護(hù)士對術(shù)中壓瘡護(hù)理實踐需求認(rèn)知的質(zhì)性研究

高興華　張志慧

摘要：目的 探討手術(shù)室護(hù)士在壓瘡防范的實踐過程中遇到的問題、想法及困惑，為制定手術(shù)室壓瘡護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。方法 采用質(zhì)性研究的深度訪談法，對手術(shù)室和外科病區(qū)共11名高年資護(hù)士進(jìn)行訪談，錄音記錄訪談內(nèi)容，歸納分析，提煉主題。結(jié)果 在手術(shù)室壓瘡護(hù)理實踐的過程中，主要存在7個方面的問題，包括：缺乏手術(shù)室護(hù)理領(lǐng)域的壓瘡防范標(biāo)準(zhǔn)；思維模式陳舊；壓瘡評估量表指導(dǎo)性差；護(hù)理結(jié)局責(zé)任歸屬不明確；護(hù)理用具使用不科學(xué)；圍術(shù)期壓瘡預(yù)防的共同協(xié)作平臺；醫(yī)生的合作程度不等。結(jié)論 手術(shù)室防范壓瘡的護(hù)理實踐期待統(tǒng)一的護(hù)理實踐行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，改變臨床護(hù)理思維模式，沖破瓶頸，創(chuàng)新護(hù)理方法，聯(lián)合病區(qū)共同搭建圍術(shù)期壓瘡預(yù)防平臺是手術(shù)室壓瘡預(yù)防的新思路。

關(guān)鍵詞：手術(shù)室；壓瘡；實踐需求；質(zhì)性研究

中圖分類號：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）16-0143-03

Qualitative Study of Nurses' Demand for Practical Nursing Practice of Pressure Sore during Operation

GAO Xing-hua1，ZHANG Zhi-hui2

（1.Department of Stomach Surgery，Cancer Prevention and Treatment Center，Zhongshan University，Guangzhou 510100，Guangdong，China；2.Operation Room，Guangzhou No.1 People's Hospital，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，Guangdong，China）

Abstract：Objective To explore the problems，thoughts and confusions encountered by nurses in the practice of pressure sore prevention in operation room，and to provide basis for establishing the standard of pressure ulcer nursing practice in operation room.Methods Interviews were conducted among 11 senior nurses in operation room and Department of surgery by depth interview with qualitative research.The subjects were recorded，summarized， analyzed and extracted.Results In the process of pressure sore nursing practice in operation room，there are 7 main problems，including：lack of pressure sore prevention standard in operation room nursing field，old thinking mode；the pressure ulcer assessment scale is poor；the responsibility attribution of nursing outcome is not clear；the use of nursing equipment is not scientific；the co operation platform for prevention of perioperative bedsore is different； the degree of cooperation between doctors is different.Conclusion The nursing practice of preventing bedsore in operation room is expected to unify nursing practice industry standard，change the thinking mode of clinical nursing，break through bottleneck，and innovate nursing method.It is a new idea to build pressure sore prevention platform for perioperative pressure prevention in operation room.

Key words：Operation room；Pressure sore；Practice demand；Qualitative research

手術(shù)全期壓瘡的預(yù)防長期以來一直是手術(shù)室護(hù)理同仁的重點和難點。近年來不論是對壓瘡的認(rèn)識，預(yù)防壓瘡所采用的工具、泡沫敷料、液體敷料等，還是手術(shù)患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險的評估量表的研制，在壓瘡預(yù)防的護(hù)理實踐過程中也取得了一些進(jìn)展[1-3]。本研究采用質(zhì)性研究方法探討在手術(shù)患者壓瘡預(yù)防的護(hù)理實踐過程中所遇到的困惑、新思路，為手術(shù)患者壓瘡預(yù)防行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定以及手術(shù)患者壓瘡預(yù)防新思路相關(guān)研究提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

為了使樣本量更具有代表性，本研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作15年以上，主管護(hù)師以上職稱；②任?？平M長或?qū)？谱o(hù)士。通過以上納入標(biāo)準(zhǔn)，共入圍11名護(hù)士。其中，工作年資：15～20年5名，20～25年4名，25年以上2名；學(xué)歷：大專6名，本科5名；職稱：主管護(hù)師9名，副主任護(hù)師2名；其中有手術(shù)室?？谱o(hù)士5名。樣本大小按照資料“飽和”原則確定，當(dāng)沒有新信息出現(xiàn)時即認(rèn)為搜集資料結(jié)束[4-5]。endprint

