血栓抽吸術對急性心肌梗死1年預后的影響

韓文正 關韶峰 施鴻毓 曲新凱 仇興標 陳暉 方唯一 侯旭敏

作者單位：200030 上海市，上海交通大學附屬胸科醫(yī)院心內科

血栓抽吸術對急性心肌梗死1年預后的影響

韓文正 關韶峰 施鴻毓 曲新凱 仇興標 陳暉 方唯一 侯旭敏

作者單位：200030 上海市，上海交通大學附屬胸科醫(yī)院心內科

目的 探討血栓抽吸術對急性ST段抬高心肌梗死患者預后的影響。方法 回顧性分析2013年1月至2015年2月于上海市胸科醫(yī)院就診發(fā)病時間＜12 h的急性ST段抬高心肌梗死患者257例，所有患者均進行急診PCI治療。最終完成1年隨訪的患者中121例患者進行血栓抽吸術，136例患者進行直接PCI。隨訪兩組患者30 d、1年的MACE事件及心功能。結果 兩組患者在30 d（3.3%比5.1%，P=0.548）、1年的MACE事件（5.7%比8.8%，P=0.475）發(fā)生率上未見統計學差異。雖然即刻TIMI 3級血流比例兩組同樣沒有差異（72.7%比69.9%，P=0.679），但兩組在NYHAⅢ～Ⅳ心衰的比例30 d隨訪（15%比26.3%，P=0.044）、1年隨訪（5.0%比12.9%，P=0.047）血栓抽吸組均顯著降低。結論 血栓抽吸術對心血管主要不良事件無顯著影響，但對于降低遠期心衰的發(fā)作仍具有重要作用。

血栓抽吸術； 急性ST段抬高心肌梗死； 心力衰竭

急性心肌梗死是我國目前心血管疾病死亡的主要原因之一。無論是美國AHA/ACC指南或是ESC指南都將急診冠脈介入治療作為首選的治療手段（primary percutanueous coronary intervention，PPCI）[1,2]。通過早期開通閉塞血管，盡可能地縮短缺血時間能夠有效改善患者的預后。然而無復流現象是導致急性心肌梗死患者急診冠脈介入治療效果不佳的主要原因之一。約有1/3的PPCI患者在術后存在不同程度的無復流現象，即刻造影無法恢復TIMI 3級血流。研究表明，有10%～44%的急性心肌梗死患者在支架植入后造影學上無明顯殘余狹窄的情況下仍會發(fā)生慢血流或是無復流的情況[3]。這一現象的發(fā)生發(fā)展主要包括以下原因：遠端血管血栓栓塞、再灌注損傷以及微循環(huán)障礙[4]。有學者認為，冠脈內充分推注硝酸甘油擴張血管能夠有效改善PPCI后的慢血流情況，然而這一假說并沒有得到臨床研究有力的支持[5,6]。血栓抽吸術通過抽吸導管經由冠脈導絲送至病變處，能夠有效去除冠脈內的血栓，早期研究認為該手段能夠有效改善冠脈的微循環(huán)灌注[7,8]。然而近年來無論是TOTAL研究或是TASTE研究的結果發(fā)現血栓抽吸在急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的PPCI治療中并沒有取得較直接PCI更為良好的預后結果[9,10]。當然隨后也有學者提出這樣的研究結果并不能真實反映具體情況，研究的陰性結果可能受到不同樣本及術者操作差異的影響。因此本研究擬分析單中心的情況，來進一步探討血栓抽吸在PPCI中應用對于患者遠期預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性入選2013年1月至2015年2月于上海市胸科醫(yī)院就診的急性ST段抬高心肌梗死患者287例。入選發(fā)病時間＜12 h的STEMI患者，所有患者均進行急診PCI治療。入選患者年齡≥18歲。排除標準包括：①未進行急診PCI患者；②無法耐受術后雙聯抗血小板藥物患者；③預期壽命＜1年的患者；④妊娠婦女。

