經(jīng)皮椎體球囊擴(kuò)張成形術(shù)不同手術(shù)時機(jī)對胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折療效的影響

楊俊龍，劉志祥，賴 震，張兆飛

·論 著·

經(jīng)皮椎體球囊擴(kuò)張成形術(shù)不同手術(shù)時機(jī)對胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折療效的影響

楊俊龍，劉志祥，賴 震，張兆飛

目的 研究調(diào)查手術(shù)時機(jī)選擇對行經(jīng)皮椎體球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PKP)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折(OVCF)的效果影響。方法 以2012年8月～2015年8月南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院收治的65例OVCF患者為研究對象，根據(jù)受傷至手術(shù)時間將患者分成三組：A組23例，手術(shù)時間在骨折后1周之內(nèi)；B組21例，手術(shù)時間在骨折后1～2周；C組21例，手術(shù)時間在骨折后2～4周。比較三組患者VAS評分、Cobb角、傷椎再骨折、骨水泥滲漏等相關(guān)數(shù)值以及變化情況。結(jié)果 術(shù)前三組患者的VAS評分無明顯差異(P>0.05)，而出院時的VAS評分隨著手術(shù)的延后分值越高而改善率越低；手術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)值以及Cobb角改善率則均隨著手術(shù)的延后逐漸減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組手術(shù)優(yōu)良率明顯高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),傷椎再骨折A組2例、B組1例、C組無，骨水泥滲漏A組4例、B組3例、C組1例。結(jié)論 早期采用PKP治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折可以有效減輕患者疼痛，促進(jìn)恢復(fù)，對其生活質(zhì)量的提高意義顯著。

胸腰椎骨折； 椎體骨折； 骨質(zhì)疏松； 經(jīng)皮椎體球囊； 擴(kuò)張術(shù)； 手術(shù)時機(jī)

隨著我國老齡化的加重，骨質(zhì)疏松患者的數(shù)量逐漸增多，且老年婦女患者數(shù)量占多數(shù)[1]，而由骨質(zhì)疏松引發(fā)的椎體骨折發(fā)病率也進(jìn)一步增長。臨床上常常使用經(jīng)皮椎體球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PKP)治療該類骨折，且具有較好的治療效果。該術(shù)式通過對椎體進(jìn)行球囊擴(kuò)張和骨水泥的灌注以使椎體快速復(fù)位，可以有效減輕患者疼痛[2],具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)安全性高等特點[3]。手術(shù)時機(jī)的選擇對于患者預(yù)后有較大影響，而老年骨質(zhì)疏松患者常常因為各種原因不能及時就醫(yī)，耽誤治療。筆者就手術(shù)時機(jī)選擇對行PKP治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折(OVCF)的效果影響作一研究分析。

臨床資料

1 一般資料

對2012年8月～2015年8月南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院收治的65例胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折患者進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會提出的中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)創(chuàng)傷史明確，臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動受限及身長縮短；(3)術(shù)前影像學(xué)確診為胸腰椎壓縮性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺功能嚴(yán)重不全，日?；顒邮芟?；(2)合并凝血功能障礙者；(3)全身或手術(shù)局部皮膚急性感染期；(4)嚴(yán)重壓縮骨折(喪失椎體高度>80%)。按照患者受傷至接受手術(shù)的時間將其分成A、B、C三組。A組：23例，男性8例，女性15例；年齡57～79歲，平均66.5歲；腰椎骨折14例，胸椎骨折9例，患者在受傷后1周內(nèi)接受手術(shù)。B組：21例，男性7例，女性14例；年齡55～81歲，平均67.2歲；腰椎骨折15例，胸椎骨折6例，患者在受傷后1～2周接受手術(shù)。C組：21例，男性8例，女性13例；年齡56～78歲，平均65.9歲；腰椎骨折13例，胸椎骨折8例，患者在受傷后2～4周接受手術(shù)。三組患者的年齡、性別、骨折位置等均無明顯差異(P>0.05)。三組患者在入院時均有腰背疼痛、酸脹、運動障礙等癥狀，經(jīng)過影像學(xué)檢查確診為椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折。所有患者均無呼吸系統(tǒng)、心血管、肝腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，可排除明顯手術(shù)禁忌證，所有患者及其家屬均知情且簽署知情同意書。

