關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜度與退行性腰椎滑脫的相關(guān)性研究

許伏龍，朱青安，王吉星，胡靜，楊德鴻*

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)系，廣東 廣州 510515)

臨床研究

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜度與退行性腰椎滑脫的相關(guān)性研究

許伏龍1，朱青安1，王吉星1，胡靜2，楊德鴻1*

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)系，廣東 廣州 510515)

目的 通過研究鄰近節(jié)段腰椎小關(guān)節(jié)方向探討關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜度與退行性腰椎滑脫(lumbar degenerative spondylolisthesis，LDS)之間的因果關(guān)系。方法 將2013年至2015年南方醫(yī)院住院的120例L4～5退行性腰椎滑脫患者納入LDS組，再選取120例L4～5峽部裂性腰椎滑脫患者納入峽部裂腰椎滑脫(lumbar isthemic spondylolisthesisat，LIS)組，對照組(lumbar spondylolisthesis-free，LS-free組)由在南方醫(yī)院進(jìn)行體檢的120例無脊柱疾病的人組成?；贑T圖像分析腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的方向。在L2～3、L3～4、L4～5和L5S1的節(jié)段，測量水平面腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度，并記錄年齡、身高、性別、體重等基本信息。結(jié)果 峽部裂性腰椎滑脫(LIS組)各節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角與對照組(LS-free組)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，退行性腰椎滑脫(LDS組)各節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角與對照組(LS-free組)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。不同程度退行性腰椎滑脫的非滑脫節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。L3～4與L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度線性相關(guān)(R=0.575)。結(jié)論 滑脫對鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度無影響，鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度呈線性相關(guān)。退行性腰椎滑脫關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度均小于正常人，且該小于正常人群的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度在滑脫前已經(jīng)存在，為滑脫危險(xiǎn)因素?；摴?jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)存在滑脫后形變。

退行性腰椎滑脫；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；腰椎

退行性腰椎滑脫(lumbar degenerative spondylolisthesis，LDS)是發(fā)生在老年患者中的常見疾病。椎體滑脫可能導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定、椎間孔和椎管狹窄，因此出現(xiàn)下腰痛、坐骨神經(jīng)痛或間歇性跛行等[1]。LDS主要發(fā)生在L4～5節(jié)段。婦女的發(fā)病率是男性的4倍[2]。生物力學(xué)上，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承受主剪切力，在維持腰椎的水平穩(wěn)定性中起重要作用[3]。許多因素會(huì)導(dǎo)致退行性腰椎滑脫的發(fā)生。如懷孕[4]、廣泛性關(guān)節(jié)松弛[5-6]和卵巢切除術(shù)[7]等都被確定為LDS的誘因。在解剖學(xué)上的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[7-10]水平方向傾斜角的改變被證明與LDS密切相關(guān)。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常是眾多危險(xiǎn)因素中最可能的誘發(fā)因素，因?yàn)橥诵行匝祷摶颊叩男￡P(guān)節(jié)水平面傾斜角更小[9-10]。然而，退行性腰椎滑脫與眾多誘因之間的因果關(guān)系仍然不清楚。在這項(xiàng)研究中，我們測量了滑脫節(jié)段以及鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的角度，并分析退行性腰椎滑脫患者年齡、性別和身高。通過研究相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度之間的相關(guān)性，我們試圖探究腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜角與退行性腰椎滑脫的因果關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 患者和對照人群 本研究納入了120例LDS患者(25例男性和95例女性)。采用類似Meyerding分級系統(tǒng)的六度分級法，患者的腰椎滑脫分為Ⅰ度(48例)、Ⅱ度(57例)、Ⅲ度(15例)。選取性別、年齡和身高與LDS患者相匹配的120例L4～5峽部裂性腰椎滑脫病例納入LIS組(28例男性和92例女性)。再從接受體檢的人群中選出120名正常人(24名男性和96名女性)。他們的性別、年齡和身高與LDS患者相匹配(見表1)。排除了具有背部手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰椎骨折、先天性畸形、椎關(guān)節(jié)脫位、腰椎滑脫的患者。