1.2 手術操作 所有患者均參照急性心肌梗死急診PCI診療規(guī)范進行救治。所有手術操作由我院3位介入醫(yī)師進行。參與手術醫(yī)師年PCI手術量超過150例/年，急診手術量超過50例/年。手術中所使用的抽吸導管均為Thrombust抽吸導管（Kaneka公司）。

1.3 患者術后隨訪 患者術后均正規(guī)進行冠心病二級預防治療，包括雙聯抗血小板（氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林）、ACEI或ARB、醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑等口服藥物治療。1個月及1年隨訪部分患者為門診隨訪，部分患者為電話隨訪。

1.4 終點事件評價 終點評價主要包括三方面①術后即刻恢復TIMI血流3級的比例。②主要心臟事件（MACE）發(fā)生率：其中包括術后1個月及1年的再發(fā)心肌梗死、靶血管再次血運重建以及心源性死亡。③隨訪1個月及1年患者的臨床心功能情況，其中NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級認為存在心功能不全。1.5 統計學方法 所有資料采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料采用卡方檢驗進行統計分析，計量資料采用t檢驗及方差分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本研究共入選287例患者，最終完成1年隨訪的患者共257例，其中進行血栓抽吸的共121例未進行血栓抽吸的共136例。1個月及1年隨訪時雙聯抗血小板藥物治療率、ACEI或ARB使用率醛固酮拮抗劑、β受體阻滯劑的使用率兩組比較未見統計學差異（P＞0.05）。

兩組患者基線數據比較，年齡、性別、高危因素、既往史均未見統計學差異。術前兩組Killip分級無顯著差異（P=0.481）。在手術用藥中應用比伐蘆定的比例兩組分別為22.1%和25.6%，其中血栓抽吸組的比例略低，但兩組比較未見統計學差異（P=0.558）。此外，兩組在替羅非班的使用率上血栓抽吸組的比例要顯著高于非血栓抽吸組（81%比61%，P=0.001）。見表1。BNP在非血栓抽吸組術后1周內水平要顯著高于血栓抽吸組［（201.6±278.1）pg/ml比（343.6±503.8）pg/ml，P=0.006］。

表1 兩組患者一般情況比較［±s，例數及百分率（%）］

表1 兩組患者一般情況比較［±s，例數及百分率（%）］

注：HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；LM：左冠狀動脈主干；LAD：左冠狀動脈前降支；LCX：左冠狀動脈回旋支；RCA：右側冠狀動脈

組別 例數 年齡（歲） 男性 高血壓史 高脂血癥史 糖尿病史 卒中史血栓抽吸組 121 61.94±10.89 99（81.8） 78（57.4） 21（15.4） 37（27.2） 10（7.4）未血栓抽吸組 136 63.93±12.8 113（83.1） 54（44.6） 28（23.1） 28（23.1） 8（6.6）P值 0.185 0.870 0.056 0.152 0.476 0.816組別 CABG史 PCI史 陳舊性心肌梗死史 總膽固醇（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）血栓抽吸組 3（2.2） 17（12.5） 12（8.8） 4.31±1.55 1.54±1.08 0.99±0.51 2.85±1.11未血栓抽吸組 0（0.0） 6（5.0） 7（5.8） 4.24±1.05 1.57±1.24 1.00±0.45 2.65±0.83 P值 0.250 0.058 0.475 0.632 0.848 0.107 0.862組別罪犯血管Killip分級比伐蘆定替羅非班LM LAD LCX RCA 其他 Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級血栓抽吸組 0（0.0） 59（48.8） 16（13.2） 44（36.4） 2（1.7） 91（75.2） 24（19.8） 4（3.3） 2（1.7） 30（22.1） 98（81.0）未血栓抽吸組 1（0.7） 72（52.9） 19（14.1） 43（31.6） 1（0.7） 108（79.4） 18（13.2） 7（5.2） 3（2.2） 31（25.6） 83（61.0）P值0.6610.481 0.558 0.001

