不同劑量瑞舒伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌再灌注的影響研究

解 蓓

·論著·

不同劑量瑞舒伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌再灌注的影響研究

解 蓓

目的 探討不同劑量瑞舒伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后心肌再灌注的影響。方法 選取2014年5月—2017年1月于荊門市第二人民醫(yī)院行PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組和D組，每組30例。A組患者分別于PCI前后予以瑞舒伐他汀20 mg，2周后改為10 mg；B組患者分別于PCI前后予以瑞舒伐他汀15 mg，2周后改為10 mg；C組患者分別于PCI前后予以瑞舒伐他汀10 mg；D組患者PCI前未予以瑞舒伐他汀，PCI后予以瑞舒伐他汀10 mg。比較4組患者冠狀動(dòng)脈病變部位、支架置入情況、球囊擴(kuò)張次數(shù)、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間、TIMI分級、再灌注心律失常發(fā)生率、ST段回落(STR)比例，PCI前和PCI后24 h、7 d、40 d超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素6(IL-6)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)，并觀察4組患者治療期間主要心血管不良事件和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 4組患者冠狀動(dòng)脈病變部位，支架置入>1枚者所占比例、球囊擴(kuò)張次數(shù)、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組患者TIMI分級、竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率、心室顫動(dòng)發(fā)生率、室性心動(dòng)過速發(fā)生率、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率、STR比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。時(shí)間與方法在hs-CRP、IL-6上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間在hs-CRP、IL-6上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在hs-CRP、IL-6上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；PCI后24 h、7 d、40 d，A組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6低于B組、C組、D組(P<0.05)，B、C組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6低于D組(P<0.05)。時(shí)間與方法在CK-MB、cTnT上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間在CK-MB、cTnT上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在CK-MB、cTnT上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；PCI后24 h、7 d、40 d，A組患者CK-MB、cTnT低于B組、C組、D組(P<0.05)，B、C組患者CK-MB、cTnT低于D組(P<0.05)。4組患者治療期間主要心血管不良事件發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 不同劑量瑞舒伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心肌再灌注的改善效果相當(dāng)，安全性相似，但大劑量瑞舒伐他汀可更有效地減輕患者炎性反應(yīng)，提高患者心功能。

心肌梗死；心肌再灌注；瑞舒伐他??；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

解蓓.不同劑量瑞舒伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌再灌注的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(7)：23-28.[www.syxnf.net]

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急性ST段抬高型心肌梗死是臨床常見的心血管疾病之一，也是心肌梗死的主要類型。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)可在短時(shí)間內(nèi)開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈前向血流，縮小梗死面積、改善患者預(yù)后，是目前治療急性ST段抬高型心肌梗死最直接、有效的手段[1-2]。研究表明，冠狀動(dòng)脈再通后會(huì)導(dǎo)致心肌組織發(fā)生缺血再灌注損傷，血流減慢甚至出現(xiàn)無復(fù)流，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。研究表明，他汀類藥物強(qiáng)化治療能減少急性ST段抬高型心肌梗死PCI后患者缺血再灌注損傷的發(fā)生，降低近遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[4-6]。但目前臨床有關(guān)急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI前后予以他汀類藥物治療的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討不同劑量瑞舒伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死PCI后患者心肌再灌注的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月—2017年1月于荊門市第二人民醫(yī)院行PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者120例，均符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡<80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性非ST段抬高型心肌梗死者；(2)存在瑞舒伐他汀使用禁忌證者：(3)存在活動(dòng)性肝病、嚴(yán)重腎功能損傷、心肌病等者；(4)存在全身免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、各種急慢性感染、惡性腫瘤等者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為A組、B組、C組和D組，每組30例。4組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、既往用藥、梗死部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 4組患者PCI前予以阿司匹林(拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg+替格瑞洛(阿斯利康制藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130020)180 mg；PCI后予以阿司匹林100 mg+替格瑞洛90 mg，1次/d，口服。A組患者PCI前30 min予以瑞舒伐他汀(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20110563)20 mg，口服；PCI后予以瑞舒伐他汀20 mg，1次/d，睡前口服；2周后改為10 mg，1次/d，睡前口服。B組患者PCI前30 min予以瑞舒伐他汀15 mg，口服；PCI后予以瑞舒伐他汀15 mg，1次/d，睡前口服；2周后改為10 mg，1次/d，睡前口服。C組患者PCI前30 min予以瑞舒伐他汀10 mg，口服；PCI后予以瑞舒伐他汀10 mg，1次/d，睡前口服。D組患者PCI前未予以瑞舒伐他汀治療，PCI后予以瑞舒伐他汀10 mg，1次/d，睡前口服。4組患者均維持用藥至PCI后40 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較4組患者冠狀動(dòng)脈病變部位、支架置入情況、球囊擴(kuò)張次數(shù)、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間。(2)比較4組患者TIMI分級、再灌注心律失常發(fā)生率及ST段回落(STR)比例。TIMI分級：0級為閉塞遠(yuǎn)端血管未見前向血流灌注；1級為閉塞遠(yuǎn)端血管可見前向血流灌注，但未能充盈遠(yuǎn)端血管；2級為閉塞遠(yuǎn)端血管需經(jīng)3個(gè)以上心動(dòng)周期后才能夠完全充盈；3級為閉塞遠(yuǎn)端血管在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完全充盈。再灌注心律失常是指球囊擴(kuò)張后30 min內(nèi)發(fā)生心律失常(包括竇性心動(dòng)過緩、心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯)。STR是指PCI后30 min內(nèi)心電圖抬高的ST段回落幅度>50%。(3)分別采集4組患者PCI前和PCI后24 h、7 d、40 d靜脈血5 ml，3 000 r/min離心5 min，采用免疫熒光法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測IL-6，采用化學(xué)發(fā)光法檢測心肌肌鈣蛋白T(cTnT)。(4)觀察4組患者治療期間主要心血管不良事件〔包括再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常(成對和多形性室性期前收縮、非持續(xù)性和持續(xù)性室性心動(dòng)過速、多形性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng))〕和不良反應(yīng)(包括轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酶升高、消化不良、便秘、乏力)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 4組患者冠狀動(dòng)脈病變部位、支架置入情況、球囊擴(kuò)張次數(shù)、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間比較 4組患者冠狀動(dòng)脈病變部位，支架置入>1枚者所占比例、球囊擴(kuò)張次數(shù)及發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 4組患者TIMI分級、再灌注心律失常發(fā)生率、STR比例比較 4組患者TIMI分級、竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率、心室顫動(dòng)發(fā)生率、室性心動(dòng)過速發(fā)生率、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率、STR比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.3 4組患者PCI前和PCI后24 h、7 d、40 d hs-CRP和IL-6比較 時(shí)間與方法在hs-CRP、IL-6上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間在hs-CRP、IL-6上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在hs-CRP、IL-6上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；PCI后24 h、7 d、40 d，A組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6低于B組、C組、D組，B、C組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2 4組患者冠狀動(dòng)脈病變部位、支架置入情況、球囊擴(kuò)張次數(shù)、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間比較

