椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)結(jié)合植骨治療青少年腰椎峽部裂

張國富，劉波，顧岳山，王心寬，齊明，孫海波，李華*

(1.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京 101100；2.北京積水潭醫(yī)院脊柱科，北京 100035)

椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)結(jié)合植骨治療青少年腰椎峽部裂

張國富1，劉波2，顧岳山1，王心寬1，齊明1，孫海波1，李華1*

(1.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京 101100；2.北京積水潭醫(yī)院脊柱科，北京 100035)

目的 觀察應(yīng)用椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)結(jié)合植骨治療青少年腰椎峽部裂的臨床療效。方法 回顧自2010年6月至2015年3月，北京積水潭醫(yī)院脊柱外科應(yīng)用椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)節(jié)段內(nèi)固定及植骨治療青少年腰椎峽部裂16例，男性13例，女性3例；年齡14～32歲，平均19.5歲。L46例，L510例。所有患者均主訴有明確的持續(xù)6個月以上腰痛。采用后正中入路，暴露雙側(cè)椎板及兩側(cè)小關(guān)節(jié)外緣，將峽部裂病灶處的纖維瘢痕組織徹底清除，去除峽部裂骨面殘端硬化部分至出血；髂后上脊取骨或病椎椎板取骨行峽部裂局部植骨。安放病椎椎弓根螺釘及椎板鉤，放置連桿后將固定系統(tǒng)加壓鎖緊。分別對患者術(shù)前以及末次隨訪進(jìn)行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。結(jié)果 患者術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解，隨訪6～24個月，平均14個月。14例峽部裂處已達(dá)到骨性愈合，另外2例斜位片可見無透亮線通過。未見骨不連及內(nèi)固定斷裂。末次隨訪VAS評分(1.78±0.19)分，應(yīng)用SPSS 13.0中配對t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，t=25.29，P=0.00，配對差值95%的可信區(qū)間為(6.26～7.41)。結(jié)論 對于青少年腰椎峽部裂患者可以采用椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)結(jié)合植骨進(jìn)行峽部固定并修復(fù)，避免脊柱融合術(shù)。椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)是一種安全、有效的內(nèi)固定裝置。

峽部裂；椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)；內(nèi)固定

腰椎峽部裂為腰椎一側(cè)或兩側(cè)椎弓上下關(guān)節(jié)突之間的峽部骨質(zhì)缺損不連續(xù)，亦稱椎弓峽部裂或峽部不連。該疾病是一種常見的脊柱疾病，在青少年的發(fā)病率為3%～7%[1]，是青少年腰痛的常見原因之一。絕大多數(shù)患者采取保守治療后可使癥狀明顯緩解，對于保守治療無效的青少年患者可考慮手術(shù)治療。筆者回顧性分析了自2010年6月至2015年3月，北京積水潭醫(yī)院脊柱外科應(yīng)用椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)節(jié)段內(nèi)固定及植骨治療青少年腰椎峽部裂16例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例患者，男性13例，女性3例；年齡14～32歲，平均19.5歲。其中L46例，L510例。3例有明確的腰部外傷病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部患者均有明顯腰部疼痛癥狀，病史6個月以上，站立或端坐時間久后腰痛癥狀加重，休息或平臥后可緩解癥狀；腰痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)術(shù)前平均為(8.61±0.13)分。雙下肢未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，大小便均未見異常。查體：腰椎生理曲度存在或變直，壓痛部位可位于單側(cè)、雙側(cè)關(guān)節(jié)突處或棘突旁，腰部屈伸活動輕度受限，雙下肢運(yùn)動、感覺、肌力、反射正常。

1.3 影像學(xué)檢查 腰椎正側(cè)位及雙斜位X線片均示腰椎峽部裂的存在，但不存在椎體滑脫(位移小于等于3 mm)。腰椎CT可見雙側(cè)均存在峽部裂。腰椎MRI檢查所有患者均未發(fā)現(xiàn)腰椎椎間盤退變。