1.2 掃描和測量 選擇CT進(jìn)行測量，選擇下腰椎上緣測量各節(jié)段水平面角度(見圖1)。使用Noren等人[11]描述的方法測量關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜角。簡而言之，外側(cè)測量線為穿過下關(guān)節(jié)突前外側(cè)點(diǎn)和上關(guān)節(jié)突后內(nèi)側(cè)點(diǎn)的連線，中央矢狀線為穿過纖維環(huán)后緣中點(diǎn)和椎弓內(nèi)緣中點(diǎn)的線。測量左/右外側(cè)線和中位矢狀線的交叉角度，并取平均值，以此表示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在水平面上的傾斜角(hFJ角)。當(dāng)然Gao等[12]的研究中還提出了一種矢狀位的測量方法，但該測量方法選取截面過于隨機(jī)，故本研究未選擇。

所有的測量均由一個(gè)觀察者重復(fù)進(jìn)行兩次，并且測試復(fù)檢時(shí)間為1個(gè)月。兩次檢查的符合率為94%。

外側(cè)測量線為穿過下關(guān)節(jié)突前外側(cè)點(diǎn)和上關(guān)節(jié)突后內(nèi)側(cè)點(diǎn)的連線，中央矢狀線為穿過纖維環(huán)后緣中點(diǎn)和椎弓內(nèi)緣中點(diǎn)的線。測量左(或右)外側(cè)線和中位矢狀線的交叉角度，并取平均值，以此表示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在水平面上的傾斜角(hFJ角)。

圖1 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度測量方法示意

2 結(jié) 果

2.1 LDS、LIS患者和對照組(LS-free組)的基本特征(見表1) 包括120例L4～5LDS患者，再選擇性別和年齡嚴(yán)格匹配120例L4～5LIS患者。最后在對照組中，選擇性別和年齡嚴(yán)格匹配的120個(gè)正常人進(jìn)行對照。LDS組身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，LIS組BMI與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。由此可見，LDS和LIS患者的體重和BMI明顯增加，BMI是LDS和LIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 hFJ角比較 在LDS患者中所有節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的hFJ角均比對照組(LS-free組)小(P<0.01)，在LIS患者中所有節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的hFJ角與對照組(LS-free組)相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。測量所有LDS、LIS患者和對照組各腰椎節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的水平面角度。進(jìn)行比較后，我們發(fā)現(xiàn)在LDS患者中所有節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的hFJ角更小(P<0.01)。它表明腰椎滑脫患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度小于正常人群關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的角度。而在LIS患者中所有節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的hFJ角與對照組(LS-free組)相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。它表明滑脫對于鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度無影響。

2.3 滑脫節(jié)段減小的hFJ角與滑脫程度一致，非滑脫節(jié)段較小的hFJ角與滑脫程度無關(guān)(見表3) 我們分析了Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度退行性腰椎滑脫患者不同節(jié)段的hFJ角，以觀察關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角和滑脫程度之間的關(guān)系。在L2～3、L3～4和L5S1，不同滑脫程度的hFJ角都沒有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。這進(jìn)一步表明了一個(gè)節(jié)段的腰椎滑脫并不改變相鄰節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜角。同時(shí)，hFJ角在Ⅰ度滑脫患者中與在Ⅱ度和Ⅲ度滑脫的患者中有顯著不同(P<0.05)。這表明滑脫節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)存在滑脫后形變，雖然Ⅱ度和Ⅲ度之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)矢狀化的趨勢還是比較明顯的，結(jié)果可能與Ⅲ度滑脫的數(shù)量較少有關(guān)。LDS組患者L2～3、L3～4和L5S1，不同滑脫程度的hFJ角都沒有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。L4～5的hFJ角在Ⅰ度滑脫患者中與在Ⅱ、Ⅲ度滑脫的患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但Ⅱ度與Ⅲ度滑脫的患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 LDS、LIS患者和對照組的基本特征比較

