多鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石212例臨床分析

程剛+田平+王照紅+李敏杰+劉權(quán)+易先華+張軒睿

[摘要] 目的 分析膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡多鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石的經(jīng)驗及價值。 方法 回顧性分析2012年9月～2015年9月應(yīng)用多鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者212例的臨床資料。 結(jié)果193例手術(shù)獲得成功，19例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）65例，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）/EST 147例（其中經(jīng)膽囊管探查取石16例，經(jīng)膽總管探查取石術(shù)131例）。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～12個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)。 結(jié)論 多鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石安全可靠，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可為肝外膽管結(jié)石治療的首選。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；十二指腸鏡；膽道鏡；膽石病

[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）20-0043-03

[Abstract] Objective To analyze the experience and value of multi-endoscope including choledochoscopy， laparoscopy and duodenoscopy in the treatment of extrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data of 212 cases of extrahepatic bile duct stones treated by multi-endoscope from September 2012 to September 2015 were retrospectively analyzed. Results 193 surgeries were successful， and 19 cases were converted to laparotomy， including 65 cases of endoscopic sphincterotomy （EST） combined with laparoscopic cholecystectomy（LC） and 147 cases of laparoscopic cholecystectomy（LC） combined with laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE） and endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）/EST（with 16 cases of transcystic duct exploration lithotomy and 131 cases of common bile duct exploration lithotomy）. No serious complications occurred. They were followed up for 6 to 12 months， and no gallstones recurred. Conclusion Multi-endoscope combined treatment for extrahepatic bile duct stones is safe and reliable， with small trauma and quick recovery， which is the first choice for the treatment of extrahepatic bile duct stones.

[Key words] Laparoscopy； Duodenoscopy； Choledochoscopy； Gallstone disease

膽囊切除術(shù)、膽道探查術(shù)作為膽結(jié)石最常見的手術(shù)方式，其歷史悠久，自19世紀至今已有一百多年的歷史[1]，腹腔鏡膽道手術(shù)自上個世紀八十年代開始，至今才三十余年歷史，但腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時間短等特點，在全世界迅速推廣開來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為膽囊結(jié)石手術(shù)治療的金標準。我科自2012年9月～2015年9月共開展多鏡聯(lián)合序貫治療膽系結(jié)石212例，效果良好，可以達到微創(chuàng)化治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組212例，男102 例，女110例。年齡29～70歲，平均（51.0±5.5）歲，病程6～96個月。納入標準：（1）所有患者經(jīng) CT、B 超或 MRI 診斷均確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者；（2）所有患者及家屬對手術(shù)方式及目的知悉，同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）排除中途退出者；（2）排除臨床資料不全者；（3）排除合并有嚴重的心肝腎等器官不全疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 二鏡聯(lián)合（LC+EST） 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）是兩種術(shù)式的聯(lián)合，在不同的時間分別切除膽囊及膽總管結(jié)石取石術(shù)，根據(jù)EST 及LC的先后順序，可分為EST+術(shù)后LC、LC+術(shù)中 EST、 LC+術(shù)后EST三種術(shù)式。目前最常用的術(shù)式是 EST+術(shù)后LC，即患者先行EST術(shù)取出膽總管結(jié)石，擇期行LC術(shù)，該術(shù)式可防止EST取出膽總管結(jié)石失敗后，能行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）彌補。缺點是EST術(shù)后容易再次產(chǎn)生繼發(fā)性膽管結(jié)石，故一般學者認為EST術(shù)后LC最佳時機為72 h內(nèi)，另外，我們臨床中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后置經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）可有效降低EST術(shù)后繼發(fā)性膽管結(jié)石的發(fā)生。