1.4 手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者取俯臥位。術(shù)前透視確定病椎并標(biāo)記，以病變椎體為中心，取后正中縱切口，顯露病椎節(jié)段的棘突與椎板。顯露椎板、兩側(cè)小關(guān)節(jié)外緣，根據(jù)病椎椎板異常活動確定峽部裂部位，顯露關(guān)節(jié)突之間的峽部裂病灶，用刮匙徹底清除峽部裂之間的纖維、增生組織，用高速磨鉆去除峽部裂骨端的硬化骨，暴露兩端松質(zhì)骨面至出血，以備植骨融合。按Weinstein定位法于病椎植入椎弓根螺釘，并在病椎的椎板下緣置入椎板鉤。取自體髂后上脊骨條或病椎椎板取骨植于峽部斷端及峽部周圍。選擇長短合適的連接桿預(yù)彎后放置連接椎弓根螺釘和椎板鉤，并同時對峽部斷端進(jìn)行加壓使峽部盡量閉合后固定，檢查植骨處穩(wěn)定后沖洗傷口并逐層縫合切口。常規(guī)放置負(fù)壓引流管，術(shù)后24～48 h拔出引流管，常規(guī)使用抗生素24 h；術(shù)后早期可以在腰部支具保護(hù)下下地，支具佩戴至術(shù)后3個月。

2 結(jié) 果

經(jīng)手術(shù)證實(shí)本組所有病例的峽部裂均為雙側(cè)，在峽部裂的病灶處均可見不同程度的纖維組織及增生組織。未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。16例患者手術(shù)后均明顯緩解下腰痛癥狀，其中13例疼痛癥狀消失，另3例下腰痛癥狀輕微存在。所有患者在手術(shù)后2～4個月恢復(fù)日常生活。隨訪6～24個月，平均14個月。腰椎雙斜位X線片顯示內(nèi)固定位置良好，14例峽部裂處已達(dá)到骨性愈合，另外2例斜位片峽部未見透亮線通過。末次隨訪患者VAS評分為(1.78±0.19)分，差值為(6.83±0.27)分，應(yīng)用SPSS 13.0對差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)P=0.447，認(rèn)為差值符合正態(tài)性分布，應(yīng)用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，t=25.29，P=0.00，配對差值95%的可信區(qū)間為(6.26～7.41)，認(rèn)為術(shù)前和術(shù)后的VAS評分具差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

典型病例為一17歲男性患者，反復(fù)腰痛2年。術(shù)前X線示L5椎體存在峽部裂，VAS評分8.5分。經(jīng)保守治療無效，行椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合植骨術(shù)治療，術(shù)后正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好，末次隨訪VAS評分1.5分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

腰椎峽部裂是一種較為常見的脊柱疾病。Standaert等[2]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎峽部裂患者中L5占85%～95%，L4占5%～15%。腰椎的骨性阻擋機(jī)制包括：椎弓根、峽部、頭側(cè)椎體的下關(guān)節(jié)突及尾側(cè)椎體的上關(guān)節(jié)突。腰椎峽部裂的病理基礎(chǔ)是峽部缺損斷裂。大部分學(xué)者[1]認(rèn)為峽部裂是一種應(yīng)力骨折或疲勞骨折，通常認(rèn)為是反復(fù)的創(chuàng)傷和重復(fù)的應(yīng)力造成的。當(dāng)峽部發(fā)生斷裂后，受累脊柱運(yùn)動節(jié)段的骨性阻擋機(jī)制發(fā)生破壞，可導(dǎo)致椎體滑脫、不能抵抗脊柱的平移性不穩(wěn)。由于峽部裂處組織自我修復(fù)的失敗，導(dǎo)致峽部骨折處形成新生纖維軟骨、骨癡樣組織，而這些組織中可帶有神經(jīng)末梢，并且充填纖維增生組織于缺損處而形成假關(guān)節(jié)。該處的神經(jīng)末梢受到假關(guān)節(jié)的異?；顒哟碳亩鹧窗Y狀。當(dāng)峽部缺損處增生的纖維軟骨組織較大時，可形成向前的突起，造成椎管或神經(jīng)根孔的狹窄，走行于其前方的神經(jīng)根可受到纖維增生組織的壓迫或刺激，出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀。Elliott[3]認(rèn)為反復(fù)屈曲、旋轉(zhuǎn)和過伸運(yùn)動易造成腰椎峽部損傷。在一般人群中峽部裂的發(fā)病率為4.4%～6%，而在青少年運(yùn)動員中，尤其是從事跳水、體操等運(yùn)動員的發(fā)病率為16.25%～40.35%。進(jìn)展性滑脫在青少年時期的腰椎峽部裂患者容易出現(xiàn)，成人后病程趨于穩(wěn)定，進(jìn)展可能性小[4]。