2 治療方法

術(shù)前所有患者常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，查明骨折部位，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證后,制定手術(shù)方案。術(shù)前均予以常規(guī)的臨床護(hù)理，因為手術(shù)時需要患者長時間保持俯臥位，可以提前要求患者進(jìn)行體位訓(xùn)練。手術(shù)選擇局部麻醉，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定穿刺的角度和路徑，患者俯臥位，適當(dāng)墊高下肢高度，減少傷椎壓力。在C型臂X線機(jī)定位下選擇穿刺點，從椎弓根外上緣將穿刺套管針刺入椎弓根內(nèi)，根據(jù)實際情況調(diào)整穿刺針方向，持續(xù)透視保證穿刺針不穿出椎體中線，取出針芯后放入導(dǎo)針，建立工作通道。在皮膚上作一小切口沿導(dǎo)針放入工作套管，將球囊送入椎體內(nèi)，碘化醇注入球囊，加壓使終板能夠抬高，至滿意水平后收縮球囊并抽出；將調(diào)制好的骨水泥根據(jù)實際情況確定注入量(本組患者骨水泥注入量為3.5～4.5mL)，注意注入的速度和力度，使用C型臂X線機(jī)觀察骨水泥有無滲漏，注意觀察患者生命體征變化，骨水泥凝固后旋轉(zhuǎn)拔出工作通道，局部壓迫2min,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染，術(shù)后2d常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，建議患者術(shù)后1～2d在床上由家屬輔助進(jìn)行適當(dāng)活動鍛煉，3d后可下床行走。三組患者除手術(shù)時間不同外，手術(shù)操作、術(shù)前檢查、術(shù)后護(hù)理等完全相同。`

3 觀察指標(biāo)

比較三組患者VAS評分、Cobb角、傷椎再骨折、骨水泥滲漏等相關(guān)數(shù)值以及變化情況。

4 VAS疼痛評分[4]

疼痛評分：最高10分即疼痛劇烈完全不能忍受，最低0分指完全沒有疼痛。由患者在一條表示0～10分的直線上劃點，具體所劃點到0分點的距離即為實際疼痛得分。在本次實驗中，筆者分別在術(shù)前、出院時、術(shù)后1年對患者的VAS評分進(jìn)行了統(tǒng)計用以比較。

5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Stauffer-Coventry腰椎術(shù)后療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，將療效分為四個等級，優(yōu)：恢復(fù)日?；顒?，腰腿痛癥狀完全消失或>90%；良：可參加日?；顒?，腰腿痛癥狀大部分消失(70%～90%)，腰腿部活動功能受到一定限制；可：腰腿部活動功能受限，腰腿痛癥狀部分消失(30%～69%)，偶爾服用止痛藥物；差：腰腿部活動明顯受限，腰腿痛癥狀輕微好轉(zhuǎn)(0～29%)或未消失，常需服用止痛藥物。

6 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 三組患者VAS評分比較

三組患者術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而出院時和術(shù)后1年VAS評分隨著手術(shù)的延后其分值越高、改善率越低，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2 三組患者其他項目比較

手術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)值及Cobb角改善率均隨著手術(shù)的延后逐漸減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

3 三組患者手術(shù)療效比較

a組手術(shù)優(yōu)良率明顯高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。典型病例見圖1。

表1 三組患者VAS評分比較分)

VAS評分改善率=變化量/術(shù)前量*100%。*與A組比較，t=0.8300,P>0.05；#與B組比較，t=0.819，P>0.05；**與A組比較，t=7.598,P<0.05；##與B組比較，t=9.936，P<0.05