對于急性膽囊炎合并急性膽管炎及膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，均是經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）+EST術(shù)手術(shù)指征。首先進行ERCP，在十二指腸鏡引導(dǎo)下，經(jīng)十二指腸乳頭置入導(dǎo)管，注入造影劑，C 型臂透視下顯示結(jié)石大小、位置，再以取石網(wǎng)籃取石，對結(jié)石直徑較大者，經(jīng)碎石后取出，必要時行弓狀刀十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，在患者的乳頭11～12 點位置切口，取石結(jié)束后經(jīng)十二指腸乳頭置入鼻膽管引流（ENBD），術(shù)后動態(tài)復(fù)查肝功能及淀粉酶等，若無異常，術(shù)后3～4 d再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.2.2 三鏡聯(lián)合（LC+LCBDE和/或ERCP） 三鏡聯(lián)合即十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合，此聯(lián)合術(shù)式與二鏡聯(lián)合有相似之處，更有互補之處，對于EST失敗的患者，可行LC+LCBDE術(shù)式完成膽總管及膽囊結(jié)石的手術(shù)，而ERCP術(shù)后ENBD，可為后續(xù)LC及LCBDE手術(shù)的進行創(chuàng)造有利的手術(shù)時機，降低手術(shù)風險，也可在鼻膽管的支撐下，完成膽總管一期縫合，此術(shù)式可以保留十二指腸乳頭括約肌，防止了EST術(shù)后對十二指腸括約肌損害所造成的各種并發(fā)癥。

對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石及急性膽管炎患者，以及膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石及十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓者，EST術(shù)式取石困難，單純行LC+EST二鏡聯(lián)合術(shù)式，EST取石困難或患者身體情況不允許的情況下，可先行ERCP/EST術(shù)，術(shù)后待患者病情平穩(wěn)后，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)及膽總管探查術(shù)（LC+LCBDE），即三鏡聯(lián)合取石術(shù)。

手術(shù)方法：十二指腸鏡檢查及十二指腸乳頭切開和取石、鼻膽管引流同前，在EST及ENBD術(shù)后，待患者膽管炎癥狀改善，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+ 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用三/四孔法，辨清肝總管、膽總管及膽囊管關(guān)系，分離膽囊，結(jié)扎膽囊動脈，膽囊管暫不切斷，以做膽道探查術(shù)時牽引用，辨清膽總管，穿刺證實后，縱行切開膽總管，置入纖維膽道鏡，以取石網(wǎng)籃探查取石，對于術(shù)前有鼻膽管者直接一期縫合，無鼻膽管者可放置“T”管引流或一期縫合，再結(jié)扎膽囊管，切除取出膽囊。

1.3 觀察指標

觀察手術(shù)成功率、中轉(zhuǎn)開腹率、二鏡及三鏡手術(shù)例次及并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

經(jīng)采用二鏡或三鏡手術(shù)方式共治療212例患者，成功193例，19例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中行 EST 聯(lián)合 LC 65例，LC 聯(lián)合LCBDE及ERCP/EST 147例（其中經(jīng)膽囊管探查取石16例，經(jīng)膽總管探查取石術(shù)131例）。無膽漏發(fā)生、無結(jié)石殘留，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～12個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是目前外科領(lǐng)域的熱門話題，它是根據(jù)圍手術(shù)期病理生理學特點，應(yīng)用各種有循證醫(yī)學證據(jù)的方法，最大程度降低患者應(yīng)激反應(yīng)，達到降低并發(fā)癥，加速患者快速康復(fù)的目的，而快速康復(fù)外科理念的核心環(huán)節(jié)是微創(chuàng)手術(shù)。肝外膽管包括肝總管、膽總管、膽囊等，肝外膽管結(jié)石是最常見的疾病，約占全部膽結(jié)石病的15%～31%[2]，10%～18%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[3]，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除、膽道探查術(shù)手術(shù)方式一直占據(jù)肝膽外科手術(shù)的頭把交椅，也一直是膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的標準術(shù)式，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，住院時間長，并發(fā)癥多[4]。另外，術(shù)后留置T管可造成膽道損傷和出血、術(shù)后膽漏、電解質(zhì)紊亂、消化功能異常、T管脫落等并發(fā)癥。隨著科技的進步，腹腔鏡的出現(xiàn)改變了傳統(tǒng)的手術(shù)方式，微創(chuàng)已成為時代的潮流和主流，是傳統(tǒng)外科的一場革命[5]，微創(chuàng)術(shù)式不僅體現(xiàn)了微創(chuàng)的特點，而且在療效上不亞于甚至超越了傳統(tǒng)手術(shù)[6]。

