腦電圖聯(lián)合腦CT灌注成像評價蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的臨床研究

王淇民　王業(yè)忠　劉祺　姬云翔　代林志　董江濤　趙冬

摘要：目的 探討腦電圖聯(lián)合腦CT灌注成像對蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）預(yù)后的影響。方法 選取2015年12月～2016年12月收入醫(yī)院的SAH患者共30例作為研究對象，將其平均分為兩組，對照組和實(shí)驗組。實(shí)驗組在腦CT灌注成像時聯(lián)合應(yīng)用腦電圖（EEG）對SAH患者進(jìn)行檢測，對照組應(yīng)用腦CT灌注成像。觀察并記錄MTT、TTP、CBF、CBV、癇樣發(fā)作例數(shù)和腦血管痙攣（CVS）例數(shù)。結(jié)果 CVS組MTT和TTP均高于nCVS組，CBF和CBV組均低于nCVS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗組癇樣發(fā)作例數(shù)和腦血管痙攣例數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腦電圖聯(lián)合腦CT灌注成像對蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）預(yù)后具有積極的作用。

關(guān)鍵詞： CTP；腦電圖；蛛網(wǎng)膜下腔出血

中圖分類號：R743.35 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）16-0041-03

Clinical Evaluation of Electroencephalogram Combined with Brain CT Perfusion Imaging in the Prognosis of Subarachnoid Hemorrhage

WANG Qi-min，WANG Ye-zhong，LIU Qi，JI Yun-xiang，DAI Lin-zhi，DONG Jiang-tao，ZHAO Dong

（Department of Neurosurgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Medical College of Shihezi University，Shihezi 832000，Xinjiang，China）

Abstract：Objective To investigate the EEG combined cerebral CT perfusion imaging on subarachnoid hemorrhage（SAH）prognosis.Methods From December 2015 to December 2016 the hospital income of 30 cases of SAH patients as the research object，will be divided into two groups，control group and experimental group.In the experimental group，SAH was detected by electroencephalogram（EEG）in brain CT perfusion imaging，and brain CT perfusion imaging was used in the control group.Observe and record the MTT，TTP，CBF，CBV，the number of cases of epileptic seizures and cerebral vasospasm（CVS）cases.Results In group CVS，MTT and TTP were higher than nCVS group，CBF group and CBV group were lower than those of nCVS group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The experimental group and the number of cases of epileptic seizure cerebral vasospasm cases were higher than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion EEG combined with cerebral CT perfusion imaging on subarachnoid hemorrhage（SAH）prognosis has a positive effect.

Key words：CTP；Electroencephalogram；Subarachnoid hemorrhage

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是臨床常見腦血管疾病，在腦血管病中的發(fā)病率僅次于腦梗塞、腦出血而居第三位，5%的腦卒中的病因是蛛網(wǎng)膜下腔出血。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因為先天性腦動脈瘤、腦內(nèi)動靜脈畸形及高血壓腦動脈粥樣硬化。臨床表現(xiàn)以活動中突然出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐、腦膜刺激癥為主要癥狀，抽出的腦脊液為血性[1]。頭顱影像學(xué)對SAH的診斷具有不可替代的作用。腦CT為蛛網(wǎng)膜下腔出血早期診斷提供了一種無創(chuàng)性的檢查手段，因此為首選[2]。

腦血管痙攣（CVS）是腦血管的一種病理性變化，也是SAH后顱內(nèi)常見并發(fā)癥。CVS多起病隱匿，發(fā)病間歇，并表現(xiàn)為漸進(jìn)性發(fā)作加重。調(diào)查結(jié)果顯示，約70%的SAH患者會發(fā)生不同程度的CVS[3]。病理變化為顱內(nèi)動靜脈呈串珠樣改變，血管壁收縮、痙攣，由此可導(dǎo)致顱內(nèi)腦組織缺血和腦功能障礙，常伴有遠(yuǎn)端受累血管血流量減少。SAH后并發(fā)CVS可發(fā)展為腦梗塞，是SAH患者致殘及致死的主要原因之一。DSA長期以來被認(rèn)可為腦血管病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其價格昂貴，是一種有創(chuàng)性的顱內(nèi)血管檢查方式，患者較難接受，臨床應(yīng)用有一定局限性。頭顱CT灌注成像（CTP）是一種功能成像，在顯示腦組織形態(tài)學(xué)變化的同時反映生理功能的改變。CTP的對比劑由靜脈注入，隨后連續(xù)對顱內(nèi)檢測區(qū)域進(jìn)行掃描，繼而得到腦組織的時間-密度變化曲線，再應(yīng)用相關(guān)的數(shù)學(xué)建模方法，得出相關(guān)灌注參數(shù)指標(biāo)。CTP可以更有效、更量化地反映局部腦組織血流灌注量的改變，是蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較好的評估方法。endprint