Cobb角改善率=變化量/術(shù)前量*100%。*與A組比較，t=9.476,P<0.05；#與B組比較，t=6.165，P<0.05；**與A組比較，t=7.208,P<0.05；##與B組比較，t=6.689，P<0.05

表3 三組患者手術(shù)療效比較(例)

*與A組比較，χ2=4.454，P<0.05；#與A組比較，χ2=4.454，P<0.05

圖1 患者女性，66歲，交通事故致T9椎體壓縮性骨折，傷后5d行經(jīng)皮椎體球囊擴(kuò)張成形術(shù)，手術(shù)順利，未見嚴(yán)重并發(fā)癥，出院時疼痛癥狀基本消失，術(shù)后1年可正常行走。a.術(shù)后即刻T9椎體CT圖像;b.術(shù)后1年T9椎體CT圖像;c. 術(shù)后1年脊柱X線側(cè)位片;d.術(shù)后1年脊柱X線正位片

討 論

骨質(zhì)疏松是在老年人群中較為常見的一種退行性疾病，而隨著我國老齡化的加重，骨質(zhì)疏松患者的數(shù)量逐年增加，且由骨質(zhì)疏松所引起的骨折極為高發(fā)，椎體、肱骨、橈骨的骨折很容易發(fā)生，其中椎體壓縮性骨折最為常見，對老年人正常的生產(chǎn)生活造成極大的不利，也對社會造成極大負(fù)擔(dān)[6-7]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是通過使用螺釘加以固定，但對老年人具有較大創(chuàng)傷，常常難以承受，且螺釘用以固定骨質(zhì)疏松患者的椎體效果較差，極易發(fā)生內(nèi)固定松動，傷椎再骨折發(fā)生率較高。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)是近年來興起的一種可使椎體骨折恢復(fù)的微創(chuàng)手術(shù)，其分為單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺，已廣泛用于治療骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折。其工作原理是經(jīng)皮建立工作通道，使用球囊恢復(fù)骨折椎體形態(tài)，然后注入骨水泥以達(dá)到固定椎體、緩解疼痛的目的[8-9]，逐漸取代了非手術(shù)治療。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)安全性高等特點，較為常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏及傷椎再骨折。由于骨質(zhì)疏松患者常常為老年人，而老年人常常較為懼怕手術(shù)而選擇非手術(shù)治療，且骨折為非暴力性骨折，往往人們重視程度不夠，不能及時前往醫(yī)院接受治療，延誤手術(shù)時機(jī)[10-11]。臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)較延期手術(shù)有較好的療效，為此本研究進(jìn)行相關(guān)實驗加以驗證。