由于膽管結(jié)石病情復(fù)雜多變，僅靠一種治療方式往往很難達到滿意的效果，科技的發(fā)展對膽道外科最大的推動進步主要體現(xiàn)在腔內(nèi)器械的發(fā)展，對于既往需要盲目取石或不能成功取石，另外由于部分患者身體狀況不能耐受開腹手術(shù)的患者，雙鏡和三鏡聯(lián)合手術(shù)方式的出現(xiàn)極大填補了這個空白，甚至已經(jīng)成為了膽石癥外科治療的首選[7]。

二鏡聯(lián)合（LC+EST）治療分為兩階段，第一階段運用十二指腸鏡，必要時行EST、ENBD等，并聯(lián)合網(wǎng)籃、氣囊取凈膽管結(jié)石。第二階段在第一階段基礎(chǔ)上進行，待病情平穩(wěn)后行LC術(shù)，成為一種成熟微創(chuàng)高效的治療方式。對于合并膽囊結(jié)石的肝外膽管結(jié)石患者，對于結(jié)石單發(fā)，直徑小于1.5 cm患者，是本方案最佳適應(yīng)證，既往術(shù)式采用的是傳統(tǒng)的開腹膽囊切除、膽道探查術(shù)，此手術(shù)方式創(chuàng)傷大、風險高、恢復(fù)慢、住院時間長，術(shù)后需再次拔除T管，隨著內(nèi)鏡的出現(xiàn)，此術(shù)式的應(yīng)用正在逐步減少。

本方案將經(jīng)自然腔道外科和腹腔鏡外科結(jié)合在一起，將手術(shù)分解為兩步進行，首先處理膽道結(jié)石，解決膽道梗阻和相應(yīng)的并發(fā)癥，如急性膽管炎等，并達到了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的取石效果；第二步腹腔鏡膽囊切除術(shù)的進行避開了膽道探查術(shù)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和膽道損傷可能，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

不過，此方案也存在一定的不足之處，首先，十二指腸鏡檢查及EST術(shù)式有一定的失敗率和并發(fā)癥，對于手術(shù)失敗和發(fā)生并發(fā)癥的，需改行開腹手術(shù)或者LC+LCBDE等術(shù)式，另外，對于需膽道取石者，部分患者由于結(jié)石嵌頓等原因，需行EST術(shù)，破壞了十二指腸乳頭括約肌的功能，破壞了膽道屏障，導(dǎo)致膽道并發(fā)癥，如結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎、反流等發(fā)生，這種并發(fā)癥的發(fā)生是終身的，所以，采用改方案需充分評估EST風險，國內(nèi)外學者也認識到了EST的風險性，不少學者采取十二指腸乳頭小切口的術(shù)式來降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，取得了較為滿意的臨床效果。另外，該方案第二階段采用的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）也有一定的手術(shù)失敗率，患者由于各種因素，如急性膽囊炎等病理情況、設(shè)備器械因素、術(shù)者的操作水平等技術(shù)因素綜合在一起，而造成了手術(shù)不能順利完成而中轉(zhuǎn)開腹，造成此方案擱淺。

上世紀90年代Philips進行了第一例腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，國內(nèi)由南開醫(yī)院秦明放首先開展多鏡聯(lián)合行膽總管切開取石術(shù)。多鏡聯(lián)合術(shù)式不僅保留了二鏡聯(lián)合術(shù)式的優(yōu)點，還拓展了手術(shù)的適應(yīng)癥，降低或消除了二鏡聯(lián)合手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，三鏡聯(lián)合術(shù)式不僅能完全取盡肝外膽管結(jié)石，而且保留了十二指腸括約肌的功能，大大降低了EST手術(shù)所致的并發(fā)癥。另外，由于ENBD管的留置，為術(shù)者術(shù)中作為膽管標記，避免了膽道損傷，大大提高了手術(shù)的安全性。而且，由于ENBD管的支撐，對于合適患者，可采取膽道一期縫合，避免了術(shù)后長期留置T管所帶來的弊端，如膽汁的流失、生活的不便利、膽道感染、醫(yī)源性結(jié)石發(fā)生、再次拔除T管、膽漏等的發(fā)生[8]。

多鏡聯(lián)合方案最大限度地發(fā)揮了十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡三種內(nèi)鏡的優(yōu)勢，將其巧妙結(jié)合在一起，充分發(fā)揮了自然腔道的優(yōu)勢，并通過腹腔鏡和膽道鏡彌補了單純ERCP/EST術(shù)式的不足之處[9]，手術(shù)成功率明顯提高[10]，開創(chuàng)了膽結(jié)石微創(chuàng)治療的新途徑[11]。