癇樣發(fā)作是SAH的常見并發(fā)癥，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，在腦電圖（EEG）上可顯示為尖波，尖慢波。原因可能在于：①血管局部破裂后可引起血管痙攣和顱內(nèi)壓增高；②血液中某些成分和分解產(chǎn)物刺激局部神經(jīng)元；③腦組織缺血、缺氧可使神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性發(fā)生改變，過度除極化；④急性腦缺血導(dǎo)致細(xì)胞電生理功能異常的級聯(lián)反應(yīng)。研究表明，EEG能較敏感地反映腦功能狀態(tài)，與腦CT灌注成像聯(lián)合應(yīng)用能較好地評價患者的預(yù)后，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取自2015年12月～2016年12月收入我院的SAH患者30例，將其作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有突發(fā)劇烈難忍頭痛，噴射性嘔吐，意識障礙及出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查為血性，臨床檢查經(jīng)腦電圖和CT檢查證實(shí)為SAH，既往無癲癇發(fā)作史，其中顱內(nèi)動脈瘤者27例，動靜脈畸形者3例，3級高血壓硬化3例。既往有高血壓病史及入院時血壓突然上升者有14例。該組患者男19例，女11例；年齡36～78歲，平均年齡（57.9±24.3）歲。將患者隨機(jī)均分為對照組和實(shí)驗組，每組15例。兩組患者在性別、年齡等方面無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。CVS（發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管痙攣）組14例，非CVS（未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管痙攣）組16例。采用Hunt-Hess分級對病例加以分組，結(jié)果為：Ⅰ級2例，Ⅱ級4例，Ⅲ級14例，Ⅳ級8例，Ⅴ級2例。

1.2方法

1.2.1腦CT灌注檢查方法 使用GE LightSpeed 64層螺旋CT機(jī)，用注射器經(jīng)肘靜脈注入優(yōu)維顯30 ml，生理鹽水15 ml，以4 ml/s的速度高壓注入。延遲5 s后選用蝶鞍所在掃描層面為基準(zhǔn)，向上掃描8個層面，層厚5 mm。管電壓80 V，管電流200 mA，持續(xù)70 s，共280層。選擇大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）或頸內(nèi)動脈虹吸部作為輸入動脈，上矢狀竇為輸出靜脈。選取一邊測定額葉、顳葉、枕葉、頂葉、丘腦、基底節(jié)的感興趣區(qū)（ROI），并測定對側(cè)鏡像區(qū)的灌注參數(shù)。

1.2.2 EEG檢查方法 采用美國Nicolet Endeavor-CR16通道腦電圖儀，按國際10/20系統(tǒng)安裝電極，用單級和雙級導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行描記。EEG診斷標(biāo)準(zhǔn)采用馮應(yīng)琨標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 CTP的觀察指標(biāo) ①平均通過時間（MTT）：血流流經(jīng)腦血管時，所有路徑平均通過的時間；②最大達(dá)峰時間（TTP）；③腦血流量（CBF）：單位時間內(nèi)流經(jīng)一定范圍腦組織血管的血流量；④腦血容量（CBV）：存在于一定范圍腦組織血管內(nèi)的血容量。

1.3.2 EEG觀察指標(biāo) 正常病例數(shù)與異常病例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件對本次數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 CVS組與nCVS組CTP參數(shù)的比較

CVS組的MTT值和TTP值均>nCVS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CVS組的CBF值和CBV值均