1.2方法

1.2.1資料收集 研究者向研究對象介紹本研究的目的，遵循自愿原則，簽署知情同意書，并向研究對象承諾此研究采用匿名方式，以A～K為代碼，從而確保材料的真實性。訪談時間1～1.5 h，以錄音和速寫方式記錄。訪談提綱包括：①在壓瘡護(hù)理方面，您是怎樣做的？②說說您最深刻的有關(guān)壓瘡護(hù)理經(jīng)歷？③您覺得在壓瘡護(hù)理過程中最大的困惑是什么？遇到過什么問題？您是如何解決的？④請說說您對壓瘡風(fēng)險評估單的看法。⑤您覺得壓瘡護(hù)理要向哪個方向研究？⑥說說您對壓瘡的責(zé)任歸屬的看法。⑦醫(yī)生的合作態(tài)度。整個談話過程不加任何評價，鼓勵和引導(dǎo)訪談對象能圍繞話題敞開思路，對于細(xì)節(jié)問題進(jìn)行追問并作快速記錄。

1.2.2資料整理 將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字稿，并分別冠以代碼A～K，建立各自的訪談檔案。將各檔案內(nèi)容進(jìn)行橫向與縱向交叉分析，提煉主題。并將分析結(jié)果與受訪者進(jìn)行核實，最后研究人員討論確定最終的主題內(nèi)容，完成分析報告。

2 結(jié)果

2.1缺乏手術(shù)室護(hù)理領(lǐng)域的壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

目前國際上通用的壓瘡預(yù)防指南是2009年美國壓瘡咨詢委員會（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）和歐洲壓瘡咨詢委員會（european pressure ulcer advisory panel，EPUAP）聯(lián)合發(fā)布的《壓瘡預(yù)防和治療-快速參考指南》和《壓瘡預(yù)防和治療-臨床實踐指南》[6]。國內(nèi)2014年4月由中華護(hù)理學(xué)會造口、傷口等專委會組織編寫了《中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》[7]。該意見為目前國內(nèi)最權(quán)威的壓瘡預(yù)防指導(dǎo)方案，充分采用循證護(hù)理的理念，給出了A、B、C、D四個證據(jù)等級。但手術(shù)室的壓瘡預(yù)防有其獨特的關(guān)注點。個案A：“我還是靠我多年來的工作經(jīng)驗，覺得應(yīng)該這樣預(yù)防。手術(shù)室壓瘡的發(fā)生與體位、手術(shù)時間有著很大的關(guān)系，要是有相關(guān)的預(yù)防指引就好了?！眰€案E：“壓瘡防范這么多年來，沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，公說公有理，婆說婆有理?！眰€案K：“我看到有一些人喜歡用石蠟油涂抹皮膚，我試過，俯臥位時胸前涂抹石蠟油會有水泡，而且皮溫很高會不會跟石蠟油有關(guān)？”在參考《中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》的同時，手術(shù)室需要自己的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)。在循證的基礎(chǔ)上，把一些模棱兩可、含糊不清的概念或者做法予以澄清或者更正。

2.2臨床思維模式陳舊

個案B：“手術(shù)室壓瘡預(yù)防其實不是個新話題。不論是質(zhì)量管理范疇還是患者安全范疇都在狠抓。但我的感覺是在護(hù)理措施方面很匱乏。”個案D：“現(xiàn)在我們一說防壓瘡就會想到床單要鋪平整；皮膚要干燥；放減壓墊；涂賽膚潤等。這已經(jīng)是一種套路式的思維習(xí)慣，其實要關(guān)注的還有很多，比如低體溫、血壓波動、體位變化?！眰€案E：“不知道現(xiàn)在有沒有新的技術(shù)，比如說可以監(jiān)測受壓部位的血氧飽和度，這樣的話就可以及時給與干預(yù)措施?！眰€案I：“現(xiàn)在賽膚潤好像成了萬能的，不管什么時候都是回答涂抹賽膚潤?！眰€案J：“現(xiàn)在手術(shù)體位呈現(xiàn)多樣化趨勢，新術(shù)式要求與之適合的手術(shù)體位，如果不用心研究受力點與體位相關(guān)并發(fā)癥，只是盲目的采用高分子體位墊，涂抹賽膚潤等是不可取的?！币虼?，要更新我們的思維模式，立足手術(shù)體位，變換角度，研發(fā)新的護(hù)理措施。

