無(wú)癥狀性腦梗死的臨床研究現(xiàn)狀

吳向菊++++++張春梅

[摘要] 無(wú)癥狀性腦梗死（ACI）是腦血管病的一種，其發(fā)病與年齡、高血壓、頸動(dòng)脈粥樣硬化等多種因素相關(guān)。由于ACI并不表現(xiàn)出典型的癥狀和體征，常被醫(yī)患雙方忽視，大部分在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)患者腦實(shí)質(zhì)已受損，甚至發(fā)生不可逆的病理改變，盡早檢出并及時(shí)干預(yù)和治療顯得極為重要。如不及時(shí)控制ACI的危險(xiǎn)因素，可增加癥狀性腦梗死、神經(jīng)認(rèn)知功能障礙和精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，ACI多由磁共振成像（MRI）檢出，高分辨率MRI可提高ACI的檢出率，并降低其誤診率。

[關(guān)鍵詞] 無(wú)癥狀性腦梗死；磁共振成像；臨床診斷；轉(zhuǎn)歸

[中圖分類號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（c）-0057-04

[Abstract] Asymptomatic cerebral infarction （ACI） is a kind of cerebrovascular disease， which is associated with age， hypertension， carotid atherosclerosis and so on. Because of the ACI does not show typical symptoms and signs， both doctors and patients often ignore it， most of them are found by physical examination， at this time the patient's brain parenchyma has been damaged， and even irreversible pathological changes have happened. Early detection， intervention and treatment timely is extremely important. If not timely control the risk factors of ACI， it can increase the risk of cerebral infarction， neurocognitive dysfunction and mental illness. At present， ACI is detected mostly by MRI， high resolution MRI can improve the detection rate of ACI and reduce the misdiagnosis rate.

[Key words] Asymptomatic cerebral infarction； Magnetic resonance imaging； Clinical diagnosis； Outcome

無(wú)癥狀性腦梗死（asymptomatic cerebral infarction，ACI）被越來(lái)越多的人認(rèn)知，但了解仍不深入，F(xiàn)anning等[1]對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)ACI的患病率達(dá)10%～20%，60歲以上患者發(fā)病率為3%～4%，80歲以上的老年人發(fā)病率高達(dá)6.5%[2]，介入和外科手術(shù)引起的ACI發(fā)生率高達(dá)93%[3]。ACI并非完全無(wú)癥狀，其常伴有不典型神經(jīng)功能障礙，且預(yù)后較正常人差很多，鑒于這些研究，已有人提出用“癥狀隱蔽”來(lái)取代“無(wú)癥狀”[1]。導(dǎo)致其發(fā)病的因素有很多，多與癥狀性腦梗死相似，但部分機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。ACI的診斷受多種因素的影響：ACI無(wú)明確的定義，使對(duì)其描述和探討受限；儀器的精確度及醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平對(duì)其檢測(cè)和診斷有著明顯的影響；需與腦組織脫髓鞘、老年人擴(kuò)大的血管周?chē)g隙及腦白質(zhì)疏松癥等多種疾病鑒別。現(xiàn)對(duì)ACI的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、危險(xiǎn)因素、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

由于大多數(shù)ACI是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生的具體時(shí)間是未知的，因此對(duì)ACI發(fā)病機(jī)制的研究存在一定局限性，目前研究認(rèn)為ACI的發(fā)病機(jī)制與癥狀性腦梗死相似，但不完全相同。1991年，F(xiàn)isher[4]提出ACI和癥狀性腦梗死受累血管之間存在差異，尸檢發(fā)現(xiàn)，ACI累及動(dòng)脈直徑為40～200 μm，而癥狀性腦梗死累及動(dòng)脈直徑為200～800 μm。Vermeer等[2]研究發(fā)現(xiàn)ACI多為腦深部小血管分布區(qū)域的腔隙性梗死，小血管病變與ACI的發(fā)生顯著相關(guān)。小血管壁彌漫性增厚導(dǎo)致管腔狹窄，已被認(rèn)為是ACI發(fā)生的主要病理表現(xiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂隨血流沖擊堵塞遠(yuǎn)端血管，或斑塊本身造成管腔狹窄或閉塞，引起腦組織局部灌注不足或促進(jìn)血栓形成而發(fā)展為ACI。高血壓病、糖尿病、高脂血癥等可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致腦組織和神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙、降低紅細(xì)胞變形能力[5]，促使腦內(nèi)小動(dòng)脈、微小動(dòng)脈硬化，血液黏度增高，血流速度減低，繼而引起腦深部微小的梗死灶。

