絲裂霉素C聯(lián)合針刺分離修復(fù)失敗濾過泡的臨床療效

莊國斌+朱梅紅+吳福進(jìn)

[摘要] 目的 探討絲裂霉素C （mitomycin-C，MMC）聯(lián)合針刺分離修復(fù)失敗濾過泡的作用。 方法 對(duì)17例小梁切除術(shù)后失敗濾過泡行MMC聯(lián)合針刺分離的患者，通過病歷回顧獲得所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、術(shù)前診斷、術(shù)前和術(shù)后眼壓、術(shù)前和術(shù)后視力和手術(shù)并發(fā)癥等。比較術(shù)前和術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼壓和視力。分析手術(shù)的成功率和并發(fā)癥。 結(jié)果 術(shù)前和術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼壓差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000～0.003）。術(shù)前和術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。濾過泡針刺聯(lián)合MMC完全成功率為52.9%，部分成功率為35.3%，失敗為11.8%。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 MMC聯(lián)合針刺分離是處理青光眼失敗濾過泡的可行方法。

[關(guān)鍵詞] 青光眼；小梁切除術(shù)；濾過泡；針刺修復(fù)；絲裂霉素C

[中圖分類號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）20-0061-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of mitomycin C （MMC） combined with acupuncture separation in the repair of failed bleb. Methods Clinical data of 17 patients with failed bleb after trabeculectomy who were given MMC combined with acupuncture separation were obtained by the review of medical records， including gender， age， preoperative diagnosis， preoperative and postoperative intraocular pressure， preoperative and postoperative visual acuity and surgical complications. Intraocular pressure and visual acuity at all time points before and after surgery were compared. The success rate and complications of surgery were analyzed. Results There was statistically significant difference in intraocular pressure at all time points before and after the surgery（P=0.000-0.003）. There was no statistically significant difference in visual acuity at all time points before and after the surgery（P>0.05）. The complete success rate of bleb acupuncture combined with MMC was 52.9%， partial success rate was 35.3%， and failure rate was 11.8%. There were no serious complications after surgery. Conclusion MMC combined with acupuncture separation is a feasible method to deal with glaucoma failed bleb.

[Key words] Glaucoma； Trabeculectomy； Bleb； Acupuncture repair； Mitomycin C

小梁切除術(shù)是全世界最常用的抗青光眼手術(shù)。盡管聯(lián)合抗代謝藥物提升了手術(shù)成功率，但是術(shù)后鞏膜瓣周圍的纖維化導(dǎo)致手術(shù)失敗并不少見[1]。術(shù)后隨時(shí)間推移，過度的瘢痕化抑制了房水引流導(dǎo)致小梁切除術(shù)失敗。1941年Ferrer第一個(gè)完成濾過泡修復(fù)手術(shù)[2]。然而直到抗代謝藥物絲裂霉素C（mitomycin-C，MMC）和5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）的出現(xiàn)，經(jīng)結(jié)膜修復(fù)濾過泡（transconjunctival revision，TCR）才成為比其他切開手術(shù)更可接受的替代方法。1990年 Ewing和 Stamper[3]首先報(bào)道了應(yīng)用5-FU 聯(lián)合針刺分離修復(fù)失敗濾過泡。1996年Mardelli等[4]報(bào)道了針刺濾過泡修復(fù)中應(yīng)用MMC。此后，多位學(xué)者先后報(bào)道了濾過手術(shù)失敗后濾過泡修復(fù)聯(lián)合抗代謝藥物的作用[5-11]。本研究探討小梁切除術(shù)后失敗濾過泡行MMC聯(lián)合針刺分離的作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取我科2009年3月～2011年3月間因小梁切除術(shù)后失敗濾過泡行MMC聯(lián)合針刺分離17例。通過病歷回顧獲得所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、術(shù)前診斷、術(shù)前和術(shù)后眼壓、術(shù)前和術(shù)后視力和手術(shù)并發(fā)癥。所有患者均隨訪12個(gè)月～2年。

1.2術(shù)前濾過泡評(píng)估

術(shù)前所有患者均在裂隙燈下行詳細(xì)的前房角鏡檢查，證實(shí)濾過內(nèi)口通暢。表面麻醉下，用棉簽推動(dòng)球結(jié)膜證實(shí)可以移動(dòng)到鞏膜瓣表面。濾過泡缺如或包裹，Kronfeld分型為Ⅲ型，為失敗的濾過泡。