表2 LDS、LIS患者和對照組的各節(jié)段hFJ角比較(°)

表3 不同滑脫等級的LDS患者的各節(jié)段hFJ角比較(°)

2.4 L3～4與L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度線性相關(guān)(R=0.575) 對照組(LS-free組)人群中L2～3、L3～4、L4～5和L5S1的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度存在一定程度線性相關(guān)性，于是我們可以任意選取一組研究。L3～4和L4～5節(jié)段的hFJ角存在線性相關(guān)(見圖2)。因此綜合我們之前的結(jié)論(滑脫對鄰近節(jié)段hFJ角無影響和L3～4與L4～5hFJ角線性相關(guān))我們可以推測出滑脫節(jié)段未滑脫時(shí)的hFJ角。

圖2 對照組L3～4與L4～5的hFJ角線性相關(guān)分析

3 討 論

LDS是影響50歲以上患者的常見疾病。病理學(xué)研究已經(jīng)進(jìn)行了幾十年，但滑脫的原因尚未知曉。在這項(xiàng)研究中，我們比較LDS、LIS患者與正常對照組的滑脫和非滑脫節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜角。我們不僅關(guān)注滑脫節(jié)段的異常，而且聚焦相鄰節(jié)段的異常。

有研究認(rèn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯(cuò)位與腰椎滑脫密切相關(guān)[13]。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的生物力學(xué)作用包括33%的動(dòng)態(tài)壓縮負(fù)荷和35%的靜態(tài)負(fù)荷[14-15]。因此關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)功能受到破壞可能導(dǎo)致椎體的移位?；贚DS患者的影像學(xué)研究，更小的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的水平面角度[16-17]與LDS的發(fā)生顯著相關(guān)。更有研究顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)水平面傾斜角存在臨界值，單側(cè)或者雙側(cè)hFJ角為32°或更小會(huì)增加腰椎滑脫風(fēng)險(xiǎn)[18]。另一方面，在分析退行性腰椎滑脫患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向時(shí)，發(fā)現(xiàn)老年人hFJ角更小[19]。然而，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)異常結(jié)構(gòu)與退行性腰椎滑脫因果關(guān)系是未知的，有研究試圖通過探討腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退化來研究其因果關(guān)系，但只給出了一個(gè)不確切的結(jié)論[20]。

針對這一情況我們進(jìn)行了回顧性病例對照研究，以解決關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)異常結(jié)構(gòu)在退行性腰椎滑脫中發(fā)揮的作用。在滑脫的L4～5節(jié)段，減少的hFJ角度被發(fā)現(xiàn)與退行性腰椎滑脫密切相關(guān)。在以往的研究中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的異常結(jié)構(gòu)是否產(chǎn)生于腰椎滑脫前、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的異常結(jié)構(gòu)是先天產(chǎn)生還是一種退行性變尚未可知。為了解決這種研究的不足，我們試圖找到一個(gè)參考可以幫助我們了解滑脫前L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的情況。在我們的研究中，正常對照組各節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的角度恰恰提供了這樣一個(gè)很好的參考。在正常對照組中各節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜角有一定線性相關(guān)。因此我們可以把鄰近節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜角作為參考。

在我們的研究中，最初的啟發(fā)性發(fā)現(xiàn)是，雖然LDS患者所有的腰椎節(jié)段明顯更傾向于矢狀面。但在L2～3、L3～4和L5S1節(jié)段不同滑脫程度間hFJ角沒差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。僅在L4～5、Ⅰ度滑脫與Ⅱ度滑脫、Ⅲ度滑脫具有明顯不同的hFJ角。這表明，滑脫加重后并未影響其相鄰節(jié)段小關(guān)節(jié)角度。隨后我們想到使用峽部裂滑脫來證實(shí)滑脫節(jié)段并不影響其相鄰節(jié)段小關(guān)節(jié)角度的方法，并進(jìn)一步產(chǎn)生了通過鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度的相關(guān)性探究滑脫前滑脫節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度的想法。