2 臨床診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

ACI并非完全無(wú)癥狀，仔細(xì)詢問(wèn)病史，部分患者可存在頭痛、頭暈、睡眠障礙、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、性格改變、認(rèn)知功能減退等非特異性癥狀，可能跟梗死灶位于腦功能靜區(qū)或范圍較小，未累及重要的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束有關(guān)，短暫性腦缺血發(fā)作或巴賓斯基征陽(yáng)性等也被列入ACI范疇[6]。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

ACI無(wú)典型神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征，主要靠影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)診斷。目前ACI多由頭部計(jì)算機(jī)體層掃描或頭顱磁共振成像（MRI）檢出，對(duì)ACI的檢出率分別為50%和70%，以MRI更敏感[7]。

急性ACI的MRI表現(xiàn)：近年來(lái)，磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）已越來(lái)越多地用于診斷各種高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后ACI的發(fā)生率，由于該技術(shù)較傳統(tǒng)的MRI成像方式有更高的敏感性和特異性，可以提高診斷準(zhǔn)確性，已被廣泛應(yīng)用于急性腦梗死的診斷。當(dāng)顱內(nèi)神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)組織梗死時(shí)，急性期瞬態(tài)擴(kuò)散受限，DWI上呈高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)為相應(yīng)低值。這種特征性的信號(hào)改變?cè)诩毙怨Ｋ? h內(nèi)即可出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間≤14 d[8]，限制了DWI在ACI患病率診斷中的應(yīng)用。梗死發(fā)生6 h后T2快速自旋回波序列和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）表現(xiàn)為高信號(hào)，T1自旋回波序列上呈低信號(hào)，這些表現(xiàn)可持續(xù)存在或隨病情進(jìn)展改變[8]。

非急性ACI的MRI表現(xiàn)：多數(shù)急性ACI發(fā)生凝固性壞死，進(jìn)入亞急性期表現(xiàn)為T(mén)2WI高信號(hào)、T1WI低信號(hào)，最終導(dǎo)致容積缺失和軟化灶等慢性病變。當(dāng)病灶發(fā)生在腦白質(zhì)，病灶信號(hào)多與腦脊液信號(hào)一致，T2快速自旋回波序列呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR上呈低信號(hào)，邊緣伴或不伴膠質(zhì)細(xì)胞增生的高信號(hào)環(huán)，T1自旋回波序列上為低信號(hào)，呈楔形或裂隙狀，邊緣不規(guī)則。當(dāng)病灶累及皮質(zhì)時(shí)，與白質(zhì)病灶特征相似，但梗死灶不完全被正常組織包圍[9]。

2.3 鑒別診斷

MRI成像上與腔隙性ACI最易混淆的是擴(kuò)大的血管周?chē)g隙，又稱Virchow-Robin腔（VRS），在T1WI、T2WI、FLAIR與腦脊液信號(hào)相同，高分辨率MRI可以鑒別。VRS多分布于紋狀體下1/3，前連合周?chē)?、外囊等部位，邊緣光滑，卵圓形或線形，與穿通動(dòng)脈的行徑相一致，多雙側(cè)對(duì)稱分布。正常VRS直徑小于腔隙性梗死灶，老年人VRS擴(kuò)大（>3 mm）高達(dá)30%[10]，是腔隙性ACI誤診的主要來(lái)源。

