(xué)分階段目標(biāo)勝任力評價(jià)系統(tǒng)

王俊麗， 黃強(qiáng)， 張景峰， 楊敏潔

基于勝任能力的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)已成為全球醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(ACGME)聯(lián)合美國放射學(xué)委員會(ABR)發(fā)布了放射科住院醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師的分階段目標(biāo)勝任力評價(jià)系統(tǒng)，其主要目的是對參加ACGME認(rèn)可的放射科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的完成情況進(jìn)行評估，為放射科住院醫(yī)師或某個(gè)亞專業(yè)?？漆t(yī)師核心勝任力的發(fā)展提供了一個(gè)評估框架。在此僅介紹放射診斷學(xué)分階段勝任力評價(jià)系統(tǒng)的主要內(nèi)容、評價(jià)表主要結(jié)構(gòu)及使用方法。美國放射科醫(yī)師勝任力評價(jià)系統(tǒng)為放射科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)提供了統(tǒng)一的培養(yǎng)框架，能夠?qū)崿F(xiàn)過程控制與結(jié)果評價(jià)相結(jié)合、自我評價(jià)與他人評價(jià)相結(jié)合，使評價(jià)更加客觀、全面，對我國放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和評價(jià)提供了新的借鑒和啟示。

住院醫(yī)師； 分階段目標(biāo)； 勝任力； 放射診斷學(xué)

2011年國際醫(yī)學(xué)教育專家委員會在《柳葉刀》雜志發(fā)布“21 世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告”，提出第三代醫(yī)學(xué)教育改革將是基于崗位勝任力的變革?；趧偃瘟Φ尼t(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式已經(jīng)成為全球醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢。美國提出醫(yī)師的6 項(xiàng)勝任力(患者服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和進(jìn)步、人際溝通技巧、專業(yè)精神和基于系統(tǒng)的實(shí)踐)，并融入醫(yī)師畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)中[1]。目前，醫(yī)師的崗位勝任力模型為全美住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目提供了統(tǒng)一的培養(yǎng)框架，指導(dǎo)培訓(xùn)目標(biāo)的設(shè)定和培訓(xùn)課程的安排。在基于勝任力的培養(yǎng)模式下，其能力評估模式也在實(shí)踐中不斷完善，經(jīng)過多年積累，已經(jīng)形成較為成熟的基于勝任力的醫(yī)師評價(jià)系統(tǒng)，這就是Milestones(分階段目標(biāo))勝任力評價(jià)系統(tǒng)。

Milestones醫(yī)師勝任力評價(jià)系統(tǒng)由ACGME發(fā)起和完成，ACGME下設(shè)各?？圃u價(jià)表開發(fā)工作組，與各?？茀f(xié)會合作完成[2-3]。例如，ACGME和美國放射?？莆瘑T會合作開發(fā)放射科Milestones，工作組成員由ACGME成員、放射?？莆瘑T會委員、評估和質(zhì)量管理專家及相關(guān)學(xué)科專家組成。開發(fā)過程基本采用文獻(xiàn)檢索、頭腦風(fēng)暴等方法，確保每項(xiàng)一級指標(biāo)和次級指標(biāo)都有充足的依據(jù)，并經(jīng)過專家的反復(fù)修改和工作組的嚴(yán)格審核，最終形成評價(jià)表[2-4]。

放射科Milestones評價(jià)表的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容

放射科Milestones主要針對各專科住院醫(yī)師要掌握的核心勝任力進(jìn)行評估，分為一級指標(biāo)和次級指標(biāo)。一級指標(biāo)就是ACGME提出的六項(xiàng)勝任力；次級指標(biāo)的數(shù)目和內(nèi)容因?qū)？贫?。每?xiàng)次級勝任力指標(biāo)即為一張?jiān)u價(jià)表，細(xì)分為5個(gè)水平9個(gè)等級，詳細(xì)列舉和描述了該項(xiàng)勝任力在不同階段應(yīng)該掌握的程度(表1～6)。如：水平1表示該項(xiàng)勝任力在是進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段應(yīng)該掌握的程度，達(dá)到水平4即可結(jié)束住院醫(yī)師培訓(xùn)，申請資格認(rèn)證。5個(gè)水平又分為9個(gè)等級，表示為圖1下方的9個(gè)方框，與某水平對應(yīng)的方框，表示該項(xiàng)能力已符合該水平的較低要求，位于兩個(gè)水平之間的方框，表示該住院醫(yī)師的能力介于兩個(gè)水平之間。該表格結(jié)構(gòu)能更細(xì)致地區(qū)分住院醫(yī)師對該項(xiàng)勝任力的掌握程度，全面記錄醫(yī)師能力的成長軌跡[2-3]。

