兩種術(shù)前禁飲食方案在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用比較

顏文，寧寧*，張雪梅，陳佳麗，謝彩霞，張蒙

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041)

護理園地

兩種術(shù)前禁飲食方案在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用比較

顏文1，寧寧1*，張雪梅2，陳佳麗1，謝彩霞3，張蒙3

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041)

目的 比較在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)與傳統(tǒng)兩種術(shù)前禁飲食方案對患者術(shù)中術(shù)后的影響。方法 選擇某三甲醫(yī)院骨科經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)的患者197例，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為實驗組(98例)和對照組(99例)。實驗組給予ERAS術(shù)前禁飲食方案，對照組給予傳統(tǒng)術(shù)前禁飲食方案。比較兩組患者術(shù)中誤吸、手術(shù)結(jié)束時口渴、手術(shù)結(jié)束時饑餓、術(shù)后12 h內(nèi)惡心嘔吐腹脹、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間、住院滿意度、住院費用的差別。結(jié)果 實驗組患者手術(shù)結(jié)束時口渴、饑餓感低于對照組(P<0.05)，實驗組患者住院滿意度高于對照組(P<0.01)，兩組患者術(shù)中誤吸、術(shù)后12 h內(nèi)惡心嘔吐腹脹、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間及住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)中采用ERAS術(shù)前禁飲食方案可行。

腰椎間盤突出癥；加速康復(fù)外科；禁飲時間；禁食時間

行擇期手術(shù)的患者術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行禁飲禁食，以配合手術(shù)及麻醉的順利進(jìn)行，國內(nèi)傳統(tǒng)的術(shù)前禁飲禁食觀點[1]為成年擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h。大量研究顯示，傳統(tǒng)禁食時間過長，會引發(fā)各種不良反應(yīng)從而影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在圍手術(shù)期采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低患者與手術(shù)相關(guān)的生理及心理的壓力應(yīng)激，減少患者疼痛及不舒適，達(dá)到患者加速康復(fù)的目的[3]。2012年ERAS指南[4]建議結(jié)直腸擇期手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前禁固體食物6 h、禁透明液體2 h，非糖尿病患者術(shù)前2 h可口服含碳水化合物的液體。本研究在骨科經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)患者中比較兩種術(shù)前禁飲食方案：ERAS(術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h)與傳統(tǒng)(術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h)方案對患者術(shù)中、術(shù)后的影響，以期為臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2016年5月因腰椎間盤突出癥行經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminal discectomy，PEID)患者197例，排除合并糖尿病患者，按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為實驗組(ERAS方案)和對照組(傳統(tǒng)方案)，其中實驗組例數(shù)98例，對照組例數(shù)99例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組患者手術(shù)均由同一副主任醫(yī)生完成，手術(shù)方式均采用PEID，麻醉方式均為全身麻醉，除術(shù)前禁飲食方案不同外，其余措施均采用ERAS方案中措施如超前鎮(zhèn)痛、液體管理、功能鍛煉、營養(yǎng)管理等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) a)L4～5、L5S1椎間盤突出癥[5]，包括中央型和旁中央型腰椎間盤突出、腋下型和肩上型腰椎間盤突出，游離脫垂型腰椎間盤突出(包括向頭端或向尾端脫垂)、復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出、腰椎間盤突出伴鈣化、腰椎間盤突出伴黃韌帶肥厚，活檢或椎間盤炎清創(chuàng)，內(nèi)鏡下椎間融合；b)年齡大于等于18歲；c)患者意識清楚表述正常，溝通無障礙；d)同意參加本次研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) a)極外側(cè)型椎間盤突出癥，椎間盤突出伴骨性椎管狹窄，椎間盤突出伴節(jié)段性不穩(wěn)的患者[5]；b)診斷為糖尿病的患者。

1.4 研究方法 分組后實驗組患者手術(shù)臺次安排在當(dāng)日日間12時以后，對照組患者手術(shù)臺次安排在當(dāng)日日間12時以前。為保證患者夜間休息，對照組患者術(shù)前晚睡前進(jìn)食后不再安排進(jìn)食，告知其手術(shù)預(yù)計開始時間，指導(dǎo)其術(shù)前4 h可進(jìn)飲；實驗組患者術(shù)日晨6點開始進(jìn)食由營養(yǎng)科準(zhǔn)備的營養(yǎng)粉(主要成分為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì))及其他自備非固體食物，告知患者預(yù)計手術(shù)開始時間，指導(dǎo)其術(shù)前6 h可進(jìn)食非固體食物，術(shù)前2 h進(jìn)飲透明液體。密切觀察兩組患者進(jìn)食進(jìn)飲情況。

資料收集時間與患者住院同步，采用查閱電子病歷與患者自訴相結(jié)合，由專人負(fù)責(zé)收集，收集者不負(fù)責(zé)臨床工作，患者基本情況及術(shù)中誤吸情況查閱電子病歷和詢問手術(shù)醫(yī)師，術(shù)后相關(guān)情況于患者術(shù)后返回病房及術(shù)后第1天早晨進(jìn)行詢問，因患者無特殊情況時則安排在術(shù)后第1日出院，術(shù)后相關(guān)指標(biāo)觀察時間為術(shù)后12 h。

表1 兩組患者一般情況比較

1.5 觀察指標(biāo) a)消化道觀察指標(biāo)：患者術(shù)中誤吸、手術(shù)結(jié)束時口渴感、手術(shù)結(jié)束時饑餓感、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后惡心嘔吐及術(shù)后腹脹；b)住院相關(guān)指標(biāo)：住院時間、住院期間滿意度、住院費用。

