日本經(jīng)驗(yàn)：建一家開放的失智老人照護(hù)中心

邱婷+周燕珉

三十年來日本的失智護(hù)理經(jīng)歷了怎樣的過程，從而一步一步形成了今天的護(hù)理模式。

アリスの杜是東京最大規(guī)模的失智老人護(hù)理中心，整個(gè)設(shè)施完全對社區(qū)開放，并且不設(shè)置門禁，也沒按常規(guī)設(shè)計(jì)回游空間。它的運(yùn)營單位是日本的社會福祉法人新生壽會，新生壽會所屬的日本KINOKO集團(tuán)公司，擁有全日本第一家失智老人?？漆t(yī)院ESPOIR，同時(shí)在岡山縣內(nèi)（日本的“縣”相當(dāng)于我國的“省”級行政單位）運(yùn)營包括特別養(yǎng)護(hù)老年設(shè)施、老人保健設(shè)施等在內(nèi)的約20所養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，為超過3000位老人提供養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)。

護(hù)理機(jī)構(gòu)：從無到有到完善

アリスの杜的負(fù)責(zé)人陳院長介紹，上世紀(jì)80年代，失智癥在日本還是未被研究、復(fù)雜且無法治愈的病癥。那時(shí)的日本對于認(rèn)知相關(guān)疾病的治療更多地偏向于從醫(yī)學(xué)、生物學(xué)等角度去提供適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀托袨榭刂?。KINOKO集團(tuán)的創(chuàng)始人、醫(yī)學(xué)博士、神經(jīng)科醫(yī)生佐佐木健希望為失智老人提供更好的醫(yī)療條件和生活環(huán)境，于是在岡山縣開設(shè)了日本第一家失智老人?？漆t(yī)院。

在80年代日本的失智護(hù)理機(jī)構(gòu)中，老人被要求穿著統(tǒng)一的服裝，接受統(tǒng)一的生活行為管理，按照固定的時(shí)間吃飯、吃藥、睡覺，老人每天重復(fù)著發(fā)呆、游走、無所事事。當(dāng)嚴(yán)重失智老人出現(xiàn)失禁、四處便溺等情況的時(shí)候，護(hù)理人員會直接就近在走廊或公共場所的一角為老人更換衣物和尿布，甚至發(fā)明了連體褲來避免老人的不潔行為。

由于對認(rèn)知癥的醫(yī)療知識和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，開院幾個(gè)月之后各種管理和護(hù)理上的問題接踵而至：比如老人從醫(yī)院偷跑出去，暴力抵抗工作人員，破壞室內(nèi)壁紙、床和柜子，有的老人精神狀況明顯變差，有的老人經(jīng)常無故喧嘩等，醫(yī)院里隨時(shí)隨地可見沖突和騷亂。

1985年至1995年，這家失智醫(yī)院一直在努力探索如何能夠?yàn)槔先颂峁└玫淖o(hù)理服務(wù)。開院十年之際，相關(guān)工作人員遠(yuǎn)赴瑞典進(jìn)行失智護(hù)理的訪問學(xué)習(xí)，在那里他們第一次感受到，失智老人的設(shè)施可以和普通住宅一樣;入住老人在10人以內(nèi)，以小規(guī)模組團(tuán)形式生活;失智老人并非精神病人，他們能夠正常地聊天，可以做很多力所能及的事情;最深刻的是，看到護(hù)理人員和老人親如家人，一起做飯，一起喝酒等等?；貒螅麄冮_始了護(hù)理改革的嘗試。首先從生活環(huán)境的改善開始，讓老人穿著自己的衣服;替換掉過去冰冷的白色墻面，換上溫暖色調(diào)的壁紙;為餐桌鋪上桌布、擺上鮮花，增加一些有家庭氛圍的裝飾品等;并設(shè)置專門房間為老人更換衣物和尿布，使老人的隱私得到尊重;為了更好地增加老人之間相互交流的機(jī)會，將上百人集合用餐的方式改為小規(guī)模分區(qū)用餐。最重要的是，他們開始反省并嘗試觀察老人的生活能力。