2.3壓瘡評估量表指導(dǎo)性差

手術(shù)室的壓瘡風(fēng)險評估是一個前瞻性評估。被動體位限制了護(hù)士的能動性。個案C：“術(shù)中患者情況不能夠精確估計，隨時會有新的變化，延長手術(shù)時間，這就打破了之前的評分結(jié)果，但我們能做的好像很少，不像病房，可以定時翻身觀察，我們卻做不到，這一點覺得很無奈?！眰€案E：“有時是做到動態(tài)評估了，但只是評估出了一個分?jǐn)?shù)，后續(xù)的受壓部位的護(hù)理措施很難落實?！眰€案H：“評估的分?jǐn)?shù)差異無法在護(hù)理措施上得到體現(xiàn)，只是單純的一個評分，這樣的評分意義不大。”多樣式的、有分級的壓瘡預(yù)防措施才會把壓瘡的預(yù)防做的更加細(xì)致、更加有針對性。

2.4護(hù)理結(jié)局責(zé)任歸屬不明確

壓瘡是護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。個案A：“病區(qū)還是手術(shù)室都談‘壓瘡色變，誰也不想接這個燙手山芋。假如手術(shù)患者發(fā)生壓瘡，病房與手術(shù)室各分擔(dān)等同的責(zé)任，想必結(jié)果會好很多。兩個和尚挑水喝嘛?！眰€案E：“有一次病房打電話說我的患者骶尾部有個水泡，術(shù)后差不多2小時了，何況患者術(shù)中是側(cè)臥位，術(shù)后我也看過骶尾部皮膚沒事的，我也不知道這該是誰的責(zé)任？”建立手術(shù)患者交接制度。手術(shù)結(jié)束，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士詳細(xì)交接患者術(shù)前、術(shù)后皮膚情況，并做詳細(xì)的記錄。重點交接術(shù)后皮膚出現(xiàn)壓之不褪色紅斑的患者[8]，提醒病房護(hù)士采取有針對性的措施。

2.5護(hù)理用具使用不科學(xué)

文獻(xiàn)報道[9-16]高分子體位墊、多層軟硅膠泡沫敷料、美皮康、水膠體敷料在壓瘡的預(yù)防中效果良好。個案B：“在護(hù)理用具的選擇上很盲目。本來是個小腫物切除也要用高分子體位墊，反而那些需要用高分子體位墊的卻沒的用了。”個案C：“高分子體位墊不透氣，我會在外面再包一層棉墊，保持皮膚干燥?！眰€案K：“現(xiàn)在最新的泡沫敷料、水膠體敷料在使用時也要注意過敏情況，尤其是水膠體敷料在去除時要輕柔，防止撕破皮膚?！?/p>

2.6圍術(shù)期壓瘡預(yù)防的共同協(xié)作平臺

多方研究[17-21]表明手術(shù)時間≥4 h，就會發(fā)生不可避免壓瘡。術(shù)后3 d內(nèi)是手術(shù)期壓瘡預(yù)防的重要時期[6]。個案A：“我覺得現(xiàn)在的壓瘡獎懲有些不妥。”個案F：“如果在圍手術(shù)期，病房與手術(shù)室共同來防范手術(shù)壓瘡，我想會在很大程度上改善壓瘡的護(hù)理結(jié)局。”

3結(jié)論

3.1手術(shù)室壓瘡護(hù)理實踐需求要在結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面進(jìn)行更新

3.1.1結(jié)構(gòu)面 建立手術(shù)室專科領(lǐng)域的壓瘡護(hù)理實踐指引，關(guān)注手術(shù)患者特有的壓瘡相關(guān)影響因素，尤其是新型手術(shù)體位的受壓部位的關(guān)注[13]，指出現(xiàn)有護(hù)理實踐中存在的防范漏洞及關(guān)注要點，糾正護(hù)理實踐過程中錯誤的做法，提供新型壓瘡護(hù)理方法的技術(shù)要點，比如美皮康或者水膠體敷料[12-13]的關(guān)注要點，賽膚潤涂抹的方法等。endprint

3.1.2過程面 在手術(shù)室壓瘡預(yù)防實踐中，權(quán)威的壓瘡的評估量表的研制與使用解決了壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵一步。這有待于國內(nèi)權(quán)威學(xué)者的共同組織與研制適合國情的量表。在新方法的研制中，突破固有習(xí)慣，善于改變臨床思維，研發(fā)新的實操性強(qiáng)的方法。