1.6 統(tǒng)計方法 收集數(shù)據(jù)后錄入SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組患者一般資料比較：年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間比較用獨立樣本t檢驗，性別比較用χ2檢驗；兩組患者術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間、住院滿意度及費用比較采用獨立樣本t檢驗；兩組患者術(shù)中誤吸、手術(shù)結(jié)束時口渴感、手術(shù)結(jié)束時饑餓感、術(shù)后惡心嘔吐及術(shù)后腹脹比較采用χ2。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者消化道觀察指標(biāo)比較 實驗組患者手術(shù)結(jié)束時口渴感、饑餓感低于對照組(P<0.05)，兩組患者術(shù)中誤吸、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后惡心嘔吐及腹脹情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者消化道指標(biāo)比較

2.2 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者住院滿意度均高，但實驗組的住院滿意度高于對照組(P<0.01)，住院時間及住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 ERAS術(shù)前禁飲食方案在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用 ERAS理念起源于丹麥Kehlet根據(jù)改進(jìn)結(jié)直腸手術(shù)措施而產(chǎn)生的快速康復(fù)外科[6]，此理念引入國內(nèi)后，在國內(nèi)多個學(xué)科領(lǐng)域展開了研究應(yīng)用。在骨科領(lǐng)域，關(guān)節(jié)置換[7-9]手術(shù)中應(yīng)用較多，在腰椎間盤突出癥患者手術(shù)中也有應(yīng)用[10-11]。某三甲醫(yī)院骨科ERAS方案指的是由醫(yī)生、護士、麻醉師、營養(yǎng)師以及康復(fù)師等多學(xué)科團隊一起合作，采用微創(chuàng)手術(shù)方式、超前鎮(zhèn)痛、液體管理、功能鍛煉、營養(yǎng)管理一系列措施來管理患者，其中術(shù)前禁飲食方案只是其中的一部分。

腰椎間盤突出患者由于椎間盤變性、髓核突出、刺激或壓迫神經(jīng)而多伴腰痛及下肢放射痛[12]，患者入院后醫(yī)生會因緩解其疼痛以及術(shù)前緊張焦慮[13]情緒而給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療，在藥物的作用下患者夜間休息好，且患者的生物鐘時間為日作夜息，夜間也無足夠的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督患者的飲食，所行的微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)時間為1.5～2.5 h，故將傳統(tǒng)術(shù)前禁飲食方案組安排于手術(shù)日日間12時以前，而采用ERAS飲食方案患者手術(shù)安排于日間12時以后。因此在其他ERAS治療護理方案相同的情況下，本研究關(guān)注點僅為ERAS術(shù)前禁飲食方案與傳統(tǒng)術(shù)前禁飲食方案對患者術(shù)中術(shù)后的影響。

3.2 術(shù)前禁飲食時間與患者消化道指標(biāo)的關(guān)系 從表2可見研究結(jié)果顯示采用ERAS術(shù)前禁飲禁食方案能減少患者手術(shù)結(jié)束時口渴饑餓的不適感，與王國花、蔣俊梅等[14-15]的研究結(jié)果一致。機體在禁飲禁食狀態(tài)下血糖下降，導(dǎo)致胰島素分泌減少，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。長時間禁飲禁食促使肌蛋白動員、肝糖異生活化，糖生成增加，以補充血糖[16-17]，給患者帶來的不良反應(yīng)有如口渴、饑餓、焦慮、頭痛、低血糖、低血容量等[14]，這些不良反應(yīng)及手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，對患者術(shù)后康復(fù)不利，因此，縮短患者術(shù)前禁飲食時間非常有必要。

但兩組患者在術(shù)中誤吸，術(shù)后惡心嘔吐腹脹等指標(biāo)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與兩組患者均采用了除術(shù)前禁飲禁食時間不一樣外的相同處置措施有關(guān)，可見僅有術(shù)前禁飲禁食時間差異對患者術(shù)后結(jié)局影響不大。

從表2也可見，兩組患者術(shù)后均進(jìn)食早，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后首次排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見患者術(shù)前禁飲食時間長短與術(shù)后進(jìn)食、排氣不相關(guān)。而多項研究[18-19]顯示，術(shù)后早期進(jìn)食對患者病理生理狀況康復(fù)具有積極的影響。從本研究可見腰椎間盤突出癥患者微創(chuàng)術(shù)后早期進(jìn)食是可行安全的。

3.3 術(shù)前禁飲食時間與患者住院指標(biāo)的關(guān)系 從表3可見，實驗組和對照組的住院滿意度得分均很高，可見患者對經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)圍手術(shù)期措施的滿意程度，但其中實驗組的得分與對照組比較要高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可見在術(shù)前禁食禁飲細(xì)節(jié)上患者的感受是有差異的。同時從表3可得，僅術(shù)前禁飲食時間的不同不會影響患者住院時間和住院費用。

某三甲醫(yī)院骨科應(yīng)用ERAS術(shù)前禁飲食方案對經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)患者療效進(jìn)行了探索，結(jié)果顯示在該手術(shù)患者中術(shù)前采用ERAS禁飲食方案可行，但本研究數(shù)據(jù)期限較短，且僅關(guān)注了患者住院期間的相關(guān)數(shù)據(jù)，而未關(guān)注出院后的相關(guān)情況，期待在將來的研究工作中完善。

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1008-5572(2017)08-0763-03

四川省科技計劃項目(2014SZ0197)；*本文通訊作者：寧寧

R473.6

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2017-04-19

顏文(1986- )，女，主管護師，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，610041。

顏文，寧寧，張雪梅，等.兩種術(shù)前禁飲食方案在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用比較[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：763-765.