1.3 MMC聯(lián)合針刺分離

所有的手術(shù)均由同一個(gè)人按照同一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行。所有的手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下操作。具體如下：常規(guī)消毒埔巾術(shù)眼，2%利多卡因和0.75%布比卡因混合（50∶50）3～4 mL球后麻醉。開瞼器開瞼，7-0薇喬作上方角膜牽沿縫線，充分暴露上方球結(jié)膜及濾過泡。在角膜緣后10 mm用30 g注射器在結(jié)膜下或筋膜囊下注射0.2 mg/mL的MMC 0.1 mL，用濕棉簽按摩使MMC在筋膜囊下彌散。5 min后用1 mL注射器在濾過泡所在象限角膜緣后10 mm進(jìn)入到筋膜囊下間隙，向角膜緣方向前行同時(shí)左右擺動(dòng)，分離周圍粘連的瘢痕組織。分離時(shí)小心避免穿破結(jié)膜或損傷血管。到達(dá)鞏膜瓣后緣后針頭進(jìn)入鞏膜瓣下繼續(xù)向前行同時(shí)左右擺動(dòng)，直到前房和結(jié)膜下間隙之間的瘺道形成。針刺成功的標(biāo)準(zhǔn)：眼壓下降、前房變淺和濾過泡隆起。術(shù)后1周每天復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月每周復(fù)查1次，3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月復(fù)查，評(píng)估眼壓和濾過泡形態(tài)。術(shù)后1個(gè)月術(shù)眼點(diǎn)1%潑尼松龍q 2h，然后根據(jù)結(jié)膜炎癥和濾過泡功能逐漸減量。術(shù)后1周術(shù)眼點(diǎn)左氧氟沙星qid。所有患者隨訪12～24（中位數(shù)17）個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

用非接觸眼壓儀測量術(shù)前和術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的術(shù)眼眼壓，同時(shí)用Snellen視力表測術(shù)前和術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的術(shù)眼視力。濾過泡修復(fù)完全成功：最后1次隨訪，無需抗青光眼藥物，眼壓≤21 mmHg；部分成功：需抗青光眼藥物，眼壓≤21 mmHg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)， 所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。非正態(tài)分布的計(jì)量資料分析采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

其中男7例，女10例，年齡41～73歲，平均（49.2±8.3）歲。術(shù)前診斷：原發(fā)性開角型青光眼6例，原發(fā)性閉角型青光眼8例，繼發(fā)性青光眼3例。濾過泡修復(fù)聯(lián)合MMC 距離小梁切除術(shù)的時(shí)間間隔2～11個(gè)月。

2.2術(shù)前和術(shù)后眼壓比較

MMC聯(lián)合針刺分離前平均眼壓為（27.32±6.76）mmHg，術(shù)后即刻、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月平均眼壓分別為（10.12±2.36）mmHg、（13.51±3.25）mmHg、（15.38±3.15）mmHg、（15.92±3.43）mmHg、（16.85±2.23）mmHg，運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)比較術(shù)前和術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼壓，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000～0.003）。說明MMC聯(lián)合針刺分離可以有效降低平均眼壓。

2.3 術(shù)前和術(shù)后視力比較

MMC聯(lián)合針刺分離前平均視力（Snellen）為6/12+3，術(shù)后即刻、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年平均視力分別為6/12-1，6/12+1、6/12-2、6/12+1、6/12-1，運(yùn)用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)比較術(shù)前和術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)視力，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明MMC聯(lián)合針刺分離不會(huì)引起視力下降。

2.4濾過泡修復(fù)的成功率

至末次隨訪結(jié)束，完全成功9例（52.9%），部分成功6例（35.3%），失敗2例（11.8%）。

2.5濾過泡修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥

17例病例中術(shù)中濾過泡下結(jié)膜出血5例（29.4%）。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥11例（64.7%），其中低眼壓6例（35.3%），角膜上皮毒性3例（17.6%），前房出血2例（11.8%）。這些并發(fā)癥治愈后，對(duì)預(yù)后無影響。

3討論

不同的研究報(bào)道[1]青光眼濾過手術(shù)的成功率為67%～94%，濾過泡失敗是常見的并發(fā)癥。前房和結(jié)膜下間隙的濾過瘺道是功能性濾過泡的特征。需要持續(xù)的房水外流來維持鞏膜瓣邊緣的通道以及擴(kuò)張濾過泡內(nèi)間質(zhì)間隙[12]。術(shù)后早期濾過泡失敗可能的原因：濾過瘺內(nèi)口被血凝塊、葡萄膜組織或玻璃體阻塞，鞏膜縫線過緊。小梁切除術(shù)后早期濾過泡失敗的處理，文獻(xiàn)[12，13]報(bào)道了許多方法包括濾過泡按摩、氬激光鞏膜縫線裂解、可調(diào)整縫線、前房注射組織型纖溶酶原激活物、結(jié)膜下注射5-FU和ND-YAG激光瘺道修復(fù)等。