放射診斷學(xué)Milestones各級別的目標(biāo)一般解讀如下。1級：該住院醫(yī)師已受過一定的放射診斷學(xué)教育。2級：該住院醫(yī)師經(jīng)過一段時(shí)間的規(guī)范化培訓(xùn)，已達(dá)到部分分階段目標(biāo)的要求。3級：該住院醫(yī)師通過更多的分階段目標(biāo)培訓(xùn)，已達(dá)到住院醫(yī)師應(yīng)達(dá)到的大部分目標(biāo)。4級：該住院醫(yī)師已基本達(dá)到完成培訓(xùn)的住院醫(yī)師的勝任力要求，具備?？瀑Y格認(rèn)證條件。5級：該住院醫(yī)師水平已超過培訓(xùn)目標(biāo)，表現(xiàn)已如執(zhí)業(yè)數(shù)年的醫(yī)師。僅少數(shù)超常的住院醫(yī)師能達(dá)到此級。

放射診斷學(xué)Milestones評價(jià)表的使用方法

放射診斷學(xué)Milestones評價(jià)表是為放射科住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中的定期檢查和向ACGME匯報(bào)培訓(xùn)情況而設(shè)計(jì)的[2]，具體用途有以下4 點(diǎn)：①用來追蹤住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間6項(xiàng)勝任力進(jìn)步過程，反映其成長軌跡。②為判斷住院醫(yī)師能否進(jìn)入下一階段的培訓(xùn)，是否能獲取資格認(rèn)證、獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐提供決策參考。③用于指導(dǎo)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的課程設(shè)置，使之與Milestone的階段性評價(jià)目標(biāo)相統(tǒng)一。④為住院醫(yī)師自我評估提供標(biāo)桿，并為評估在全國的標(biāo)準(zhǔn)化提供度量標(biāo)準(zhǔn)[5]。雖然Milestone評價(jià)表是一個(gè)醫(yī)師能力的評價(jià)工具，但由于指標(biāo)設(shè)計(jì)較概括，多為綱領(lǐng)性要求，還要與具體的評價(jià)方法配合使用，才能得到客觀準(zhǔn)確的能力評分。

常用的評估方法包括：360度評估/多等級評估/同等級評估；直接觀察和反饋；輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)整體評估；自我評估和個(gè)人反思；年終考試；模擬/客觀結(jié)構(gòu)化臨床測試等。Milestones評價(jià)表正是要與這些多元化的評估方法結(jié)合使用，獲得能力等級評分的客觀依據(jù)[2-4]。

在具體實(shí)踐中，考核者也可不局限于評價(jià)工具包中給出的評價(jià)方法，可依據(jù)考核內(nèi)容的特點(diǎn)，采用其他適當(dāng)?shù)脑u估方式。評價(jià)表與多種評價(jià)方法配合使用，能夠使住院醫(yī)師的綜合能力全面、分層次地體現(xiàn)出來。

表1 放射診斷學(xué)分階段目標(biāo)的次級勝任力(咨詢)評估工作表

注：勾選某級別正下方的選項(xiàng)，表明該學(xué)員已達(dá)到了該級別及以下的要求。勾選某兩個(gè)級別中間的選項(xiàng)，則認(rèn)為已基本達(dá)到較低級別的要求，同時(shí)達(dá)到較高級別的部分目標(biāo)要求。

表2 放射診斷學(xué)分階段目標(biāo)的次級勝任力：病患照護(hù)和技術(shù)技能(操作勝任力)評估工作表

表3 放射診斷學(xué)分階段目標(biāo)的次級勝任力：醫(yī)學(xué)知識(檢查方案的選擇和圖像優(yōu)化)評估工作表

表4 放射診斷學(xué)分階段目標(biāo)的次級勝任力：基于系統(tǒng)的實(shí)踐(質(zhì)量改進(jìn))評估工作表

表5 放射診斷學(xué)分階段目標(biāo)的次級勝任力：基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和進(jìn)步(患者安全：對比劑；輻射安全；MR安全；鎮(zhèn)靜)評估工作表