對終點事件進行分析發(fā)現，血栓抽吸對于術后即刻TIMI血流3級恢復的比例并沒有顯著優(yōu)于未進行血栓抽吸的患者（72.7%比69.9%，P=0.679）。在1個月及一年的MACE隨訪是兩組比較同樣未見統計學差異（P＞0.05）。1個月隨訪兩組在NYHAⅢ～Ⅳ級的比例非血栓抽吸組要顯著高于血栓抽吸組（26.3%比15.0%，P=0.044），1年隨訪的NYHAⅢ～Ⅳ級的比例非血栓抽吸組同樣顯著高于血栓抽吸組（12.9%比5.0%，P=0.047）。見表2。

表2 兩組患者終點事件比較［例數及百分率（%）］

3 討論

對于ST段抬高心肌梗死患者PPCI是目前最為主要的治療手段，通過早期開通閉塞血管能夠有效減少心肌損傷從而改善預后。然而大量研究表明，在PPCI的患者中有6%～18%存在遠端血管栓塞的情況。這部分患者往往會出現術后慢血流甚至無復流，對患者LVEF的恢復以及遠期預后均造成不良影響[11,12]。

早在2001年Van Ommen等[13]早期的臨床研究就發(fā)現，對急性心肌梗死患者進行血栓抽吸能夠有效改善患者的術后即刻血流及預后。本研究對單中心數據進行回顧性分析，所有PPCI及血栓抽吸均由本院具有豐富經驗的醫(yī)師完成，從而在一定程度上減少了多中心以及多術者對結果可能造成的影響。研究結果發(fā)現，在TIMI 3級血流恢復的程度上兩組患者并沒有顯著差異（72.7%比69.9%，P= 0.679）。這一結果與DEAR-MI的研究結果類似（89%比78%，P=NS）。TIMI血流分級是目前臨床最為常用的冠脈血流評價標準，但這一評分在一定程度仍然上受到術者主觀評價的影響。Silva-Orrego等[14]隨后對TIMI評分進行校正后采用TIMI血流幀數計數（Corrected TIMI frame count）進行比較時發(fā)現，血栓抽吸組要顯著優(yōu)于無血栓抽吸組（21.5± 12.0比17.3±6.0，P＜0.01）。因此，如果當時對所有研究對象進行更多的相關血流指數分析也能得到不同的結果。

2008年發(fā)表在Lancet雜志的TAPAS研究作為一項單中心研究1∶1入選了1071例ST段抬高急性心肌梗死患者，隨機分組進入常規(guī)PCI組（n= 536）及血栓抽吸后PCI組（n=535）。1年隨訪發(fā)現，血栓抽吸組的心源性死亡率顯著低于常規(guī)PCI組（3.6%比6.7%，P=0.020）。如果加上非致死性再次心梗的發(fā)生率，血栓抽吸組的心血管不良事件發(fā)生率較常規(guī)PCI組降低更為顯著（5.6%比9.9%，P= 0.009）[15]。然而近年來兩項大型多中心隨機對照研究TASTE以及TOTAL研究的結果均不支持這一結果。TASTE研究作為早期的大型隨機對照研究入選了7244例患者，隨機分為常規(guī)PPCI及血栓抽吸術后PPCI。結果提示兩組患者1年的全因死亡率未見統計學差異（5.3%比5.6%，P=0.57），MACE事件發(fā)生率也未見統計學差異（8.0%比8.5%，P= 0.48）[16]。TOTAL研究[10]一年結果同樣也揭示了類似的研究結果，其主要終點事件兩組的發(fā)生率均為8%，未見統計學差異（P=0.99），心源性死亡率的發(fā)生率兩組同樣未見統計學差異（4%比4%，P= 0.48）。有部分學者認為這兩項研究的結果可能受到入選人群實際情況以及不同術者經驗的影響。本研究作為回顧性分析，所有患者PCI操作均由本院高年資具有豐富經驗的醫(yī)師完成，因此從一定程度上減少了操作人員的偏倚。最終在1年隨訪MACE事件兩組并未見統計學差異（5.7%比8.8%，P= 0.475）。與TASTE及TOTAL研究的結果相似。因此從單中心的經驗數據而言，我們也同樣認為血栓抽吸術對急性心肌梗死患者的MACE事件并沒有顯著影響。