術(shù)后晚期濾過泡失敗可能是因?yàn)殪柲け韺咏Y(jié)締組織增殖填充濾過泡內(nèi)間質(zhì)間隙，或橋聯(lián)筋膜囊，導(dǎo)致通過濾過泡外流房水減少。

有研究[14-16]表明，聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物可增加濾過手術(shù)的成功率。盡管術(shù)中或術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物，在高危的青光眼患者失敗濾過泡仍然常見[12，13]。

臨床上有效處理失敗濾過泡的方法不多。當(dāng)濾過通道開始收縮，纖維組織增生，眼壓無法用藥物控制時(shí)，需行手術(shù)干預(yù)。根據(jù)青光眼的嚴(yán)重程度和類型，需在不同位置行第二次小梁切除術(shù)或青光眼引流閥植入術(shù)或睫狀體破壞手術(shù)。Feldman RM等[6]建議在考慮手術(shù)或其他藥物治療前行針刺濾過泡修復(fù)。不少學(xué)者報(bào)道MMC聯(lián)合針刺分離修復(fù)失敗濾過泡，可以更好地控制眼壓，更少的并發(fā)癥，重建濾過通道，減少結(jié)膜損傷[17，18]。我們的研究也表明術(shù)后大多數(shù)眼壓都能降到較低的目標(biāo)眼壓范圍。行MMC聯(lián)合針刺分離時(shí)，結(jié)膜的活動(dòng)度至少必須達(dá)到鞏膜瓣后緣，以使針頭安全前行到合適的位置以進(jìn)行分離。分離鞏膜瓣周圍的纖維瘢痕組織后，機(jī)械抬高鞏膜瓣重新引流房水到結(jié)膜下和筋膜囊間隙。術(shù)前必須行前房角鏡檢查證實(shí)濾過內(nèi)口通暢以及確保房水外流堵塞的位置是鞏膜瓣的外表面。術(shù)中需探清鞏膜瓣的邊緣和針頭以確保針頭進(jìn)入正確的組織平面進(jìn)行分離，并進(jìn)入前房。

針刺濾過泡修復(fù)有效改善濾過失敗患者濾過泡功能，包括鞏膜表層和濾過泡內(nèi)纖維化或筋膜囊形成的包裹[19-21]。針刺濾過泡修復(fù)濾過泡失敗的成功率為17.0%～91.6%[22-23]。Gutiérrez-Ortiz C等[17]報(bào)道了1組MMC 0.002 mg 結(jié)膜下注射聯(lián)合針刺分離病例的前瞻性研究，平均隨訪（14±10）個(gè)月，末次隨訪無需藥物治療眼壓小于21 mmHg的占41%。本研究患者完全成功率為52.9%，部分成功為35.3%，各研究成功率差異大的主要原因是針刺濾過泡的操作方法和成功的定義不同造成的。Anand和Khan的研究[24]表明針刺濾過泡修復(fù)聯(lián)合MMC 比聯(lián)合5-氟尿嘧啶成功率更高。但是針刺濾過泡修復(fù)聯(lián)合MMC更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括無血管滲漏的濾過泡、低眼壓和濾過泡炎[4]?；颊咝g(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥相對(duì)輕微和短期，術(shù)中最常見的并發(fā)癥是結(jié)膜下出血，術(shù)后最常見的并發(fā)癥是低眼壓。將這些并發(fā)癥治愈后，對(duì)預(yù)后無影響。

失敗濾過泡是小梁切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，MMC聯(lián)合針刺分離是處理失敗濾過泡的有效方法，可以有效重建濾過通道、降低眼壓和減少結(jié)膜損傷。總之，MMC聯(lián)合針刺分離是治療青光眼失敗濾過泡的可行方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Skuta GL，Parrish RK 2nd. Wound healing in glaucoma filtering surgery[J]. Surv Ophthalmol，1987，32（3）：149-170.

[2] Ferrer H. Conjunctival dialysis in the treatment of glaucoma recurrent after sclerectomy[J]. Am J Ophthalmol，1941，24：788-790.

[3] Ewing RH，Stamper RL.Needle revision with and without 5-fluorouracil for the treatment of failed filtering blebs[J].Am J Ophthalmol，1990，110（3）：254-259.