表6 放射診斷學(xué)分階段目標(biāo)的次級勝任力：人際關(guān)系和溝通技能(與患者、家屬和看護(hù)者的有效溝通)評估工作表

討論

Milestones分階段目標(biāo)勝任力評價(jià)體系是美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量控制和質(zhì)量評估的重要工具[2-3]。它既可以通過設(shè)定階段性的考核目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)過程的質(zhì)量控制，也可以綜合全面地評價(jià)學(xué)員的能力水平，為資格認(rèn)證提供依據(jù)。同時(shí)，Milestones既可以作為培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的考核手段，跟蹤培訓(xùn)效果，保證畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育水平能夠持續(xù)性提高，也可以用于學(xué)員自我測評，督促其自省、激發(fā)學(xué)習(xí)的主動性。無論是過程控制還是結(jié)果評價(jià)，自評還是他評，都是為了保證住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。

Milestones評價(jià)表只為住院醫(yī)師培養(yǎng)中的能力評價(jià)提供了框架要求，并不像量表一樣具體可測量，為了得到學(xué)員能力的準(zhǔn)確描述，就要借助客觀化的評估工具，對能力等級進(jìn)行量化。不同的勝任力所適用的評估方法也不相同，多種方法結(jié)合使用才能得到全面的能力評價(jià)。

總的來說，我國的醫(yī)學(xué)影像教育總體發(fā)展不平衡[5]。雖然放射科住培工作已經(jīng)開展多年，但是地區(qū)、城鄉(xiāng)以及單位之前差異明顯。由于歷史和多方面的原因，科室的組織建制和設(shè)置也不盡合理和一致。醫(yī)學(xué)影像教育體制和教育形式多樣，缺乏針對不同層次住院醫(yī)師的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)體系以及科學(xué)的階段劃分，尚未形成統(tǒng)一明確的核心能力培養(yǎng)目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，放射科專業(yè)人才培訓(xùn)質(zhì)量得不到科學(xué)的均質(zhì)化或同質(zhì)化保障。住培考核制度形同虛設(shè)，缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制和淘汰機(jī)制，導(dǎo)致培養(yǎng)的放射科專業(yè)人才水平良莠不齊。我國對住院醫(yī)師的考核內(nèi)容也多注重知識技能，忽略了對職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通、團(tuán)隊(duì)合作等方面綜合能力的考核[5-7]。

2014 年1月國家衛(wèi)計(jì)委等7部委下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動。以此為起點(diǎn)，放射科從醫(yī)學(xué)影像學(xué)基地中獨(dú)立出來，成為集專業(yè)基地和輪轉(zhuǎn)科室于一體的新興專業(yè)基地。我們可以借鑒和參考國外先進(jìn)的考核評價(jià)體系，設(shè)計(jì)出一套符合我國國情的放射科住院醫(yī)師考核方式，力求能全面客觀地評價(jià)放射科住院醫(yī)師的綜合能力，從而保證全國放射科住院醫(yī)師的同質(zhì)化培養(yǎng)，為社會輸送合格的放射科醫(yī)師。

[1] Accreditation Council for Graduate Medical Education.ACGME outcome project [EB/OL].[2001-10-01](2014-04-17).http://www.acgme.org.

[2] The Diagnostic Radiology Milestone Project:A Joint Initiative of the Accreditation Council for Graduate Medical Education and the American Board of Radiology[EB/OL].(2015-07).http://www.acgme.org/Portals/0/PDFs/Milestones/Diagnostic Radiology Milestones.pdf.?

[3] 李文惠,陳校云,李祥文,等.美國milestone住院醫(yī)師勝任力評價(jià)系統(tǒng)及啟示[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2014,13(9):884-888.

[4] 蒲永林,蒲全紅.美國放射診斷學(xué)住院醫(yī)師培養(yǎng)和考試體系概況[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2009,32(6):567-571.

[5] 李坤成.我國醫(yī)學(xué)影像學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的主要問題和解決對策[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2002,1(2):122-123.

[6] 鄭林豐,張貴祥.我院醫(yī)學(xué)影像科(放射科)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的構(gòu)建及經(jīng)驗(yàn)初探[J].現(xiàn)代生物學(xué)進(jìn)展,2013,13(36):7135-7138.

[7] 宋彬,邊琪,徐曉璐,等.多元化臨床能力評估在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2011,31(1):140-142.

Interpretation and discussion of milestone competency evaluation framework for American radiology resident (part one):the Diagnostic Radiology Milestone Project

WAND Jun-li,HUANG Qiang,ZHANG Jing-feng,YANG Min-jie.