為了測驗(yàn)失智老人的生活能力到底如何，醫(yī)院特意將一個(gè)房間布置成普通住宅，挑選了幾位失智程度較低的老人一起生活，從而觀察他們的基本生活能力。令人驚訝的是，老人居然能夠自己完成淘米、做飯、洗碗等很多家務(wù)勞動。此時(shí)大家才意識到，因?yàn)閷κе抢先说钠姡ㄕJ(rèn)為他們沒有任何生活能力），他們曾經(jīng)過多地剝奪了老人自己生活的權(quán)利。

アリスの杜是2010年3月開業(yè)的，迄今為止已經(jīng)運(yùn)營七年。它選址在東京都的核心區(qū)域，周邊分布中國、英國、芬蘭等各國大使館，還有公園、市立圖書館、幼兒園等公共配套機(jī)構(gòu)，交通便利，環(huán)境舒適。建筑整體包括南、北兩棟，北棟由另一家福祉法人洛和會運(yùn)營，主要面向失能老人，南棟主要面向失智老人。

一般情況下，養(yǎng)老設(shè)施為了保證私密和安全性，常用圍墻與外界進(jìn)行分隔，アリスの杜卻希望能將外面的居民請進(jìn)來，通過居民的來往增加照護(hù)中心的活力，也增加老人與外界的交流機(jī)會。根據(jù)居民的建議，照護(hù)中心設(shè)置了多功能會議室、一家非常有格調(diào)并對外經(jīng)營的餐廳（周邊使館的相關(guān)人員、居民及來訪者都可以自由使用）、24小時(shí)營業(yè)的便利店，并增加了周邊公園的公共衛(wèi)生間。

照護(hù)中心首層為日間照料、短期入住和重度失智護(hù)理中心。居住空間共劃分為八個(gè)特別護(hù)理組團(tuán)（主要分布在二、三、四層），三個(gè)介護(hù)組團(tuán)（相對護(hù)理程度較低，分布在四層局部和五層），失智診療室和貴賓室（設(shè)置在六層，以便保護(hù)個(gè)別老人的隱私）所有居室都是單人間，每個(gè)房間均設(shè)有獨(dú)立衛(wèi)生間;居室內(nèi)統(tǒng)一配套從北歐進(jìn)口的電動護(hù)理床;洗手臺的高度可以根據(jù)老人的身高需求自由調(diào)整;室內(nèi)的其他家具和裝飾物品多由老人從自家?guī)н^來。

服務(wù)模式：共同生活型

尊重每一個(gè)老人原有的生活習(xí)慣，不安排固定日程。照護(hù)中心認(rèn)為每個(gè)老人都是獨(dú)立的個(gè)體，應(yīng)該享有自己習(xí)慣的生活方式，不應(yīng)該因?yàn)閾Q了居所而就要統(tǒng)一作息時(shí)間。員工會詳細(xì)了解老人入住前的生活習(xí)慣，從而為老人提供最貼心的生活幫助，老人可以自由選擇睡到幾點(diǎn)起床，什么時(shí)間吃飯，進(jìn)行什么活動。

不設(shè)中央廚房，“分家”過日子。每個(gè)組團(tuán)獨(dú)立生活，護(hù)理人員和老人一起計(jì)劃當(dāng)月的餐費(fèi)如何花銷，自己決定這周想吃什么，今天要做什么活動。正是因?yàn)槔先藚⑴c生活策劃，生活較為忙碌，所以很少見到老人閑逛，這也是中心為什么不設(shè)置“回游走廊”的原因。

每周逛超市購物，共同“理財(cái)”。每周兩次護(hù)理人員會帶著老人一起去超市購買食材，通常月初老人會和員工一起商量怎么節(jié)約開支，月末餐費(fèi)富余的情況下，老人會和員工一起外出吃大餐或泡溫泉。

老人和護(hù)理人員互相“服務(wù)”。護(hù)理人員平常照料老人的生活、食宿，老人們也會經(jīng)常幫著打掃房間做家務(wù)，像家里的長輩一樣為孩子按摩肩膀。