3.1.3結(jié)果面 探尋與病房互建手術(shù)患者壓瘡預(yù)防平臺的可行性，與病房護(hù)士聯(lián)手，夯實術(shù)后患者受壓部位皮膚的關(guān)注，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)表現(xiàn)的皮膚受損情況，減少患者痛苦，共同提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量。

3.2手術(shù)室壓瘡預(yù)防能力的提高需要立足手術(shù)體位的多樣性，實施個性化護(hù)理

新術(shù)式、新手術(shù)儀器的不斷引入使得手術(shù)體位的變換與更新。這無疑給手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊帶來了新的學(xué)術(shù)挑戰(zhàn)。通過循證的理念，立足體位，關(guān)注受壓部位，積累數(shù)據(jù)，得出科學(xué)結(jié)論。

參考文獻(xiàn)：

[1]錢維明，黃立峰，向海燕，等.手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表的研制[J].中國護(hù)理管理，2013，13（8）：24-27.

[2]張志慧，張積慧.護(hù)士對手術(shù)患者告知壓瘡風(fēng)險的質(zhì)性研究[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014（2）：47-49.

[3]尹麗英.護(hù)士對預(yù)防壓瘡的質(zhì)性研究[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2010，02（34）：263.

[4]楊桂華.護(hù)理人員對預(yù)防難免壓瘡的質(zhì)性研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（16）：1901-1903.

[5]何麗瓊.難免性壓瘡病人預(yù)防的護(hù)理體會[J].中國民族民間醫(yī)藥，2013，22（10）：153.

[6]趙丹. 手術(shù)室預(yù)防壓瘡的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014，13（3）：73-76.

[7]中華護(hù)理學(xué)會造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會.中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見[M].中華護(hù)理學(xué)會造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會編寫，2014.

[8]劉建萍.循證護(hù)理在手術(shù)中預(yù)防壓瘡的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2016，14（4）：383-384.

[9]Nick Santamaria，Marie Gerdtz，Sarah Sage，et al.A randomised controlled trial of the effectiveness of softsilicone multi-layered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trauma and criticallyill patients：the border trial[J].International Wound Journal，2013，18（2）：1-7.

[10]張秀平，張?zhí)m梅，任杰平.術(shù)中壓瘡護(hù)理單在手術(shù)室壓瘡高?；颊咦o(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2013，27（7）：2237-2238.

[11]譚翠蓮，喻嬌花，黃海燕.腹部手術(shù)后不同時間老年患者壓瘡風(fēng)險評估[J].護(hù)理學(xué)報，2010，17（6）：56-57.

[12]周楠，黃綠香.我國手術(shù)中壓瘡護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（12）：95-97.

[13]郭月，余云紅，趙體玉.手術(shù)室患者壓瘡臨床特點的回顧性分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（24）：36-38.

[14]邵彩霞，王媛，荊瑞敏，等.手術(shù)中壓瘡形成與護(hù)理對策[J].中國臨床與實用醫(yī)學(xué)，2010，11（4）：237-238.

[15]黎雪娃，杜惠梅，陳志梅，等.氣管插管全麻患者術(shù)中壓瘡的預(yù)防及護(hù)理[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23（9）：1163-1164.

[16]黃菊芬，彭建，區(qū)鈺強(qiáng)，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)預(yù)防骨科大手術(shù)中急性壓瘡形成[J].全科護(hù)理，2010，8（9）：2381-2382.

[17]韓晶，李桂芝，王愛敏.劉曼脊柱后路手術(shù)中壓瘡預(yù)防的對照研究[J].護(hù)理研究，2011，25（2）：308-310.

[18]周愛玉，楊西寧.手術(shù)壓瘡的危險因素及防護(hù)研究進(jìn)展[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，14（2）：74-76.

[19]孫曉錚，劉?；?直腸癌手術(shù)體位的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2016，14（10）：1000-1002.

[20]楊玉連.手術(shù)室護(hù)理人員對術(shù)中壓瘡認(rèn)知調(diào)查與培訓(xùn)[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2015（15）：2290-2291.

[21]方斐，馮新瑋，黃靜.手術(shù)室護(hù)士對術(shù)中壓瘡的認(rèn)知及防范意識的調(diào)查[J].護(hù)理研究，2013，27（10）：887-889.

編輯/王海靜endprint