Department of Radiology,the First Affiliated Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310003,China

Competency-based medical personnel training is becoming a global trend of medical education.A set of competence evaluation system for radiology residents and fellows,MILESTONES,was initiated jointly by the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) and the American Board of Radiology (ABR).The Milestones are designed only for use in evaluation of radiology residents in the context of their participation in ACGME accredited residency or fellowship programs.The Milestones provide a framework for the assessment of the development of radiology resident in key dimensions of the elements of radiology competency in a specialty or subspecialty.The structure of diagnostic radiology milestone evaluation form,content and methodologies was illustrated in this paper.American radiology resident competency evaluation system provides a unified framework for the country's medical graduates after graduating from medical education training.It helps to combine process control with the results of the evaluation,self-evaluation with the evaluation of others to make the evaluation more objective and comprehensive. It can provide new reference and inspiration to the evaluation and training of radiology residents in our country.

Residents； Milestones； Competency； Diagnostic radiology

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科(王俊麗、黃強(qiáng)、張景峰)；518120 廣東，深圳市人民醫(yī)院放射科(楊敏潔)

王俊麗(1987-)，女，河南睢縣人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事腹部和兒科影像學(xué)診斷工作。

張景峰，E-mail：jingfengzhang73@zju.edu.cn；楊敏潔，E-mail：524861255@qq.com

中國工程院2016年重大咨詢項(xiàng)目(2016-ZD-11):“現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)戰(zhàn)略研究(臨床)”；浙江省2016年度高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目(jg20160016)

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科 張景峰)

R05

A

1000-0313(2017)08-0782-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.08.001

2017-06-20)

【專題導(dǎo)讀】 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。在這個(gè)階段，根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的臨床實(shí)踐，并通過嚴(yán)格的考核評價(jià)，從而掌握某一醫(yī)學(xué)?？祁I(lǐng)域中合格醫(yī)生所必需的知識、技能和態(tài)度。實(shí)踐證明，它是適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展形勢、提高住院醫(yī)師理論水平及實(shí)際操作能力的必由之路。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)提出了醫(yī)師的6 項(xiàng)勝任力(患者服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和進(jìn)步、人際溝通技巧、專業(yè)精神和基于系統(tǒng)的實(shí)踐)，并融入醫(yī)師畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)中。在基于勝任力的培養(yǎng)模式下，其能力評估模式也在實(shí)踐中不斷完善，經(jīng)過多年積累，已經(jīng)形成較為成熟的基于勝任力的醫(yī)師評價(jià)系統(tǒng)，即Milestones評價(jià)系統(tǒng)。該系統(tǒng)的開發(fā)由ACGME發(fā)起，下設(shè)26個(gè)核心專科評價(jià)表開發(fā)工作組，與各專科協(xié)會合作完成。例如，ACGME聯(lián)合美國放射學(xué)委員會(The American Board of Radiology，ABR)倡議發(fā)布了針對放射科住院醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師的分階段目標(biāo)勝任力評價(jià)系統(tǒng)，其主要目的是評估參加ACGME認(rèn)可的放射科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，為放射科住院醫(yī)師或某個(gè)亞專業(yè)的?？漆t(yī)師核心勝任力的發(fā)展提供了一個(gè)評估框架。

放射科Milestones評價(jià)的是該專科住院醫(yī)師要掌握的核心勝任力，分為一級指標(biāo)和次級指標(biāo)。一級指標(biāo)就是ACGME提出的六項(xiàng)勝任力；次級指標(biāo)的數(shù)目和內(nèi)容因?qū)？贫悺Ｃ宽?xiàng)次級勝任力指標(biāo)即為一張?jiān)u價(jià)表，細(xì)分為5個(gè)水平9個(gè)等級，從5個(gè)水平描述該項(xiàng)勝任力不同階段應(yīng)該掌握的程度。該表格結(jié)構(gòu)能更細(xì)致地區(qū)分住院醫(yī)師對該項(xiàng)勝任力的掌握程度，全面記錄醫(yī)師能力成長軌跡。

美國放射科醫(yī)師勝任力評價(jià)系統(tǒng)為放射科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)提供了統(tǒng)一的培養(yǎng)框架，能夠?qū)崿F(xiàn)過程控制與結(jié)果評價(jià)相結(jié)合、自我評價(jià)與他人評價(jià)相結(jié)合，使評價(jià)更加客觀、全面。本專題將圍繞美國放射科住院醫(yī)師或某個(gè)亞專業(yè)的?？漆t(yī)師的Milestones評價(jià)系統(tǒng)，分別介紹放射診斷學(xué)、介入放射學(xué)、神經(jīng)放射學(xué)、腹部放射學(xué)、肌骨放射學(xué)、兒科放射學(xué)以及核醫(yī)學(xué)等7個(gè)方面的分階段勝任力評價(jià)系統(tǒng)的主要內(nèi)容、評價(jià)表主要結(jié)構(gòu)及使用方法，旨在為我國放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和評價(jià)提供積極的借鑒和啟示。