目前主要有兩種關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和腰椎滑脫關(guān)系的解釋：a)L4～5椎間小關(guān)節(jié)的角度異?？赡芘c年齡或關(guān)節(jié)松弛有關(guān)，并進(jìn)一步促進(jìn)了L4滑脫[21]；b)L4～5節(jié)段腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度的改變可能是滑脫后的滑脫節(jié)段對該關(guān)節(jié)造成的影響[22]。而我們的研究結(jié)果表明腰椎滑脫患者滑脫前關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的角度就已經(jīng)和正常人有異了，同時(shí)滑脫節(jié)段小關(guān)節(jié)確實(shí)存在滑脫后改變。

由此我們可以得出，腰椎hFJ角較小的人在未來發(fā)生腰椎滑脫的概率更大，因此我們可以提前采取一些策略，如減肥就可能是一個(gè)預(yù)防腰椎滑脫的有效手段，或者采取一些更為激進(jìn)的手段如小關(guān)節(jié)融合等來預(yù)防滑脫。使用鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度探討原始狀態(tài)下滑脫節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度是一個(gè)新奇的方法，但該方法無法直接給予我們所需的結(jié)論，仍需進(jìn)行長時(shí)間隊(duì)列研究以證實(shí)我們的結(jié)論，這也是我們下一步的研究方向。

總之，一個(gè)健康人的腰椎各節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角是具有一定線性相關(guān)性的，于是我們使用L3～4節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度推斷L4～5節(jié)段未退變狀態(tài)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度。由此可見較小的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角確實(shí)是退行性腰椎滑脫的危險(xiǎn)因素之一。

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The Relationship of Aberrant Facet Joint Orientations and Lumbar Degenerative Spondylolisthesis

Xu Fulong，Zhu Qingan，Wang Jixing，et al

(Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China)

Objective To explore the cause-effect relationship between facet joint orientations and lumbar degenerative spondylolisthesis.Methods 120 patients with Lumbar Degenerative Spondylolisthesis at L4～5who were hospitalized in Nanfang Hospital from 2013 to 2015 were included in this study.120 patients with Isthemic Spondylolisthesis at L4～5who were hospitalized in Nanfang Hospital from 2013 to 2015 were included in this study.The control group was consisted of 120 spinal disease-free people who came for annual physical examination in Nanfang hospital.The orientations of the lumbar facet joints were analyzed based on CT tomography images.At the segments of L2～3，L3～4，L4～5and L5S1，facet joint angulations were measured and the correlation of angulation at L3～4，L4～5were analyzed.Results There was no significant difference between Lumbar Isthemic Spondylolisthesis (LIS group) and the control group (LS-free group)in facet joints (P>0.05).There was significant difference between lumbardegenerative spondylolisthesis (LDS group) and the control group (LS-free group)in facet joints (P<0.01).There was no significant difference between different degree degenerative lumbar spondylolisthesis in facet joint angle at L2～3，L3～4and L5S1.L3～4and L4～5(P>0.05).There was a linear correlation between L3～4and L4～5facet joint angle(R=0.575).Conclusion Spondylolisthesis had no effect on the facet joint angle at adjacent segment，and the angle of facet joint at different segments was linearly correlated.The angle of facet joint at different segments in LDS groupwere less than LS-free group，and the joint structure other than bony elements seemed to be the early pathological change of facet joints.The bony structure change of facet joints that based on bone remolding adapted to mechanical burden was secondary to ongoing slippage.

degenerative spondylolisthesis；facet joints；lumbar spine

1008-5572(2017)08-0707-05

R618.5+7

B

2017-01-14

許伏龍(1988- )，男，研究生在讀，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，510515。

*本文通訊作者：楊德鴻

許伏龍，朱青安，王吉星，等.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜度與退行性腰椎滑脫的相關(guān)性研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(8)：707-710；732.