克氏針結(jié)合外固定支架與鎖定加壓鋼板對(duì)橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

陳 虎

克氏針結(jié)合外固定支架與鎖定加壓鋼板對(duì)橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

陳 虎

目的 探討克氏針結(jié)合外固定支架與鎖定加壓鋼板對(duì)橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法 78例橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者按照手術(shù)方式不同分為克氏針組(42例)和鋼板組(36例)。克氏針組采用克氏針結(jié)合外固定支架，鋼板組采用鎖定加壓鋼板固定治療。比較兩組患者骨密度變化、骨折愈合、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 克氏針組與鋼板組愈合率、骨折愈合時(shí)間、橈骨縮短程度、骨密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C1、C2型患者：克氏針組、鋼板組手術(shù)前后各時(shí)段腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C3型患者：克氏針組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯低于鋼板組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。克氏針組和鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 克氏針結(jié)合外固定支架治療C3型骨折患者療效明顯優(yōu)于鎖定加壓鋼板。

橈骨骨折； 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折； 鋼板； 克氏針； 腕關(guān)節(jié)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見(jiàn)的四肢骨折，其發(fā)病率約占急診骨折的18%[1]。當(dāng)腕部所承受的外力超過(guò)骨自身承受能力即會(huì)引起橈骨遠(yuǎn)端骨折，兒童和老人為多發(fā)人群[2-3]。與其他部位骨折比較，腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療難度較大，復(fù)位石膏外固定等非手術(shù)治療難以將腕關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)面力學(xué)軸線恢復(fù)，甚至遺留關(guān)節(jié)功能障礙，因此臨床上多采用加壓鋼板或克氏針聯(lián)合支架內(nèi)固定治療以提高患者后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果。本研究對(duì)收治的橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察克氏針結(jié)合外固定支架與鎖定加壓鋼板的療效及后期患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，旨在為橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2012年7月～2014年7月筆者醫(yī)院收治的78例橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料，按照實(shí)施手術(shù)方式分為克氏針結(jié)合外固定支架組(克氏針組，42例)和鎖定加壓鋼板組(鋼板組，36例)。其中克氏針組男性27例，女性15例；年齡18～72歲，平均61.4歲。致傷原因：道路交通傷18例，摔傷12例，墜落傷9例，其他3例。按照國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)[4](The Association for the Study of Internal Fixation,AO/ASIF)分型標(biāo)準(zhǔn)：C1型9例，C2型19例，C3型14例。鋼板組男性23例，女性13例；年齡21～75歲，平均61.2歲。致傷原因：道路交通傷14例，摔傷11例，墜落傷8例，其他3例。AO/ASIF分型：C1型6例，C2型18例，C3型12例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、AO/ASIF分型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷至入院時(shí)間≤24h；(2)新鮮閉合性骨折；(3)入院后經(jīng)X線片、CT檢查證實(shí)；(4)患者有明確創(chuàng)傷史，骨折后伴有劇烈疼痛、活動(dòng)受限；(5)有明確手術(shù)指征；(6)患者及家屬獲知治療方案，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性骨折或合并陳舊骨折；(2)凝血功能障礙；(3)合并自身免疫性疾病或長(zhǎng)期服用激素類藥物者。

2 方法

兩組患者均行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。患者取仰臥位，患肢充分外展于上臂支架臺(tái)?？耸厢樈M：患者前臂前旋30°，拇指向上傾斜；將傷處腕尺側(cè)稍墊高，使腕尺側(cè)位于掌屈位。安裝腕關(guān)節(jié)外固定架，將骨折復(fù)位后，把克氏針順向穿入骨折近端的骨皮質(zhì)內(nèi)。分別在橈骨干與第二掌骨底部和中段作一長(zhǎng)度0.5～1cm切口，切口處鉆孔，各置入2枚4mm螺釘。術(shù)中切開(kāi)皮膚及分離肌肉組織時(shí)注意保護(hù)橈神經(jīng)，調(diào)整螺釘位置并安裝固定支架。C型臂X線機(jī)下將碎骨塊充分固定，調(diào)整固定支架的方向及牽引力以確保關(guān)節(jié)內(nèi)骨完全復(fù)位，再將外固定支架鎖緊使關(guān)節(jié)固定牢固。術(shù)后根據(jù)患者情況使用抗生素(嚴(yán)格按照抗生素使用指南用藥)3d，麻醉結(jié)束后囑患者行手指屈伸活動(dòng)。對(duì)于較為穩(wěn)定的C1、C2型骨折患者，術(shù)后3周即可將克氏針拔出，支架遠(yuǎn)端球頭關(guān)節(jié)松開(kāi)，并進(jìn)行適量腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；6周后X線片復(fù)查，若骨折愈合情況良好，將外固定支架拆除并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。對(duì)于不穩(wěn)定的C3型骨折患者，術(shù)后8周X線片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況選擇克氏針拔出時(shí)間和遠(yuǎn)端球頭關(guān)節(jié)松開(kāi)時(shí)間。鋼板組：選擇橈側(cè)腕屈肌表面作為皮膚切口，以腕橫紋作為起點(diǎn)依次沿皮膚切開(kāi)腕管，切開(kāi)時(shí)注意保護(hù)掌長(zhǎng)肌腱及正中神經(jīng)；沿橈骨附著處向橈尺側(cè)骨膜將旋前方肌剝離，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨膜充分暴露。仔細(xì)探查，將移位骨塊復(fù)位至生理位置，恢復(fù)并暫時(shí)固定骨關(guān)節(jié)面及干骺受力線，按患者實(shí)際情況選擇合適的鋼板，確保骨干近端能夠置入2枚以上螺釘；遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面邊緣放置“T”型橫臂，塑形使之緊貼關(guān)節(jié)面。骨折處骨結(jié)構(gòu)孔隙及缺損處行自體髂骨植骨。術(shù)中C型臂X線機(jī)下透視滿意后置入螺釘，確保每塊遠(yuǎn)端骨折塊最少置入2枚螺釘，骨折完全固定后縫合旋前方肌，逐層縫合，術(shù)畢被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，確保骨折塊穩(wěn)定良好及排除內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，術(shù)后使用抗生素3d預(yù)防感染，2周拆線。術(shù)后兩組患者隨訪6個(gè)月，第1個(gè)月每2周復(fù)查1次，之后每月復(fù)查1次。