對于腰椎峽部裂的治療，大多數(shù)患者是在出現(xiàn)疼痛后才接受治療，并不進(jìn)行預(yù)防性治療。目前許多專家贊同應(yīng)首先考慮非手術(shù)治療，但爭議是在峽部裂的具體治療方法[5]。對于峽部裂性腰痛非手術(shù)治療方法包括臥床休息、腰部支具保護(hù)、理療、局部封閉和腰背肌肉鍛煉等。Klein等[6]的一項(xiàng)Meta分析表明：青少年峽部裂患者通過保守治療峽部雖然只有28%的骨性融合率，但83.9%的患者可達(dá)到優(yōu)良的治療效果。對于非手術(shù)治療連續(xù)6個月以上無效，反復(fù)發(fā)作，疼痛頑固且影響日常學(xué)習(xí)和工作者應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示L5椎體存在峽部裂

圖2 術(shù)前CT示L5椎體雙側(cè)峽部裂

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好

手術(shù)的目的是使峽部裂得到骨性愈合，從而恢復(fù)椎弓的完整性和穩(wěn)定性，恢復(fù)下腰椎的正常解剖結(jié)構(gòu)[7]。由于青少年期間多數(shù)峽部裂患者還未出現(xiàn)明顯的椎間盤退變及腰椎滑脫，一般也極少出現(xiàn)因壓迫、刺激等引起的腰椎神經(jīng)根性癥狀，故不需要采取椎管減壓等處理。青少年峽部裂患者根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)選擇手術(shù)方式，可以采用單純植骨融合、內(nèi)固定、內(nèi)固定植骨融合相結(jié)合等節(jié)段內(nèi)修補(bǔ)峽部裂的手術(shù)方法[8]。目前相關(guān)文獻(xiàn)報道其效果大多數(shù)良好，峽部裂的骨性愈合率可達(dá)80%～90%[9-10]。治療峽部裂的傳統(tǒng)手術(shù)方法有原位峽部植骨融合加術(shù)后石膏床制動，其是通過直接切除峽部裂處的纖維增生組織，并行植骨融合對峽部進(jìn)行直接的修復(fù)重建，但患者術(shù)后需長期臥床[11]。節(jié)段內(nèi)固定的傳統(tǒng)方法有Buck關(guān)節(jié)突螺釘技術(shù)，其采用切除峽部纖維增生組織、植骨于峽部斷端處，再通過1枚螺釘自下關(guān)節(jié)突斜向上方經(jīng)峽部固定至上關(guān)節(jié)突內(nèi)。當(dāng)螺釘固定時通過峽部裂處，造成峽部裂斷端間植骨量減少，導(dǎo)致融合率降低、螺釘斷裂風(fēng)險的存在，同時也因椎板過于薄、峽部窄細(xì)限制了該術(shù)式的應(yīng)用。而Hefi鉤螺釘技術(shù)是使螺釘僅進(jìn)入上關(guān)節(jié)突，由于力量有限，易發(fā)生松動、斷裂，造成假關(guān)節(jié)率增高。Scott雙側(cè)橫突一棘突鋼絲捆綁法，因其手術(shù)操作需要暴露橫突后將鋼絲繞過橫突進(jìn)行捆綁，造成手術(shù)部位深在、操作困難、創(chuàng)傷大。這三種節(jié)段內(nèi)固定的傳統(tǒng)技術(shù)均存在較明顯的局限性。目前單純腰椎峽部裂通過應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，結(jié)合經(jīng)椎板拉力螺釘峽部固定植骨治療也取得了很好的療效，但手術(shù)技術(shù)要求較高，亦有螺釘斷裂等風(fēng)險[12]。

椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)修補(bǔ)峽部裂的優(yōu)勢是固定范圍局限在單節(jié)脊椎，為節(jié)段內(nèi)固定，不影響椎體間的節(jié)段關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使脊柱活動度得到了保留，避免了融合手術(shù)造成的并發(fā)癥，并且由于其病變的峽部為固定力點(diǎn)集中處，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，提高了峽部植骨的融合率。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，其固定效果確切[13]。由于椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)不侵占峽部植骨區(qū)域，使植骨面充分，植骨量充足，手術(shù)操作過程中在峽部植骨完成后用合攏器對椎弓根螺釘和椎板鉤進(jìn)行加壓，可使移植的松質(zhì)骨與峽部裂兩側(cè)新鮮骨面充分接觸，盡量閉合峽部，提高了峽部裂植骨處的融合率，同時椎板鉤與椎板下緣帖服更緊密，降低脫鉤率。由于內(nèi)植物承受較小的應(yīng)力，即使峽部未得到骨性愈合仍能保證峽部的穩(wěn)定性。對于老年骨質(zhì)疏松性峽部裂患者，若疼痛癥狀明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，可應(yīng)用骨水泥螺釘來增加內(nèi)固定穩(wěn)定性，防止內(nèi)固定失敗。

通過對本組患者治療結(jié)果分析，椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)具有操作簡單、固定牢固、植骨融合率高、腰痛緩解明顯、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。因其脊柱節(jié)段內(nèi)固定，避免了椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞，保留了脊柱的活動度，不會導(dǎo)致相鄰節(jié)段的退變加速，可以有效治療腰痛并預(yù)防腰椎滑脫，是一種治療峽部裂的理想方法，尤其適用于青少年無明顯椎體滑脫和椎間盤突出的峽部裂患者。

[1] Lundin DA，Wiseman D，Ellenbogen RG，et al.Direct repair of the pars interarticularis for Spondylolysis and spondylolisthesis[J].Pediatr Neurosurg，2003，39(4)：195-200.

[2] Standaert CJ，Herring SA，Halpern B，et al.Spondylolysis[J].Phys Med Rehabil Clin N Am，2000，11(4)：785-803.

[3] Elliott BC.Back injuries and the fast bowler in cricket[J].J Sports Sci，2000，18(12)：983-991.

[4] Beutler WJ，F(xiàn)redrickson BE，Murtland A，et al.The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis：45-year follow-up evaluation[J].Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(10)：1027-1035.

[5] d'Hemecourt PA，Zurakowski D，Kriemler S，et al.Spondylolysis：returning the athlete to sports participation with brace treatment[J].Orthopedics，2002，25(6)：653- 657.

[6] Klein G，Mehlman CT，Mccarty M.Nonoperative treatment of spondylolysis and grade i spondylolisthesis in children and young adults：a meta-analysis of observational studies[J].J Pediatr Orthop，2009，29(2)：146-156.

[7] 肖文德，周初松，靳安民.青少午腰椎峽部裂的治療進(jìn)展[J].頸腰痛雜志，2006，27(3)：242-244.

[8] 張建黨，鄒德威，馬華松，等.椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)和經(jīng)椎板拉力螺釘治療青少年腰椎峽部裂的臨床比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12(1)：69-71.

[9] Hioki A，Miyamoto K，Sadamasu A，et al.Repair of pars defects by segmental transverse wiring for athletes with symptomatic spondylolysis relationship between bony union and postoperative symptoms[J].Spine (Phila Pa 1976)，2012，37 (9)：802-807.

[10] Drazin D，Shirzadi A，Jeswani S，et al.Direct surgical repair of spondylolysis in athletes：indications，techniques，and outcomes[J].Neurosurg Focus，2011，31(5)：9.

[11] Herkowits NH.The Lumbar Spine[M].3rd ed.Philadelphia：Linppincott Willians & Wilkins：559-580.

[12] 何達(dá)，田偉，袁強(qiáng)，等.計(jì)算機(jī)輔助微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)結(jié)合經(jīng)椎板拉力螺釘峽部固定植骨治療單純腰椎峽部裂[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(3)：204一207.

[13] Gillet P，Petit M.Direct repair of spondylolysis without spondylolisthesis，using a rod-screw construct and bone grafting of the pars defect[J].Spine，1999，24(12)：1252-1256.

1008-5572(2017)08-0733-03

北京市通州區(qū)衛(wèi)計(jì)委科研專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目(TWKY-2016-PT-01-08)；*本文通訊作者：李華

R683.2

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2017-03-03

張國富(1983- )，男，主治醫(yī)師，北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，101100。

張國富，劉波，顧岳山，等.椎弓根釘-椎板鉤系統(tǒng)結(jié)合植骨治療青少年腰椎峽部裂[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(8)：733-735.