此外，作為心力衰竭的主要診斷指標，BNP在非血栓抽吸組術后1周內水平要顯著高于血栓抽吸組［（201.6±278.1）pg/ml比（343.6±503.8）pg/ml，P=0.006］。因此，我們認為進行血栓抽吸后雖然在MACE事件發(fā)生率上兩組無顯著差異但對于心肌微循環(huán)灌注以及心功能恢復的作用上血栓抽吸術仍具有重要作用。而隨后1個月及1年的隨訪同樣也證實了雖然血栓抽吸組的MACE事件較非血栓抽吸組無顯著差異，但術后心力衰竭（NYHAⅢ～Ⅳ）的發(fā)生率要顯著低于非血栓抽吸組（P＜0.05）。TIMI血流是目前臨床最為常用的判斷術后即刻血流的標準，然而研究表明通過TIMI評分所發(fā)現的無復流比例僅為1%～3%，當采用心臟磁共振（CMRI）檢查時會發(fā)現心肌灌注不良率可以高達10%～ 30%[17,18]。因此我們認為，兩組TIMI血流無差異并不代表兩組心肌灌注損傷無差異。最終血栓抽吸仍然是改善心肌有效灌注的重要手段，雖然在MACE事件無差異，但對于心功能恢復血栓抽吸仍然具有重要作用。

在PPCI前進行血栓抽吸相較于非血栓抽吸在術后即刻 TIMI血流恢復及 30 d、1年的隨訪MACE事件中并不具有顯著優(yōu)勢。但血栓抽吸能夠有效減少30 d及1年隨訪時心力衰竭發(fā)作的比例。因此，血栓抽吸術在STEMI患者中仍應當根據患者血栓負荷的情況合理應用。

［1］Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al.2015 ACC/AHA SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Inter vention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction：An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneou Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction：A Report o the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Society fo Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation 2016，133：1135-1147.

［2］Steg G，James SK，Atar D，et al.Management ofmyocardial in farction in patients with persistent ST-segment elevation.Eu Heart J，2012，33：2569-2619.

［3］Ito H，Iwakura K.Assessing the relation between coronary reflow and myocardial reflow.Am J Cardiol，1998，81：8G-12G.

［4］Ito H.No-reflow phenomenon and prognosis in patients with acute myocardial infarction.Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006，3：499-506.

［5］Hillegass WB，Dean NA，Liao L，et al.Treatment of no-reflow and impaired flowwith the nitric oxide donor nitroprusside follow ing percutaneous coronary interventions：initial human clinica experience.J Am Coll Cardiol，2001，37：1335-1343.

［6］Shinozaki N，Ichinose H，Yahikozawa K，et al.Selective intra coronary administration of nitroprusside before balloon dilatation prevents slow reflow during percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction.Int Heart J，2007，48 423-433.

［7］Svilaas T，Vlaar PJ，Van der Horst I，et al.Thrombus aspiration during primary percutaneousintervention.N EnglJ Med 2008，358：557-567.

［8］Burzotta F，Testa L，Giannico F，et al.Adjunctive devices in primary or rescue PCI：a meta-analysis of randomized trials.InJ Cardiol，2008，123：313-321.

