急性缺血性腦卒中患者阿司匹林致上消化道出血情況及其影響因素研究

范 琳，劉 穎，黃 晶，黃玉靜，吳正剛

·論著·

急性缺血性腦卒中患者阿司匹林致上消化道出血情況及其影響因素研究

范 琳，劉 穎，黃 晶，黃玉靜，吳正剛

目的 分析急性缺血性腦卒中(AIS)患者阿司匹林致上消化道出血情況及其影響因素。方法 選取2012-01-01至2015-06-30泰州市人民醫(yī)院收治的AIS患者907例，住院期間均常規(guī)給予阿司匹林治療，出院后隨訪18個月，記錄其出血情況，AIS患者阿司匹林致上消化道出血的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 907例患者隨訪過程中剔除85例，最終納入822例患者，阿司匹林致上消化道出血發(fā)生率為6.4%(53/822)；出血時間：AIS后0～3個月20例(占37.7%)，AIS后4～6個月12例(占22.6%)，AIS后7～9個月6例(占11.4%)，AIS后10～12個月6例(占11.4%)，AIS后13～15個月4例(占7.5%)，AIS后16～18個月5例(占9.4%)；出血原因：急性胃黏膜損傷26例(占49.1%)，十二指腸潰瘍17例(占32.1%)，胃潰瘍8例(占15.0%)，食管炎1例(占1.9%)，胃癌1例(占1.9%)。有無阿司匹林致上消化道出血患者男性比例、吸煙史、服藥規(guī)律者所占比例及聯(lián)用氯吡格雷者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；有無阿司匹林致上消化道出血患者年齡、飲酒史、幽門螺桿菌(Hp)感染發(fā)生率、既往有消化道不適癥狀者所占比例、有消化道出血史及聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)者所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡〔OR=2.246，95%CI(1.162，4.339)〕、飲酒史〔OR=1.900，95%CI(1.065，3.390)〕、Hp感染〔OR=9.013，95%CI(5.008，16.232)〕及有消化道出血史〔OR=3.196，95%CI(1.632，6.261)〕是AIS患者阿司匹林致上消化道出血的危險因素(P<0.05)，聯(lián)用PPI是AIS患者阿司匹林致上消化道出血的保護因素〔OR=0.467，95%CI(0.250，0.873)，P<0.05〕。結(jié)論 AIS患者阿司匹林致上消化道出血發(fā)生率較高，出血主要發(fā)生在AIS后6個月內(nèi)，主要出血原因為急性胃黏膜損傷和十二指腸潰瘍；年齡、飲酒史、Hp感染及有消化道出血史是AIS患者阿司匹林致上消化道出血的危險因素，聯(lián)用PPI是AIS患者阿司匹林致上消化道出血的保護因素。

腦缺血；阿司匹林；上消化道出血；影響因素分析

范琳，劉穎，黃晶，等.急性缺血性腦卒中患者阿司匹林致上消化道出血情況及其影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(7)：53-56.[www.syxnf.net]

FAN L，LIU Y，HUANG J，et al.Incidence of aspirin-induced upper gastrointestinal hemorrhage and the influencing factors in patients with acute ischemic stroke[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(7)：53-56.

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是嚴重威脅人類健康的常見疾病，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、病死率高等特點，目前，抗血小板聚集已成為AIS二級預(yù)防的重要內(nèi)容[1]。阿司匹林(aspirin)是最常見的抗血小板聚集藥物，其能有效降低腦卒中復(fù)發(fā)率[2]，但長期使用阿司匹林可增加上消化道出血風險[3]，進而導(dǎo)致患者住院率及經(jīng)濟負擔增加等。本研究旨在分析AIS患者阿司匹林致上消化道出血情況及其影響因素，以降低上消化道出血發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-01-01至2015-06-30泰州市人民醫(yī)院收治的AIS患者907例，均經(jīng)磁共振成像確診，所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并消化性潰瘍活動期、炎性腸病者；(2)合并消化道腫瘤及血液系統(tǒng)疾病者；(3)由其他原因?qū)е律舷莱鲅摺?/p>

1.2 治療及隨訪方法 住院期間所有患者常規(guī)給予阿司匹林治療，100 mg/次，1次/d；出院后每月門診或電話隨訪1次，每半年胃鏡檢查1次，若出現(xiàn)消化道出血則行急診胃鏡檢查明確出血原因，共隨訪18個月。

1.3 觀察指標 記錄患者出血情況，包括阿司匹林致上消化道出血發(fā)生例數(shù)、出血時間及出血原因；記錄患者臨床資料，包括年齡、有無吸煙史(吸煙量>10支/d定義為吸煙)、有無飲酒史(飲酒量>150 ml/d定義為飲酒)、服藥情況(遵醫(yī)囑服藥定義為服藥規(guī)律)、幽門螺桿菌(Hp)感染情況(胃鏡檢查Hp陽性定義為Hp感染)、既往有上消化道不適癥狀(包括上腹痛、返酸、胃灼熱感等)、有無上消化道出血史(出現(xiàn)消化性潰瘍、糜爛性胃炎及急性胃黏膜損傷定義為上消化道出血)及聯(lián)合用藥情況。