多鏡聯(lián)合取石在肝外膽管結(jié)石治療中有得天獨厚的優(yōu)勢，是膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者的良好指針[12]。首先，膽道鏡可在直視下對肝外膽管進行探查[13]，對結(jié)石的數(shù)量、大小、部位，膽管狹窄及狹窄的程度等一目了然，大大降低膽管結(jié)石殘留率[14]，提高了微創(chuàng)治療的成功率。且其可在直視下取石及球囊擴張等，對難取性結(jié)石，可配合鈥激光等碎石后取出。而ENBD對急性膽管炎患者，尤其是一期手術(shù)風險高，不能耐受手術(shù)者，作為一種過渡辦法，其優(yōu)勢不言而喻。而經(jīng)膽囊管切開后膽道鏡探查取石術(shù)避免了切開膽總管，減少了膽總管切開術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥。

快速康復(fù)外科理念可以加速術(shù)后康復(fù)速度，縮短患者的住院時間和住院費用，降低了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，既提高了患者的滿意度，也保證患者的療效，據(jù)相關(guān)研究表明[15]，多鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石術(shù)中出血少術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快，T管留置時間明顯縮短。據(jù)相關(guān)報道，多鏡聯(lián)合手術(shù)方式治療膽總管結(jié)石成功率高達95.6%，多鏡聯(lián)合取石術(shù)可以明顯減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者住院時間，降低住院費用等[16]。

綜上，十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療肝外膽管結(jié)石，可以充分發(fā)揮各種內(nèi)窺鏡的優(yōu)勢，既提高了診斷率，也降低了膽石殘留率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是目前治療膽系結(jié)石尤其是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的理想方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] Mouret P. How I developed laparoscopic cholecystectomy[J].Annals of the Academy of Medicine Singapore，1996，25 （5）：744.

[2] Lim SU，Park CH，Kee WJ，et al. Intraductal ultrasonography without radiocontrast cholangiogramin Patients with extrahepatic biliary disease[J]. Gut Liver，2015，9（4）：540-546.

[3] Dasari BV，Tan CJ，Gurusamy KS，et al.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J]. Cochrane Data-base Syst Rev，2013，12： CD003327.

[4] 吳文飛.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效比較[J].當代醫(yī)學，2014，20（15）：102.

[5] Crawford DL，Phillips EH. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. World J Surg， 1999，23（4）：343-349.

[6] 王行雁，徐智，王立新，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的外科微創(chuàng)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：515-517.

[7] Lyass S，Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration[J]. Surg Endosc，2006，20（2）：S441-S445.

[8] 吳文飛. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效比較[J].當代醫(yī)學，2014，20（15）：102.

[9] March B，Burnett D，Gani J. Single -stage laparoscopic cholecystectomy and intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography：Is this strategy feasible in Australia[J]. ANZ J Surg，2016，86（11）：874-877.

[10] Itoi T，Wang HP. Endoscopic management of bile duct stones[J]. Dig Endosc，2010，22 （Suppl 1）：S69-S75.

[11] 王亞明.腹腔鏡與十二指腸鏡聯(lián)合在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2014，36（17）：2631-2632.

[12] Yin Z，Xu K，Sun J，et al. Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is coming：A systematic review and meta-analysis[J]. Ann Surg， 2013，257（1）：54-66.

[13] Wang P，Chen X，Sun B，et al. Application of combined rigid choledochoscope and accurate positioning method in the adjuvant treatment of bile duct stones[J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（9）：16550-16556.

[14] Gupta N. Role of laparoscopic common bile duct exploration in the management of choledocholithiasis[J]. World J Gastrointest Surg，2016，8（5）：376-381.

[15] Zhang GQ，Zhang YH，Shen CM，et al. Combined use of choledochoscope and duodenoscope in treatment of bile peritonitis after removal of T-tube[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5（4）：624-626.

[16] Kim SJ，Kim KH，An CH，et al. Innovative technique of needlescopic grasper-assisted single-incision laparoscopic common bile duct exploration：A comparative study[J]. World J Gastroenterol，2015，21（45）：12857-12864.

（收稿日期：2017-05-15）