[4] Mardelli PG，Lederer CM Jr，Murray PL，et al. Slit-lamp needle revision of failed filtering blebs using mitomycin C[J].Ophthalmology，1996，103（11）：1946-1955.

[5] Allen LE，Manuchehri K，Corridan PG. The treatment of encapsulated trabeculectomy blebs in an out-patient setting using a needling technique and subconjunctival 5-fluorouracil injection[J]. Eye，1998，12（pt1）：119-123.

[6] Feldman RM，Tabet RR. Needle revision of filtering blebs[J].J Glaucoma，2008，17（7）：594-600.

[7] Iwach AG，Delgado MF，Novack GD，et al.Transconjunctival mitomycin-C in needle revisions of failing filtering blebs[J].Ophthalmology，2003，110（4）：734-742.

[8] Kapasi MS，Birt CM. The efficacy of 5-fluorouracil bleb needling performed 1 year or more posttrabeculectomy： A retrospective study[J].J Glaucoma，2009，18（2）：144-148.

[9] Kirwan JF，Lockwood AJ，Shah P， et al. Trabeculectomy in the 21st century：A multicenter analysis[J]. Ophthalmology，2013，120（12）：2532-2539.

[10] Maestrini HA，Cronemberger S，Matoso HD，et al. Late needling of flat filtering blebs with adjunctive mitomycin C：Efficacy and safety for the corneal endothelium[J]. Ophthalmology，2011，118（4）：755-762.

[11] Tatham A，Sarodia U，Karwatowski W. 5-Fluorouracil augmented needle revision of trabeculectomy：Does the location of outflow resistance make a difference[J].J Glaucoma，2013，22（6）： 463-467.

[12] Azuara-Blanco A，Katz LJ. Dysfunctional filtering blebs[J].Surv Ophthalmol，1998，43（2）：93-126.

[13] Palmberg P. The failing filtering bleb[J]. Ophthalmol Clin North Am，2000，13：517-529.

[14] Scott IU，Greenfield DS，Schiffman J，et al. Outcomes of primary trabeculectomy with the use of adjunctive mitomicin C[J].Arch Ophthalmol，1998，116（3）：286-291.

[15] The Fluorouracil Filtering Surgery Study Group. Five-year follow up of the fluorouracil filtering surgery study[J].Am J Ophthalmol，1996，121（4）：349-366.

[16] Siriwardena D，Edmunds B，Wormald RP，et al. National survey of antimetabolite use in glaucoma surgery in the United Kingdom[J].Br J Ophthalmol，2004，88（7）：873-876.

[17] Gutiérrez-Ortiz C，Cabarga C，Teus MA. Prospective evaluation of preoperative factors associated with successful mitomycin C needling of failed filtration blebs[J]. J Glaucoma，2006，15（2）：98-102.

[18] Simsek T，Cankaya AB，Elgin U. Comparison of needle revision with subconjunctival bevacizumab and 5-fluorouracil injection of failed trabeculectomy blebs[J]. J Ocul Pharmacol Ther，2012，28（5）：542-546.

[19] Durak I，Ozbek Z，Yaman A，et al. The role of needle revision and 5-fluorouracil application over the filtration site in the management of bleb failure after trabeculectomy：A prospective study[J].Doc Ophthalmol， 2003， 106：189-193.

[20] Greenfield DS，Miller MP，Suner IJ，et al. Needle elevation of the scleral flap for failing filtration blebs after trabeculectomy with Mitomycin C[J]. Am J Ophthalmol， 1996，122（2）：195-204.

[21] Shin DH，Juzych MS，Khatana AK，et al. Needling revision of failed filtering blebs with adjunctive 5-fluorouracil[J].Ophthalmic Surg，1993，24（4）：242-248.

[22] Pasternack JJ，Wand M，Shields MB. Needle revision of failed filtering blebs using 5-Fluorouracil and a combined ab-externo and ab-interno approach[J]. J Glaucoma，2005，14（1）：47-51.

[23] Broadway DC，Bloom PA，Bunce C，et al. Needle revision of failing and failed trabeculectomy blebs with adjunctive 5-fluorouracil：Survival analysis[J]. Ophthalmology，2004， 111（4）：665-673.

[24] Anand N，Khan A. Long-term outcomes of needle revision of trabeculectomy blebs with mitomycin C and 5-fluorouracil[J].J Glaucoma，2009，18（7）：513-520.

（收稿日期：2017-05-19）