1.4 阿司匹林致上消化道出血診斷標準 患者服用阿司匹林后出現(xiàn)不同程度嘔血、黑便或隱血試驗陽性(排除食用肉類、動物血所致的假陽性)或胃鏡檢查證實上消化道出血。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 907例患者隨訪過程中剔除85例，包括失訪25例、出院后自行停用阿司匹林54例、非上消化道出血原因死亡6例，最終納入822例患者。

2.2 出血情況 822例患者發(fā)生阿司匹林致上消化道出血53例，阿司匹林致上消化道出血發(fā)生率為6.4%；出血時間：AIS后0～3個月20例(占37.7%)，AIS后4～6個月12例(占22.6%)，AIS后7～9個月6例(占11.4%)，AIS后10～12個月6例(占11.4%)，AIS后13～15個月4例(占7.5%)，AIS后16～18個月5例(占9.4%)；出血原因：急性胃黏膜損傷26例(占49.1%)，十二指腸潰瘍17例(占32.1%)，胃潰瘍8例(占15.0%)，食管炎1例(占1.9%)，胃癌1例(占1.9%)。

2.3 單因素分析 有無阿司匹林致上消化道出血患者男性比例、吸煙史、服藥規(guī)律者所占比例及聯(lián)用氯吡格雷者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；有無阿司匹林致上消化道出血患者年齡、飲酒史、Hp感染發(fā)生率、既往有消化道不適癥狀者所占比例、有消化道出血史及聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)者所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.4 多因素Logistic回歸分析 以阿司匹林致上消化道出血為因變量，以年齡、飲酒史、Hp感染、既往有上消化道不適癥狀、有消化道出血史及聯(lián)用PPI為自變量(變量賦值見表2)進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、飲酒史、Hp感染及有消化道出血史是AIS患者阿司匹林致上消化道出血的危險因素，聯(lián)用PPI是AIS患者阿司匹林致上消化道出血的保護因素(P<0.05，見表3)。

3 討論

臨床研究表明，阿司匹林致消化道出血以上消化道出血為主[4]。目前，阿司匹林致上消化道出血的具體發(fā)生機制尚不明確，可能機制如下[5]：(1)阿司匹林作用于胃黏膜磷脂層后削弱胃黏膜疏水保護屏障；(2)阿司匹林為環(huán)氧合酶(COX)抑制劑，可阻斷花生四烯酸合成前列腺素，從而減弱前列腺素對胃腸道黏膜的保護作用；(3)阿司匹林可直接抑制胃十二指腸上皮碳酸鹽分泌，削弱黏液-碳酸氫鹽的屏障保護作用；(4)阿司匹林能抑制肝臟合并凝血酶原；(5)當胃液pH值<3.5時阿司匹林可發(fā)生去離子化，進而激活胃蛋白酶而引發(fā)出血。本研究結(jié)果顯示，AIS患者阿司匹林致上消化道出血發(fā)生率為6.4%，出血發(fā)生時間主要為AIS后6個月內(nèi)，主要出血原因為急性胃黏膜損傷和十二指腸潰瘍。BURGER等[6]研究結(jié)果顯示，缺血性腦血管病患者突然停用阿司匹林可增加心腦血管疾病發(fā)生率，故不能隨意停用阿司匹林或減少阿司匹林使用劑量。因此，預(yù)防阿司匹林致上消化道出血已成為臨床研究熱點。

本研究結(jié)果顯示，年齡、飲酒史、Hp感染及有消化道出血史是AIS患者阿司匹林致上消化道出血的危險因素，聯(lián)用PPI是AIS患者阿司匹林致上消化道出血的保護因素，分析其原因可能如下：(1)老年患者存在血管脆性增加、收縮能力減退，胃黏膜萎縮、血流減少，胃黏膜保護防御功能及修復(fù)功能減弱等情況，故可增加出血風險，與LANAS等[7]研究結(jié)果相一致。(2)乙醇可通過多個途徑增加出血風險：血清乙醇濃度升高可導(dǎo)致血小板計數(shù)減少、血小板功能減弱；乙醇可通過影響機體凝血系統(tǒng)而降低凝血功能，增加出血風險；乙醇對胃黏膜具有直接損傷作用，可增加上消化道黏膜損傷及出血風險；阿司匹林可增加血液中乙醇濃度[8]，且兩者具有協(xié)同作用，導(dǎo)致出血風險明顯升高。(3)Hp可在胃黏膜產(chǎn)生氨氣，釋放空泡毒素，介導(dǎo)免疫反應(yīng)，其分泌的炎性因子可導(dǎo)致消化道黏膜損傷。BARDOU等[9]研究結(jié)果顯示，Hp感染是消化性潰瘍出血的獨立危險因素，故口服阿司匹林的患者應(yīng)定期檢測Hp。(4)有消化道出血史的患者出血風險較高。(5)PPI屬于胃黏膜保護劑，可緩解阿司匹林對胃黏膜的損傷程度[10-11]。