中心成為護(hù)理人員的另一個(gè)家。在老人面前，護(hù)理人員不分職業(yè)類型都是同樣的家人（日本的護(hù)理人員按照職業(yè)資格有不同的類型，如營養(yǎng)師、介護(hù)士等），和老人一起買菜、做飯;護(hù)理人員還可以帶著孩子或?qū)櫸镆黄饋砩习?。有趣的是，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)，平常特別依賴護(hù)理人員的老人們，在孩子面前會很認(rèn)真地做起祖父祖母來，給孩子講故事，陪孩子玩耍。（圖16）

安全保證：家屬理解與地域支持

前面提到，該中心不設(shè)門禁約束老人，很多人會擔(dān)心老人有走失的風(fēng)險(xiǎn)。陳院長說，不設(shè)門禁是該中心重要的服務(wù)理念之一，他們不希望老人像犯人一樣被限制自由，即便在認(rèn)知能力愈發(fā)低下的過程中，只要能保證安全，失智老人仍然有權(quán)利享有行動自由。那么如何減少不設(shè)門禁這一措施所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和隱患呢？

事先溝通：入住前，中心會跟老人及老人的家屬詳細(xì)說明其服務(wù)方式，明確其能夠確保的服務(wù)范圍和免責(zé)事項(xiàng)，包括可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)，在獲得老人和家屬認(rèn)可的情況下簽訂入住協(xié)議。

高護(hù)理配比：（一般法定護(hù)理比例為護(hù)工：老人=1：3，該設(shè)施的配置比例約1：2）每個(gè)組團(tuán)的護(hù)理人員相對固定，老人和護(hù)理人員容易建立更加穩(wěn)定、信任的關(guān)系;護(hù)理人員會詳細(xì)了解每位老人過往的經(jīng)歷和生活習(xí)慣，包括老人的職業(yè)、喜好、社交關(guān)系、日常生活習(xí)慣等，這樣護(hù)理人員能夠很好地掌握老人容易在什么情況下出現(xiàn)焦慮情緒，會想要外出，或者出現(xiàn)一些不尋常的舉動。一旦老人出現(xiàn)異常行為，組團(tuán)內(nèi)的護(hù)理人員能很快明白其原因，并能夠立刻應(yīng)對和安撫老人。

地區(qū)聯(lián)動：陳院長說，偶爾也會發(fā)生老人偷跑的情況。發(fā)現(xiàn)老人走失后，通常能夠根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在2小時(shí)之內(nèi)從老人常去的地方找回老人，并且附近地區(qū)的公園、車站、警局工作人員也會馬上幫助找尋老人（迄今為止，未發(fā)生過老人走失未回的情況）。整個(gè)地區(qū)也因而形成了養(yǎng)老社區(qū)聯(lián)動互助網(wǎng)絡(luò)，讓每位居民都關(guān)注失智老人。

此前，當(dāng)我們看見日本精細(xì)的護(hù)理服務(wù)時(shí)，總會順理成章地認(rèn)為作為發(fā)達(dá)國家的日本，因?yàn)橛薪∪慕樽o(hù)保險(xiǎn)制度，理應(yīng)有豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。實(shí)則不然，一切看似完備的制度都不是一蹴而就的。三十年前的日本沒有介護(hù)保險(xiǎn)，在黑暗中不斷摸索，而如今日本已經(jīng)有很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)。如何結(jié)合我國國情靈活運(yùn)用日本先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)是我們應(yīng)該探索的問題。最后用陳院長的一句話來結(jié)束本文，“失智老人不是特殊人類，他們應(yīng)該跟所有正常人一樣擁有自己的尊嚴(yán)和生活的權(quán)利”。

專家簡介：

周燕珉，清華大學(xué)建筑學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，長期致力于住宅精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)研究，老年人、殘疾人居住建筑設(shè)計(jì)研究。全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專家委員會委員，民政部全國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)專家委員會委員。