3 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1～2個(gè)月X線片檢查，骨折線不可見(jiàn)或模糊為良好愈合，術(shù)后2個(gè)月骨折線依然清晰可見(jiàn)為不良愈合。(2)術(shù)后以健側(cè)正常橈骨為基準(zhǔn)，測(cè)量?jī)山M患者骨折橈骨縮短距離，其中縮短距離>5cm為畸形縮短，≤5cm為解剖復(fù)位。(3)采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)兩組患者手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分法共包括殘余畸形、主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥四個(gè)方面，得分0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差。(4)分別于手術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月采用Prodigy雙能X射線骨密度儀對(duì)兩組患者骨密度進(jìn)行檢測(cè)；檢測(cè)參考值以健側(cè)骨密度值為準(zhǔn)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者骨折愈合情況比較

兩組患者均獲得隨訪，克氏針組良好愈合率95.2%(40/42)，鋼板組良好愈合率97.2%(35/36)，兩組間良好愈合率、愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者骨折愈合情況比較

2 兩組患者手術(shù)前后橈骨縮短距離比較

術(shù)前克氏針組橈骨縮短(12.0±1.7)mm，鋼板組橈骨縮短(11.6±1.2)mm，術(shù)后克氏針組橈骨縮短(1.7±0.2)mm，鋼板組橈骨縮短(1.8±0.4)mm，兩組手術(shù)前后橈骨縮短程度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間橈骨縮短程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 兩組患者手術(shù)前后骨密度比較

術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者骨密度均呈上升趨勢(shì)，而兩組間手術(shù)前后各時(shí)段骨密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者手術(shù)前后骨密度變化水平

4 兩組患者手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，與手術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)于C1、C2型患者，克氏針組、鋼板組手術(shù)前后各時(shí)段腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)于C3型患者克氏針組腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分較鋼板組下降速度更快，兩組在組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間×?xí)r間點(diǎn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分比較分)

與手術(shù)前比較：aP<0.05；與同時(shí)段鋼板組比較：bP<0.05

5 兩組患者并發(fā)癥比較

克氏針組針道感染2例，松動(dòng)退針1例，切口感染2例，均未影響骨折愈合，總并發(fā)癥發(fā)生率11.9%(5/42)；鋼板組尺神經(jīng)輕微磨損5例，內(nèi)固定松動(dòng)1例，經(jīng)過(guò)治療均明顯好轉(zhuǎn)，未影響骨折愈合，總并發(fā)癥發(fā)生率16.7%(6/36)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.363,P=0.547)。

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見(jiàn)的骨折類型，其中合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，情況也較為復(fù)雜。導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因包括骨量丟失、骨折粉碎或關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折等，其中C型骨折關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況最為突出。張屹等[6]報(bào)道稱C型骨折患者手法復(fù)位效果較差，失敗率高達(dá)75%～80%，臨床治療難度大。國(guó)外研究[7]證實(shí)，橈骨腕關(guān)節(jié)面移位≥3mm，局部應(yīng)力會(huì)增加至30%～50%，且應(yīng)力中心主要集中于尺骨，導(dǎo)致腕部容易發(fā)生關(guān)節(jié)炎，腕關(guān)節(jié)功能受到影響。因此恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整、避免組織進(jìn)一步損傷、維持或接近解剖復(fù)位是橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的基本原則。Blackman等[8]也證實(shí)，橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的要點(diǎn)是維持內(nèi)固定或外固定相對(duì)穩(wěn)定，最大程度恢復(fù)腕部功能。