表2 變量賦值

表3 AIS患者阿司匹林致上消化道出血影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of aspirin induced- upper gastrointestinal hemorrhage in patients with AIS

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡0.8090.3365.7850.0162.246(1.162,4.339)飲酒史0.6420.2954.7360.0301.900(1.065,3.390)Hp感染2.1990.30053.565<0.0019.016(5.008,16.232)既往有上消化道不適癥狀0.4460.2922.3410.1211.642(0.927,2.910)有消化道出血史1.1620.34311.4900.0013.196(1.632,6.261)聯(lián)用PPI-0.7610.3195.2530.0190.467(0.250,0.873)

表1 有無阿司匹林致上消化道出血患者臨床資料比較

注：a為t值；Hp=幽門螺桿菌，PPI=質(zhì)子泵抑制劑

綜上所述，AIS患者阿司匹林致上消化道出血發(fā)生率較高，出血主要發(fā)生在AIS后6個月內(nèi)，主要出血原因為急性胃黏膜損傷和十二指腸潰瘍，年齡、飲酒史、Hp感染及有消化道出血史是AIS患者阿司匹林致上消化道出血的危險因素，聯(lián)用PPI是AIS患者阿司匹林致上消化道出血的保護因素，應(yīng)引起臨床重視。

作者貢獻：范琳進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；黃晶、黃玉靜、吳正剛進行試驗實施、評估、資料收集；劉穎進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Incidence of Aspirin-induced Upper Gastrointestinal Hemorrhage and the Influencing Factors in Patients with Acute Ischemic Stroke

FANLin，LIUYing，HUANGJing，HUANGYu-jing，WUZheng-gang

DepartmentofNeurology，thePeople′sHospitalofTaizhou，Taizhou225300，China

Objective To analyze the incidence of aspirin-induced upper gastrointestinal hemorrhage and the influencing factors in patients with acute ischemic stroke.Methods A total of 907 patients with acute ischemic stroke were selected in the People′s Hospital of Taizhou from 2012-01-01 to 2015-06-30，all of them

aspirin during hospitalization and were followed up for 18 months after discharge，incidence of aspirin-induced upper gastrointestinal hemorrhage was recorded，and influencing factors of aspirin-induced upper gastrointestinal hemorrhage in patients with acute ischemic stroke were analyzed by multivariate Logistic regression analysis.Results A total of 85 patients were rejected during the follow-up，therefore a total of 822 patients enrolled in this study at last；the incidence of aspirin-induced upper gastrointestinal hemorrhage was 6.4%(53/822)，hemorrhage occurrence time：20 cases during 0 to 3 months after attack(accounting for 37.7%)，12 cases during 4 to 6 months after attack(accounting for 22.6%)，6 cases during 7 to 9 months after attack(accounting for 11.4%)，6 cases during 10 to 12 months after attack(accounting for 11.4%)，4 cases during 13 to 15 months after attack(accounting for 7.5%)，5 cases during 16 to 18 months after attack(accounting for 9.4%)；hemorrhage causes：26 cases with acute gastric mucosa injury(accounting for 49.1%)，17 cases with duodenal ulcer(accounting for 32.1%)，8 cases with gastric ulcer(accounting for 15.0%)，1 case with oesophagitis(accounting for 1.9%)，1 case with stomach cancer(accounting for 1.9%).No statistically significant differences of male ratio，smoking history，proportion of patients with regular medication or patients using clopidogrel in patients with or without aspirin-induced upper gastrointestinal hemorrhage(P>0.05)，while there statistically significant differences of age，drinking history，Hp infection，proportion of patients with previous digestive tract discomfort，patients with history of gastrointestinal bleeding and patients using proton pump inhibitor(PPI)in patients with or without aspirin-induced upper gastrointestinal hemorrhage(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，age〔OR=2.246，95%CI(1.162，4.339)〕，drinking history〔OR=1.900，95%CI(1.065，3.390)〕，Hp infection〔OR=9.013，95%CI(5.008，16.232)〕and history of gastrointestinal bleeding〔OR=3.196，95%CI(1.632，6.261)〕were risk factors of aspirin-induced upper gastrointestinal hemorrhage in patients with acute ischemic stroke(P<0.05)，while using PPI was the protective factor〔OR=0.467，95%CI(0.250，0.873)，P<0.05〕.Conclusion Incidence of aspirin-induced upper gastrointestinal hemorrhage and the influencing factors is relatively high in patients with acute ischemic stroke，mainly occurred after 6 months of attack，acute gastric mucosa injury and duodenal ulcer are the major hemorrhage causes；age，drinking history，Hp infection and history of gastrointestinal bleeding are risk factors of aspirin-induced upper gastrointestinal hemorrhage in patients with acute ischemic stroke，while using PPI was the protective factor.

Brain ischemia；Aspirin；Upper gastrointestinal bleeding；Root cause analysis

泰州市人民醫(yī)院院級課題(ZL201624)

R 743.31

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.07.012

2017-05-26；

2017-07-12)

225300江蘇省泰州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科