針刀聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療頸源性耳鳴的臨床研究

金銀花++++++李石良++++++孫瑞華++++++朱新月++++++劉子祥++++++申毅峰++++++周俏吟

[摘要] 目的 初步觀察針刀聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)對頸源性耳鳴的影響，為治療耳鳴提供新思路。 方法 研究對象為中日友好醫(yī)院針灸科門診自2014年7月～2016年2月接診的第一主訴為耳鳴的患者。將符合標準的94例頸源性耳鳴患者隨機分為針刀聯(lián)合治療組（52例）和對照組（42例）。針刀聯(lián)合治療組采用針刀治療（每周1次，共4次），同時行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（每周3次，共12次），對照組僅行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（每周3次，共12次）。觀察兩組治療前后耳鳴評分、耳鳴分級以及椎-基底動脈血流速度的變化。 結(jié)果 針刀聯(lián)合治療組總有效率為53.85%，明顯高于對照組（21.43%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.2298，P < 0.05）。兩組患者治療前后椎-基底動脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 針刀聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療耳鳴效果顯著，耳鳴的改善與椎-基底動脈血流速度之間的相關(guān)關(guān)系未得到確認。

[關(guān)鍵詞] 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)；針刀；頸源性耳鳴；椎-基底動脈血流速度

[中圖分類號] R764.43 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0159-04

[Abstract] Objective To observe the effect of needle-knife combined with stellate ganglion block for cervicogenic tinnitus preliminary， and to provide new idea for the treatment of tinnitus. Methods The research objects were the patients with the first chief complaint as tinnitus treated in Outpatient Department of Acupuncture and Moxibustion， China-Japan Friendship Hospital from July 2014 to February 2016. 94 patients with cervicogenic tinnitus met with criteria were randomly divided into needle-knife combined treatment group （52 cases） and control group （42 cases）. The needle-knife combined treatment group was taken needle-knife therapy （once a week， total 4 times） combined with stellate ganglion block （3 times per week， total 12 times） at the same time. The control group was only taken stellate ganglion block （3 times per week， total 12 times）. The tinnitus scores， tinnitus classification， and the changes of vertebral-basilar artery blood flow velocity before and after treatment in the two groups were observed. Results The total effective rate of needle-knife combined treatment group was 53.85%， which was higher than that of control group （21.43%）， the difference was statistically significant （χ2=10.2298， P < 0.05）. There were no significant differences of the vertebral-basilar artery blood flow velocity before and after treatment within the two groups （P > 0.05）. Conclusion The curative effect of needle-knife combined with stellate ganglion block in the treatment of tinnitus is remarkable. However， the correlation between improvement of tinnitus and vertebral-basilar artery blood flow velocity is not confirmed.

[Key words] Stellate ganglion block； Needle-knife； Cervicogenic tinnitus； Vertebral-basilar artery blood flow velocity

耳鳴是在沒有外界聲源或電刺激的條件下，一種能感受到在耳內(nèi)或在顱內(nèi)有聲音的感覺，其病因復雜，目前尚無理想的治療方法。頸源性耳鳴是指因頸椎病變刺激周圍動脈和交感神經(jīng)，從而引起動脈痙攣或被壓迫，交感神經(jīng)激惹，影響椎-基底動脈供血，導致內(nèi)耳缺血，進而出現(xiàn)內(nèi)耳功能失調(diào)所引起的耳鳴[1]。本研究旨在觀察針刀聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)對耳鳴的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部頸源性耳鳴患者的病例均來自中日友好醫(yī)院中醫(yī)針灸科門診，時間為2014年7月～2016年2月，共94例，其中男51例，女43例；年齡25～69歲，平均（46.3±11.3）歲；平均病程（41.5±3.7）個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意，研究對象簽署知情同意書。使用Excel 2013中的rand函數(shù)生成隨機序號，再按照隨機序號分組，然后按患者就診順序，依次從前至后取用隨機序列數(shù)，奇數(shù)者入針刀聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組（以下簡稱“針刀聯(lián)合治療組”），偶數(shù)者入單純星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組（以下簡稱“對照組”）。針刀聯(lián)合治療組52例，男30例，女22例；平均年齡（45.60±11.30）歲；平均病程（42.37±1.24）個月。對照組42例，男21例，女21例；平均年齡（49.29±10.95）歲；平均病程（40.14±3.85）個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除和脫落標準