腦白質(zhì)疏松癥（LA）與ACI信號(hào)相似，表現(xiàn)為T(mén)2WI高信號(hào)、T1WI等或低信號(hào)、FLAIR高信號(hào)的點(diǎn)、片狀病灶，邊緣模糊，多累及腦深部白質(zhì)、腦室周?chē)湍X橋[11]。LA常伴有小血管動(dòng)脈硬化，病理生理機(jī)制可能跟慢性缺血、缺氧，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)和炎癥改變有關(guān)。急性LA發(fā)生后DWI高信號(hào)持續(xù)時(shí)間小于2個(gè)月，可能有助于LA與ACI的鑒別。

2.4 診斷中可能存在的問(wèn)題

MRI是目前診斷ACI的首選影像學(xué)檢查方法，然而該技術(shù)在應(yīng)用中存在許多差異，MRI成像的主要異質(zhì)性包括不同MRI成像儀、梗死灶清晰度、小于3 mm病灶的高估率和排除偽影的方法[12]。低強(qiáng)度的磁場(chǎng)和較厚的掃描層厚均會(huì)降低MRI檢測(cè)ACI的靈敏度，這些因素對(duì)ACI發(fā)病率和患病率評(píng)估有重要的影響，增加磁場(chǎng)強(qiáng)度、改進(jìn)接收線圈和信號(hào)處理器將會(huì)獲得更高的分辨率，所以統(tǒng)一的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)在研究中十分重要。ACI在很多研究中僅通過(guò)一位醫(yī)師而非兩位以上專家來(lái)判讀MRI檢查結(jié)果，或者通過(guò)回顧醫(yī)療記錄來(lái)研究。在回想、分析可能存在腦血管病的過(guò)程中，往往會(huì)受主觀意向影響。樣本量的大小也會(huì)影響ACI統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果。

目前，絕大多數(shù)ACI的研究都集中在慢性皮層下梗死，大部分是在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上此時(shí)患者腦實(shí)質(zhì)已受損，甚至發(fā)生不可逆的病理改變，因此ACI有必要盡早檢出、及時(shí)干預(yù)和治療。此外，ACI也常發(fā)生于大腦皮質(zhì)、小腦和腦干[11]，對(duì)ACI的研究不應(yīng)局限于皮質(zhì)下梗死。

3 危險(xiǎn)因素

年齡、高血壓和頸動(dòng)脈粥樣硬化是與ACI關(guān)系最密切的危險(xiǎn)因素[1]，其他危險(xiǎn)因素包括心臟病、慢性腎臟病、高同型半胱氨酸血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、偏頭痛、某些免疫或血液疾病，特別是與高凝狀態(tài)有關(guān)的疾病。性別、種族、吸煙、飲酒、肥胖、血脂異常、糖尿病是癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素，但這些因素與ACI的相關(guān)性目前尚不清楚。

3.1 年齡

張維文等[13]研究發(fā)現(xiàn)年齡是ACI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且兩者呈正相關(guān)；Vermeer等[2]對(duì)1077名60～90歲社區(qū)居民進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，ACI的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)逐漸升高，60～<65歲為8%，65～<70歲為13%，70～<80歲大于20%，≥80歲高達(dá)35%。