本研究根據(jù)患者椎體受傷距手術(shù)時間的長短分成A、B、C組三組，術(shù)前三組患者的VAS評分無明顯差異(P>0.05),但出院時的VAS評分隨著手術(shù)時間的延后其分值越高而改善率越低，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患者在受傷初期出血水腫較為嚴(yán)重，壓迫了感覺神經(jīng)，故具有較為劇烈的疼痛感，而盡快接受手術(shù)，減輕了壓迫，注入骨水泥降低了感覺神經(jīng)的敏感性，患者疼痛緩解效果明顯。比較手術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)值以及Cobb角改善率，研究結(jié)果見手術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)值以及Cobb角改善率均隨著手術(shù)的延后逐漸減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。接受早期手術(shù)的患者較晚期手術(shù)患者其受傷椎體較為“新鮮”，受傷部位纖維化并不嚴(yán)重，盡快手術(shù)后傷椎能夠較好地恢復(fù)原有形態(tài)。本次研究中，A、B兩組患者均有骨水泥滲漏以及傷椎再骨折的情況發(fā)生，盡管最終結(jié)果差異不顯著(P>0.05)，但病例數(shù)量上可以看出隨著手術(shù)時間的延后，骨水泥滲漏以及傷椎再骨折患者減少。這是由于隨著手術(shù)延后，患者受傷椎體慢慢自我修復(fù)、纖維化，注入骨水泥后由于纖維化骨水泥向四周彌散較難，而且骨水泥滲漏少，周圍骨質(zhì)可以較好地粘連，穩(wěn)定性高，傷椎再骨折的發(fā)生也由此減少。值得一提的是，由于操作過程中骨水泥塊狀直接注入，缺少彌散過程，同時椎體強(qiáng)化術(shù)后會導(dǎo)致生物應(yīng)力改變，彈性模量增加，因此除傷椎再骨折外，鄰椎也有骨折的風(fēng)險。本次研究中三組均有鄰椎骨折的病例，但發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鄰椎骨折的風(fēng)險如何評估尚無統(tǒng)一定論。國外研究認(rèn)為，術(shù)后鄰近椎體的二次骨折，與骨水泥滲漏到椎間盤內(nèi)密切相關(guān)，而與加固椎體的數(shù)目、骨量以及骨水泥的注入量均無明顯相關(guān)性[12]。因此在術(shù)中一定要在骨水泥呈面團(tuán)狀時注入椎體，若調(diào)制過稀就會增加滲漏的風(fēng)險，并且操作要在C型臂X線機(jī)透視下緩慢進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)骨水泥隨靜脈擴(kuò)散則立即停止注入。以往非手術(shù)治療的患者多經(jīng)過了2個月以上的絕對臥床休息，二次骨折的發(fā)生率較低。鄰椎再骨折是否與患者疼痛快速緩解后過早進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練有關(guān)尚需隨機(jī)、對照、大樣本的臨床試驗。

綜上，早期使用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折，可以明顯緩解患者疼痛、恢復(fù)傷椎原有形態(tài)、促進(jìn)患者早日恢復(fù)正常的生產(chǎn)、生活，在術(shù)后的日常生活中患者應(yīng)注意對傷椎的保護(hù)，以免二次骨折的發(fā)生。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Effect of percutaneous vertebral balloon angioplasty in treatment of osteoporotic compression fracture of thoracic and lumbar vertebrae at different operation time

YANGJun-long,LIUZhi-xiang,LAIZhen,ZHANGZhao-fei
(Huadu Hospital Affiliated to Southern Medical University,Guangzhou 510800,China)

Objective To explore the effect of percutaneous vertebral balloon angioplasty in treatment of osteoporotic compression fracture of thoracic and lumbar vertebrae(OVCFs) at different operation time. Methods Sixty-five patients with OVCFs treated in the Huadu Hospital Affiliated to Southern Medical University from Aug.2012 to Aug. 2015 were selected and were divided into group A(23 cases,operation time was within one week after injury),group B(21 cases,operation time was at 1-2 weeks after injury) and group C(21 cases,operation time was at 2-4 weeks after injury). The VAS score,Cobb angles,re-fracture cases and bone cement leakage were compared among the three groups. Results There was no significant difference in VAS scores among the three groups(P>0.05). At discharge,the VAS score was higher with the longer delayed operation time,and the improvement rate was poorer (P<0.05). The vertebral height recovery and Cobb angles improvement rates of Cobb angles were lower with the longer delayed operation time (P<0.05). The excellent and good rate of operation of group A was higher than those of group B and C(P<0.05). There were 2 cases of re-fracture in group A,1 case in group B,and none in group C. Bone cement leakage occurred in 4 cases in group A ,3 cases in group B and 1 case in group C. Conclusion As for OVCFs,percutaneous vertebral balloon angioplasty in early stage can relieve pain and promote recovery.

thoracolumbar fracture; vertebral fracture; osteoporosis; percutaneous vertebral balloon; angioplasty; operation time

510800 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院

1009-4237(2017)07-0484-04

R 683.2；R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.002

2016-12-19；

2017-01-17)