［9］Wachtell K，Lagerqvist B，Olivecrona GK，et al.Novel Trial Designs：Lessons Learned from Thrombus Aspiration During STSegment Elevation Myocardial Infarction in Scandinavia（TASTE）Trial.Curr Cardiol Rep，2016，18：11.

［10］Jolly SS，Cairns JA，Yusuf S，et al.Outcomes after thrombus aspiration for ST elevation myocardial infarction：1-year followup ofthe prospective randomised TOTAL trial.Lancet，2016，387：127-135.

［11］Napodano M，Ramondo A，Tarantini G，et al.Predictors and time-related impactofdistalembolization during primary angioplasty.Eur Heart J，2009，30：305-313.

［12］Napodano M，Pasquetto G，Saccà S，et al.Intracoronary thrombectomy improves myocardial reperfusion in patients undergoing direct angioplasty for acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，2003，42：1395-1402.

［13］van Ommen V，Michels R，Heymen E，et al.Usefulness of the rescue PT catheter to remove fresh thrombus from coronary arteries and bypass grafts in acute myocardial infarction.Am J Cardiol，2001，88：306-308.

［14］Silva-Orrego P，Colombo P，Bigi R，et al.Thrombus aspiration before primary angioplasty improves myocardial reperfusion in acute myocardial infarction：the DEAR-MI（Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction）study.J Am Coll Cardiol，2006，48：1552-1559.

［15］Vlaar PJ，Svilaas T，Van der Horst IC，et al.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study（TAPAS）：a 1-year follow-up study.Lancet，2008，371：1915-1920.

［16］Lagerqvist B，Frobert O，Olivecrona GK，et al.Outcomes 1 year after thrombus aspiration for myocardial infarction.N Engl J Med，2014，371：1111-1120.

［17］Galiuto L.Optimal therapeutic strategies in the setting of postinfarct no reflow：the need for a pathological classification. Heart，2004，90：123-125.

［18］Harrison RW，Aggarwal A，Ou FS，et al.Incidence and outcomes ofno-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention among patients with acutemyocardial infarction.Am J Cardiol，2013，111：178-184.

Thrombus aspiration in acute myocardial infarction：One year follow-up result

HAN Wen-zheng，GUAN Shao-feng，SHI Hong-yu，et al.Department of Cardiology，Shanghai Chest Hospital，Shanghai 200030，China

HOU Xu-min，E-mail：xumin_hou@hotmail.com

Objective To evaluate the effect of thrombus aspiration in acute ST elevation myocardial infarction.Methods This study retrospectively analyzed 257 patients with STEMI from Jan 2013 to Feb 2015.121 patients accepted thrombus aspiration before PPCI，while 136 patients accepted conventional primary PCI.The pri－mary outcome（target vessel revascularization，cardiac death，myocardial reinfarction）was followed 30 days and 1 year after procedure.The ratio of NYHA Ⅲ-Ⅳ was also followed 30 days and 1 year after procedure.Results The primary outcome at 30 days occurred 3.3%of 121 patients in thrombectomy group compared with 5.1%of 136 in the PCI alone（P=0.548），while 1 year result also showed no significant difference between two groups（5.7%vs 8.8%，P=0.475）.Although TIMI grade showed no difference（72.7%vs 69.9%，P=0.679），the ration of NYHAⅢ-Ⅳ at 30 days showed significant difference between two groups（15%vs 26.3%，P=0.044）.Meanwhile 1 year follow-up also showed lower ratio of NYHAⅢ-Ⅳ in thrombectomy group（5.0%vs 12.9%，P=0.047）.Conclusion Thrombus aspiration during PCI for STEMI dose not reduce longer-term clinical outcomes including target vessel revascularization，cardiac death，myocardial reinfarction.But thrombus aspiration might improve the clinical heart function.

Thrombus aspiration； Acute ST elevation myocardial infarction； Heart failure

侯旭敏，E-mail：xumin_hou@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．015

R542.2+2

A

1672-5301（2017）05-0436-05

2017-02-16）