2.2實(shí)驗組與對照組癇樣發(fā)作病例數(shù)比較

實(shí)驗組檢測出的癇樣發(fā)作和腦血管痙攣病例數(shù)均>對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腦血管痙攣（CVS）是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后常見的并發(fā)癥，目前診斷CVS的方法主要依賴于反映顱內(nèi)較大血管變化的DSA、CTA、TCD檢查等，這些檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)有時并不完全一致，易出現(xiàn)假陰性和假陽性的情況，對于更細(xì)微的微循環(huán)功能無法體現(xiàn)[6]。目前，很多研究認(rèn)為臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果不一致的原因是腦組織微循環(huán)的改變[7-9]。CT灌注成像（CTP）是針對微循環(huán)血流動力學(xué)的一種檢查方法，通過分析CTP參數(shù)可以掌握血流動力學(xué)的具體情況：當(dāng)灌注不足時，MTT明顯延長，TTP明顯增加，CBV降低，CBF減少；反之亦反。因有多個參數(shù)參與檢查結(jié)果的診斷，CTP檢查的準(zhǔn)確性較其他方法明顯提高，排除誤差的能力明顯增強(qiáng)。CTP在傳統(tǒng)CT掃描的基礎(chǔ)上，更側(cè)重于對腦功能進(jìn)行定量的檢查，為臨床診療的分期和指導(dǎo)用藥起到了分級的作用[10]。CTP成像技術(shù)是在肘靜脈處穿刺，注射造影劑后立即對選定層面進(jìn)行多次連續(xù)性掃描，做出時間-密度曲線后，通過曲線獲取CTP灌注參數(shù)的影像學(xué)成像方法。CTP不僅可以反映SAH后有無CVS，而且可以明確病變范圍，特別是對缺血性疾病的診斷和預(yù)后的評價有重要意義[11]。

對于SAH患者預(yù)后的評估，臨床目前多用GOS作為預(yù)后的評價指標(biāo)，但對于沒有明顯的神經(jīng)功能障礙的患者，目前仍無統(tǒng)一的預(yù)后評判標(biāo)準(zhǔn)[12]。EEG是檢測腦功能的一種電生理技術(shù)，對缺血缺氧敏感，與意識狀態(tài)具有極高的相關(guān)性。SAH后腦電圖的一些具有特征性的改變可提示預(yù)后不良[13]。實(shí)驗組較對照組而言，檢查結(jié)果實(shí)驗組發(fā)現(xiàn)癇性發(fā)作和腦血管痙攣的病例數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明腦CT灌注聯(lián)合腦電圖對SAH后并發(fā)癥具有早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷的作用，有助于早期治療，對SAH的預(yù)后具有積極作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：150.

[2]張文宇.CT診斷老年蛛網(wǎng)膜下腔出血53例臨床特點(diǎn)分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2010，21（3）：366-367.

[3]Marik PE.The Risks of Blood Transfusion in Patients with Subarachnoid Hemorrhage[J].Neurocritical Care，2012，16（2）：343-345.

[4]張敏，劉恒方.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的治療體會[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（8）：32-33.

[5]馮應(yīng)琨.臨床腦電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：58.

[6]柴偉娜，孫曉川，呂發(fā)金，等.CT灌注成像在蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦微循環(huán)改變中的臨床應(yīng)用研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，32（4）：391-394.

[7]Vellimana A K，Milner E，Azad T D，et al.Endothelial Nitric Oxide Synthase Mediates Endogenous Protection Against Subarachnoid Hemorrhage-Induced Cerebral Vasospasm[J].Stroke：a journal of cerebral circulation，2011，42（3）：776-782.

[8]Naraoka M，Naraoka M，Matsuda N，et al.The role of arterioles and the microcirculation in the development of vasospasm after aneurysmal SAH[J].Biomed Res Int，2014，2014（1）：253746.

[9]沈唯薇，謝宗義，程遠(yuǎn).蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦微循環(huán)障礙在缺血性腦損傷中的作用[J].國際腦血管病雜志，2012，20（3）：204-209.

[10]Shin B J，Anumula N，Hurtadorúa S，et al.Does the location of the arterial input function affect quantitative CTP in patients with vasospasm[J].Ajnr American Journal of Neuroradiology，2014，35（1）：49-54.

[11]Rodriguez-Régent C，Hafsa M，Turc G，et al.Early quantitative CT perfusion parameters variation for prediction of delayed cerebral ischemia following aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].European Radiology，2015，26（9）：1-8.

[12]Jr C E，Rabinstein A A，Carhuapoma J R，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association American Stroke Association[J].Stroke： a journal of cerebral circulation，2012，43（6）：1711.

[13]李響，李松柏，李春志，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT灌注成像研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21（3）：157-159.

編輯/楊倩endprint