1.2.1 納入標準 ①年齡在18～70歲之間。②以耳鳴為第一主訴，通過填寫耳鳴程度分級與耳鳴分類調(diào)查表進行評估[2]，耳鳴程度在2級以上，耳鳴評分在20分以上者。③具有頸椎病表現(xiàn)，包括癥狀（頸部不適、頭暈、上臂麻木疼痛等）、體征（頸部壓痛等）、影像學改變（X光片：椎體不穩(wěn)，曲度異常；CT三維重建：寰齒間距不對稱；MRI：椎間盤突出且造成脊髓硬膜囊受壓、單側(cè)或兩側(cè)椎動脈孔狹窄）[3]。④椎-基底動脈血流速度異常：采用德國EME公司產(chǎn)TC-2000型TCD儀，選用頻率2 mHz探頭?；颊咦⒌皖^位，自枕窗探測基底動脈、雙側(cè)椎動脈。基底動脈（BA）檢測深度80 mm，椎動脈（VA）檢測深度58 mm，參照“中國成人顱內(nèi)動脈血流速度檢測按年齡分組正常參考值”[4]進行分析。

1.2.2 排除標準 ①并發(fā)有外耳道異物或耵聹阻塞、中耳病變（如各種中耳炎、中耳腫物、鼓室硬化）以及聽神經(jīng)瘤等疾患者。②并發(fā)有焦慮、抑郁等嚴重精神疾病或交流障礙者。③并發(fā)有嚴重高血壓病、糖尿病、心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者。④有耳毒性藥物服用史者。⑤有噪聲環(huán)境生活工作史者。⑥有腦部外傷史或手術(shù)創(chuàng)傷史者。

1.2.3 脫落標準 ①因為懼怕疼痛等原因不能完成本研究方案者。②治療期間介入其他治療措施者。

1.3 方法

針刀聯(lián)合治療組：每周1次針刀治療，共4次，同時行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療（0.75%利多卡因注射液8 mL），每周3次，共12次）。針刀治療時令患者取俯坐位，額部墊枕，以記號筆在定點處標記。第1次治療取點：樞椎棘突（松解目標：頭后大直肌及頭下斜肌起點），寰椎橫突（松解目標：頭上斜肌起點、頭下斜肌止點），下項線中、內(nèi)1/3交點（松解目標：頭后大直肌止點），下項線中、外1/3交點（松解目標：頭上斜肌止點）。第2次治療取點：后正中線旁開2 cm，自下項線以下1、2、3 cm各取一點（松解目標：頭半棘肌上段）。第3次治療取點：C2/3、C3/4、C4/5棘突間、正中線旁開2 cm處（松解目標：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊）。第4次治療取點：同第1次治療。局麻后分別在相應部位以直徑為0.6 mm的Ⅰ型4號針刀對目標組織進行松解，每點松解3～4下，壓迫止血，無菌輔料包扎。

對照組：僅行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療（藥物濃度及劑量同治療組），每周3次，共12次。

1.4 觀察指標及療效判定標準

1.4.1 臨床療效 顯效：同時滿足以下兩項，治療后耳鳴程度評估調(diào)查耳鳴分級較治療前降低2個級別或2個級別以上；耳鳴問卷調(diào)查得分低于治療前得分的50%。有效：同時滿足以下兩項，治療后耳鳴程度評估調(diào)查耳鳴分級較治療前降低1個級別；耳鳴問卷調(diào)查得分為治療前的50%～<80%。無效：同時滿足以下兩項，治療后耳鳴程度評估調(diào)查耳鳴分級較治療前無改變或增高；耳鳴問卷調(diào)查得分為治療前的80%及以上[3]?？傆行?顯效+有效。

1.4.2 椎-基底動脈血流速度 采用德國EME公司產(chǎn)TC-2000型TCD儀監(jiān)測患者治療前后的椎基底動脈血流速度。患者椎-基底動脈血流速度各項參數(shù)與相應正常值的差值與相應正常值的比值（偏離度），觀察治療后椎-基底動脈血流速度偏離度較治療前是否減少，若有減少視為椎-基底動脈血流改善。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對計數(shù)資料進行χ2檢驗；對計量資料進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)性資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，非正態(tài)性資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，采用符號秩檢驗。對兩組患者治療前后耳鳴分級及耳鳴評分改善情況與椎-基底動脈血流速度改善情況間的相關(guān)關(guān)系進行Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

針刀聯(lián)合治療組總有效率為53.85%，明顯高于對照組（21.43%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.2298，P = 0.0014）。見表1。

2.2 兩組治療前后椎-基底動脈血流速度偏離度比較

兩組患者治療后椎-基底動脈血流速度偏離度均較治療前有一定程度下降，但差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效與椎-基底動脈血流速度改善情況間關(guān)系分析

進行Logistic回歸分析，因變量設(shè)為療效（總有效和無效），自變量設(shè)為治療前與治療后相比椎-基底動脈血流速度偏離度的差值。采用逐步回歸法對自變量進行篩選，納入標準為0.10，排除標準為0.15。按照四種療效標準方式對療效進行的等級劃分分別構(gòu)建Logistic回歸模型。然而，經(jīng)過回歸分析，并沒有得出Logistic回歸方程?？赡苡捎诩{入的樣本較少，檢驗效能不足。