目前常用的手術(shù)方式有鎖定加壓鋼板和克氏針結(jié)合外固定支架，兩種術(shù)式各有優(yōu)劣。李玉周等[9]報(bào)道稱若關(guān)節(jié)面不平整，90%以上的患者會(huì)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。鎖定加壓鋼板主要從掌側(cè)入路，其可以在直視下操作，有利于骨折部位解剖復(fù)位，最大程度降低畸形愈合、骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。此外掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板還能使鋼板和骨面完整契合，從而獲得良好的張力帶效應(yīng)[10-11]；對(duì)于粉碎性骨折患者鎖定加壓鋼板能夠避免骨塊丟失。Pozzi等[12]亦證實(shí)鎖定加壓鋼板的內(nèi)固定支架系統(tǒng)能夠確保骨折塊血運(yùn)得到保護(hù)，有利于促進(jìn)骨折愈合?？耸厢樈Y(jié)合外固定支架可以通過(guò)持續(xù)牽引腕關(guān)節(jié)，使肌腱和韌帶獲得持續(xù)張力，有利于骨折復(fù)位。Dzaja等[13]報(bào)道稱克氏針外固定可以降低縱向牽拉力，當(dāng)腕骨向掌側(cè)移動(dòng)時(shí)能夠增加繞腕背側(cè)韌帶張力，使橈骨高度和掌傾角更容易恢復(fù)。由于克氏針屬于微創(chuàng)操作，手術(shù)中無(wú)需將骨折塊和軟組織剝離，從而有效保護(hù)骨折區(qū)的血運(yùn)[14]，對(duì)骨折愈合亦有促進(jìn)作用。

本研究對(duì)行鎖定加壓鋼板和克氏針結(jié)合外固定支架的橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示兩組間良好愈合率、愈合時(shí)間、橈骨縮短程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均可以有效促進(jìn)骨折愈合。鄭一舟和李唯[15]也在研究中證實(shí)，對(duì)于C1和C2型骨折患者，鎖定加壓鋼板和克氏針外固定能保護(hù)骨折區(qū)血運(yùn)，從而避免骨折延遲愈合或不愈合。在骨密度方面，術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者骨密度均呈上升趨勢(shì)，而兩組間手術(shù)前后各時(shí)段骨密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于加壓鋼板和克氏針均能有效固定骨折部位，且術(shù)后允許患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此骨密度丟失均明顯減少[16]。本研究選擇雙能X射線骨密度儀測(cè)量骨密度，有研究[17]顯示不同鋼板固定后羊股骨密度、骨礦含量差異無(wú)顯著性意義，說(shuō)明置入鋼板對(duì)雙能X射線骨密度儀測(cè)量骨密度無(wú)明顯影響。腕關(guān)節(jié)功能是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的主要參考指標(biāo)，本研究顯示，對(duì)于C1、C2型患者，克氏針組、鋼板組手術(shù)前后各時(shí)段腕關(guān)節(jié)功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于C3型患者，克氏針組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于鋼板組，提示克氏針外固定對(duì)C3型骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)。Rubin等[18]報(bào)道稱對(duì)于嚴(yán)重干骺端粉碎骨折患者，加壓鋼板難以獲得穩(wěn)定的固定力，術(shù)后早期功能鍛煉受到影響；而克氏針外固定不影響肌腱活動(dòng)，術(shù)后手指能夠自由活動(dòng)，且克氏針能夠使骨折區(qū)獲得持續(xù)堅(jiān)強(qiáng)的固定作用。

綜上所述，鎖定加壓鋼板和克氏針結(jié)合外固定支架對(duì)C1、C2型橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折能夠取得相似的效果；對(duì)于C3型骨折患者，克氏針結(jié)合外固定支架效果顯著優(yōu)于鎖定加壓鋼板。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Comparison of joint function of external fixator combined with Kirschner wires and locking compression plate in patients with intra-articular fractures of distal radius

CHENHu
(Dongfeng General Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine, Shiyan, Hubei 442008,China)

Objective To explore the clinical efficiency of external fixator combined with Kirschner wire and locking compression plate in treating patients with complicated intra-articular fracture of distal radius. Methods A total of 78 patients with intra-articular fracture of distal radius were divided into Kirschner wire group (42 cases) and plate group (36 cases). The Kirschner wire group was treated by Kirschner wire combined with external fixator and the plate group by locking compression plate.The bone mineral density,healing rate,joint function and incidence of complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in healing rate,healing time,radius shorten distance and bone mineral density between the two groups (P>0.05). For C1 and C2 type patients,the joint function between Kirschner wire group plate group had no significant difference (P>0.05). For C3 type patients,the joint function score in Kirschner wire group was significantly lower than that of the plate group,and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). The incidence of complications between Kirschner wire group and plate group was not significantly different (P>0.05). Conclusion For C3 type fracture patients,the clinical efficiency of external fixator combined with Kirschner wire is better than locking compression plate.

radius fractures; intra-articular fractures; plate; Kirschner wire; wrist joint

442008 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院

·短篇論著·

1009-4237(2017)07-0520-04

R 683.41；R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.011

2016-06-03；

2016-06-24)