3.2 高血壓

許多研究表明，在引起ACI的眾多危險(xiǎn)因素中，以高血壓最為重要。高血壓病可以通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致腔隙性腦梗死[14]：①高血壓使腦微循環(huán)通透性改變，影響血氧交換；②在高血壓的影響下，小動(dòng)脈管壁的中層平滑肌細(xì)胞于早期即可增生，隨后發(fā)生局灶性玻璃樣透明變性及纖維素樣壞死；③在長(zhǎng)期高血壓的作用下，小動(dòng)脈易發(fā)生內(nèi)膜增生肥厚、管腔狹窄甚至閉塞等病變，這種病變以直徑<10 μm的穿支動(dòng)脈為主，此亦是腔隙性ACI好發(fā)于基底節(jié)區(qū)與白質(zhì)的原因，且呈多灶性；④機(jī)體凝血與纖溶之間的關(guān)系在高血壓的作用下極易發(fā)生動(dòng)態(tài)失衡，因此，動(dòng)脈粥樣硬化的加重與高血壓的作用具有密切關(guān)系。

3.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化

頸動(dòng)脈粥樣硬化與ACI的發(fā)生密不可分，其中以頸動(dòng)脈狹窄和不穩(wěn)定性斑塊關(guān)系最為密切。頸動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或其表面的微栓子脫落可長(zhǎng)期滯留在血管內(nèi)，也可被血流沖擊流向頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端，堵塞終末動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈，形成腦梗死灶。Brisset等[15]研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄與雙側(cè)大腦半球ACI發(fā)生的位置無(wú)明顯相關(guān)性，可能與入選患者梗死類型不同有關(guān)。國(guó)外學(xué)者對(duì)104例單側(cè)顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄大于50%的患者研究發(fā)現(xiàn)，ACI與同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄有高度相關(guān)性，這種病變發(fā)生的半球不對(duì)稱性發(fā)生在皮質(zhì)ACI而非腔隙性ACI，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者同側(cè)大腦半球皮質(zhì)ACI較對(duì)側(cè)明顯增多，而腔隙性ACI與同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄無(wú)明顯相關(guān)[16]。因此，當(dāng)腔隙性ACI患者同時(shí)存在嚴(yán)重的同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，目前尚不清楚是頸動(dòng)脈疾病導(dǎo)致或僅為巧合，腔隙性ACI的發(fā)病機(jī)制是否與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)需進(jìn)一步研究闡明。

4 治療

ACI雖無(wú)明顯癥狀，但其增加了癥狀性腦梗死、神經(jīng)認(rèn)識(shí)功能障礙、精神疾病發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)，因此，積極干預(yù)早期治療顯得尤為重要，并且ACI的治療被認(rèn)為是腦梗死開(kāi)始治療的最佳時(shí)期。目前ACI的治療主要為腦梗死的一級(jí)預(yù)防，針對(duì)不同危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，高血壓病患者應(yīng)逐步緩慢降壓，因?yàn)槎鄶?shù)老年患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，不能適應(yīng)血壓大幅度改變；糖尿病患者應(yīng)將血糖控制在正?；蛏愿咚剑活i動(dòng)脈粥樣硬化的患者可行支架置入或內(nèi)膜剝脫術(shù)來(lái)恢復(fù)缺血區(qū)血液灌注；阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等抗血小板聚集藥物是預(yù)防腦梗死的首選藥物；鈣通道拮抗藥可減輕腦組織缺血、缺氧病灶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的鈣超載狀態(tài)，減輕血管平滑肌痙攣，改善腦微循環(huán)而增加腦血流供應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)ACI患者服用阿司匹林治療可使癥狀性腦梗死發(fā)生率減少20%～50%[14]。李曉紅等[17]對(duì)ACI患者隨訪3年發(fā)現(xiàn)，危險(xiǎn)因素干預(yù)組癥狀性腦梗死發(fā)生率明顯減低。Vermeer等[2]研究發(fā)現(xiàn)，控制糖尿病患者血糖至理想狀態(tài)，可減低ACI的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)宋雪艷[18]對(duì)50例ACI患者應(yīng)用抗血小板聚集藥物，增加缺血組織灌注，隨訪1～3年，發(fā)現(xiàn)僅2例病情惡化。