3 討論

內(nèi)耳缺血可能是耳鳴的重要病因[5]，有研究指出，血液循環(huán)障礙造成的神經(jīng)性耳鳴占全部神經(jīng)性耳鳴門診量的50%左右[6]，而內(nèi)耳的大部分血液供應來自于內(nèi)耳動脈。內(nèi)耳動脈及其分支血管均為終末血管，沒有側(cè)枝循環(huán)，因此，內(nèi)耳缺血易導致耳蝸損傷，引起耳鳴。內(nèi)耳動脈來自于椎-基底動脈，引起椎-基底動脈供血不足的原因有很多，包括頸椎病、動脈粥樣硬化等[7]，而頸椎病可能是最常見的因素。

頸部椎旁軟組織維護著關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，此處軟組織如損傷導致頸部動態(tài)平衡失調(diào)進而引起頸椎失穩(wěn)等一系列病變，從而刺激或壓迫椎動脈，反射性地引起椎動脈痙攣，造成椎動脈血流障礙，引起椎-基底動脈供血不足，導致內(nèi)耳缺血，形成內(nèi)耳耳蝸損害，引起耳鳴。

枕下三角區(qū)是椎動脈最易受到刺激的地方。樞椎棘突活動度最小，處于動與不動的交叉點上，在力學上成為易受損傷的因素之一，極易引起周圍枕下三角區(qū)組織損傷形成粘連、瘢痕[8-9]。一側(cè)頭下斜肌收縮使寰椎向同側(cè)旋轉(zhuǎn)時，不僅造成同側(cè)枕下三角區(qū)組織壓力增大、寰枕筋膜緊張，而且牽拉或壓迫原已在此段發(fā)生較大折曲的椎動脈，使其血流受阻，引起血流減少，此時因頸椎病對側(cè)椎動脈已壓迫不能代償時，可引起椎-基底動脈供血不足[10]。動物實驗已經(jīng)證實[11]，椎-基底動脈血流量的變化與內(nèi)耳動脈血流量成正相關(guān)關(guān)系，椎-基底動脈血流量的下降可導致內(nèi)耳動脈血流量的降低進而造成耳蝸損害。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者椎基底動脈血流速度異常率為84.41%[12]，說明頸椎疾病確實可能因后循環(huán)障礙而引發(fā)耳鳴。

臨床實踐證實，針刺對耳鳴有一定的治療效果，但是有效率并不理想，針刀治療具有疏通粘連、松解瘢痕、解除卡壓、消除異常高應力等作用[10]，可改善椎旁軟組織的張力和無菌性炎癥導致的病理改變，改善頸椎生物力學狀態(tài)，糾正頸椎椎體不穩(wěn)，解除神經(jīng)卡壓和血管壓迫，從而明顯改善椎-基底動脈的局部環(huán)境，提高椎-基底動脈血流[13-14]，因而可能增加內(nèi)耳的血供，改善內(nèi)耳缺血狀態(tài)，有利于耳鳴的康復。本研究中針刀治療主要松解頭上斜肌止點、頭下斜肌止點、頭后大直肌止點、頭半棘肌止點及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，這些治療有助于減輕或解除椎動脈和交感神經(jīng)的刺激和壓迫，不僅緩解耳鳴癥狀，而且緩解頸椎病相關(guān)癥狀。針刀治療不僅破壞頸椎病的病理構(gòu)架，恢復頸部力學的動態(tài)平衡，緩解椎動脈的擠壓、扭曲，從而降低椎-基底動脈血管壁壓力，而且相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，針刀治療還能糾正血管內(nèi)皮細胞因缺血、缺氧誘導的內(nèi)皮素（ET）表達上調(diào)以及交感神經(jīng)過度激活所致的降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）釋放減少，改善椎-基底動脈血流動力學[13]，還可降低機體內(nèi)炎癥因子白介素-6、白介素-10及腫瘤壞死因子α水平，減輕局部無菌性炎癥所誘發(fā)的椎枕肌的痙攣和頸交感神經(jīng)的惹激，同樣有助于調(diào)節(jié)ET和CGRP的平衡，改善血液循環(huán)[15]。

近年來，不少報道指出星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療有改善耳鳴的效果[16-20]，可能與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)進而影響內(nèi)耳血流有關(guān)。將利多卡因注射至星狀神經(jīng)節(jié)附近可充分抑制交感神經(jīng)的興奮，調(diào)節(jié)中樞的血管舒縮功能，能在不降低腦灌注、不改變腦的自身調(diào)節(jié)功能前提下，降低支配區(qū)域的血管緊張度，改善其支配區(qū)域的血流，擴張頭面部及顱腦血管直徑，增加耳蝸血容量，加快血流速度，糾正內(nèi)耳微循環(huán)障礙，改善內(nèi)耳淋巴結(jié)及紅細胞瘀滯現(xiàn)象，改善耳蝸神經(jīng)的局部環(huán)境，使其得到充分的營養(yǎng)，促進耳蝸毛細胞的修復和再生，最終緩解耳鳴。

本研究結(jié)果提示：①針刀結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)和單純星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療耳鳴均有一定的效果，前者總有效率為53.85%，后者總有效率為21.43%，前者優(yōu)于后者（P < 0.05）。本研究結(jié)果不支持有關(guān)文獻關(guān)于針刀治療頸源性耳鳴有效率為75%～90%的結(jié)論，這可能與納入標準及治療方法的差異有一定關(guān)系，提示今后有必要就此類問題進行規(guī)范并進一步深入探討。②從數(shù)據(jù)來看，兩種不同干預措施均顯示出使患者椎-基底動脈血流速度異常得到改善的趨勢，但未顯示出統(tǒng)計學意義。③針刀結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療耳鳴的機制是否是通過改善患者椎-基底動脈血流速度來實現(xiàn)的，本文未就此得出Logistic回歸方程，因此還無法得出結(jié)論，可能與本研究的樣本量不足有關(guān)，需要進一步深入研究。

[參考文獻]

[1] 董福慧.臨床脊柱相關(guān)疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：233-246.

[2] 李石良，李輝，史榕荇，等.耳鳴患者電針治療前后自覺癥狀與椎-基底動脈血流速度變化的初步研究[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5（11）：6-9.

[3] 李石良.針刀應用解剖與臨床[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：136-147.

[4] 華楊，何文，段云友，等.血管超聲檢查指南[J].中華超聲影像學雜志，2009，18（10）：911-913.

[5] 王鴻波，劉勇.TCD觀察電項針對耳鳴患者椎-基底動脈血流影響的即刻效應[J].中醫(yī)藥學報，2015，43（3）：104-105.

[6] 車程明.針藥結(jié)合治療神經(jīng)性耳鳴40例臨床觀察[J].黑龍江中醫(yī)藥，2012，3（2）：41.

[7] 張剛，賈亞薇.頸椎病椎基底動脈供血不足300例TCD分析[J].基層醫(yī)學論壇，2015，19（23）：3242-3243.

[8] 楊才德，魚靈會，于靈芝，等.針刀樞椎棘突松解術(shù)對椎動脈型頸椎病療效評價[J].世界中醫(yī)藥，2014，9（1）：89-91.

[9] 王琳，孫月芳，陳憲福，等.彩色多普勒和經(jīng)顱多普勒對椎動脈型頸椎病牽引治療效果的評價[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（17）：3095-3098.

[10] 吳壇光，李建華，袁浩，等.小“T”形針刀松解術(shù)對椎動脈型頸椎病患者血清內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽含量及椎-基底動脈血流的影響[C]//中國針灸學會微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會.2011年全國第三屆微創(chuàng)針刀學術(shù)年會論文匯編.中國針灸學會微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會，2011：65-68.

[11] 鄭重，胡曉梅，田理，等.電針改善頸源性感覺神經(jīng)性聽力損失和慢性內(nèi)耳缺血的實驗研究[J].成都中醫(yī)藥大學學報，2005，28（3）：6-10.

[12] 王海東，李偉青.針刀松解枕下三角治療頸源性耳鳴的療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2010，12（19）：130-132.

[13] 黃勁柏.針刀松解對頸性眩暈患者椎動脈血流動力學的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（3）：76-77.

[14] 桂清民.針刀松解配合整脊對椎動脈型頸椎病X線片及血流動力學的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015， 10（7）：949-952.

[15] 吳壇光，李建華，陳開文，等.“C”形針刀松解術(shù)對重型肩周炎患者血清IL-6、IL-10及TNF-α的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（1）：104-105.

[16] 張東云，宋海云.夾脊電針配合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療交感型頸椎病療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16（1）：122-124.

[17] 李勝利，朱宏亮，劉艷平，等.中藥復聰湯拮抗慶大霉素耳中毒的研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（2）：717-722.

[18] 陳家驊，蘇榆.利多卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療耳鳴的效果[J].安徽醫(yī)科大學學報，1992，27（3）：244.

[19] 蔣守平，劉思玉.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療耳鳴[J].疼痛學雜志，1997，5（2）：61-62.

[20] 李娟紅，李長青，程斌.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療中年人主觀性耳鳴的療效和相關(guān)因素分析[J].實用醫(yī)學雜志，2012， 28（23）：3937-3939.