5 臨床轉(zhuǎn)歸

5.1 癥狀性腦梗死

各種有害刺激導(dǎo)致的血管氧化應(yīng)激被證明與多種疾病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，包括腦卒中[19]，實(shí)際上，大部分ACI的危險(xiǎn)因素均促進(jìn)丙烯醛生成、聚集或?qū)е侣匝装Y，促進(jìn)腦梗死的發(fā)生。最新研究表明，ACI每年發(fā)展成為癥狀性腦梗死者高達(dá)20%，是無(wú)ACI患者的2倍。在大樣本前瞻性研究中，Gupta等[20]對(duì)14 764例無(wú)卒中史的健康受試者進(jìn)行健康檢查并隨訪，ACI患者發(fā)展為癥狀性腦梗死的發(fā)病率顯著高于無(wú)ACI患者。

5.2 神經(jīng)認(rèn)知功能障礙

研究表明，ACI患者多數(shù)伴有認(rèn)知功能障礙，并可能發(fā)展為血管性癡呆[21]。ACI認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為記憶、語(yǔ)言功能及計(jì)算力下降，其他與ACI相關(guān)的癥狀包括視野缺損、精細(xì)動(dòng)作速度減慢及步態(tài)障礙等[22]。研究表明，約50%的ACI患者存在認(rèn)知功能障礙[23]。國(guó)外Vermeer等[2]研究發(fā)現(xiàn)，與正常人群相比，ACI患者的認(rèn)知功能明顯減低，且癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。毫無(wú)疑問(wèn)，ACI對(duì)患者神經(jīng)認(rèn)知功能的影響與病灶部位有關(guān)：①前額葉皮質(zhì)及扣帶回梗死可引起記憶力衰退，注意力減退，反應(yīng)遲鈍，思維、綜合能力下降等[24-25]；②顳葉前部及顳葉內(nèi)側(cè)梗死可導(dǎo)致聯(lián)想、行為障礙及嚴(yán)重記憶障礙等；③頂葉梗死可導(dǎo)致閱讀、計(jì)算、書(shū)寫(xiě)能力減退；④與非皮質(zhì)部位相比，發(fā)生于皮質(zhì)的ACI認(rèn)知功能障礙程度更重；⑤出現(xiàn)記憶障礙通常是ACI發(fā)生在丘腦導(dǎo)致的，精神運(yùn)動(dòng)遲滯與ACI發(fā)生于其他區(qū)域有關(guān)[25-26]。多病灶A(yù)CI與單病灶患者相比，因病灶數(shù)目多會(huì)累及更多的神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)纖維，導(dǎo)致其認(rèn)知功能損害程度較單病灶患者更嚴(yán)重[25]。

5.3 精神疾病

ACI已經(jīng)被確定可使多種精神疾病患者的發(fā)作頻率增加。老年（平均年齡>60歲）ACI的抑郁癥患病率高達(dá)40%～50%[27]。此外，ACI在50歲以后出現(xiàn)精神障礙的患者高達(dá)65%，而在50歲以前出現(xiàn)精神障礙者僅占25%，提示這兩個(gè)年齡組患者的發(fā)病機(jī)制可能不同[28]。其結(jié)果也可能與以下因素有關(guān)：未能排除同時(shí)存在的其他疾病，小樣本調(diào)查和非隨機(jī)選擇的人群。

6 小結(jié)

隨著生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等的改變，ACI發(fā)病率在今后可能會(huì)逐漸增高，并將嚴(yán)重危害到人們的身體健康，但由于其癥狀隱蔽導(dǎo)致早期發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行干預(yù)困難重重。因此應(yīng)該加強(qiáng)ACI高危人群的健康教育，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，按時(shí)服藥，將危險(xiǎn)因素控制在正常范圍以降低ACI的發(fā)生率。另外需高度重視老年患者突然出現(xiàn)的頭暈、頭痛、肢體無(wú)力等腦組織缺血缺氧癥狀，及時(shí)行MRI檢查，以便做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，減輕ACI的不良后果。

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