Table 2 Comparison of number of stenosed coronary arteries，stent implantation condition，balloon dilatation times，duration between attack and balloon dilatation among the four groups

組別例數(shù)冠狀動(dòng)脈病變部位〔n(%)〕前降支回旋支右冠狀動(dòng)脈支架置入>1枚〔n(%)〕球囊擴(kuò)張次數(shù)(x±s,次)發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間(x±s,h)A組3013(43.3)9(30.0)8(26.7)12(40.0)2.3±0.87.2±3.2B組3014(46.6)8(26.7)8(26.7)11(36.7)2.4±0.87.6±3.5C組3012(40.0)11(36.7)7(23.3)13(43.3)2.4±0.77.5±3.3D組3013(43.3)10(33.4)7(23.3)12(40.0)2.4±0.87.2±3.1F(χ2)值5.84a2.79a1.130.90P值0.140.420.240.34

注：a為χ2值

2.4 4組患者PCI前和PCI后24 h、7 d、40 d CK-MB和cTnT比較 時(shí)間與方法在CK-MB、cTnT上存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間在CK-MB、cTnT上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在CK-MB、cTnT上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；PCI后24 h、7 d、40 d，A組患者CK-MB、cTnT低于B組、C組、D組，B、C組患者CK-MB、cTnT低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表1 4組患者一般資料比較

注：a為F值

2.5 4組患者主要心血管不良事件發(fā)生率比較 治療期間A組患者主要心血管不良事件發(fā)生率為16.5%，B組為26.5%，C組為23.2%，D組為43.4%。4組患者治療期間主要心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.81，P>0.05，見表6)。

2.6 4組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為56.8%，B組為43.2%，C組為43.3%，D組為23.1%。4組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.641，P>0.05，見表7)。

表3 4組患者TIMI分級、再灌注心律失常發(fā)生率、STR比例比較

注：STR=ST段回落；a為u值

表4 4組患者PCI前和PCI后24 h、7 d、40 d hs-CRP和IL-6比較

注：hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，IL-6=白介素6；與A組比較，aP<0.05；與D組比較，bP<0.05

表5 4組患者PCI前和PCI后24 h、7 d、40 d CK-MB和cTnT比較

注：CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTnT=心肌肌鈣蛋白T；與A組比較，aP<0.05；與D組比較，bP<0.05

表6 4組患者治療期間主要心血管不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

Table 6 Incidence of major adverse cardiovascular events among the four groups during the treatment

組別例數(shù)再發(fā)心絞痛再發(fā)心肌梗死心力衰竭心源性休克嚴(yán)重心律失常A組301(3.3)02(6.6)02(6.6)B組302(6.6)1(3.3)1(3.3)1(3.3)3(10.0)C組302(6.6)1(3.3)1(3.3)03(10.0)D組304(13.4)1(3.3)3(10.0)1(3.3)4(13.4)

表7 4組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況〔n(%)〕

Table 7 Incidence of adverse reactions among the four groups during the treatment

組別例數(shù)轉(zhuǎn)氨酶升高肌酶升高消化不良便秘乏力A組303(10.0)1(3.3)4(13.4)5(16.7)4(13.4)B組302(6.6)1(3.3)5(16.7)3(10.0)2(6.6)C組302(6.6)1(3.3)3(10.0)4(13.4)3(10.0)D組301(3.3)1(3.3)2(6.6)2(6.6)1(3.3)

3 討論

PCI是急性ST段抬高型心肌梗死首選治療方法，但患者預(yù)后較差，易發(fā)生缺血再灌注損傷。研究表明，缺血再灌注損傷與內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷、氧化應(yīng)激反應(yīng)、線粒體損傷、炎性級聯(lián)反應(yīng)擴(kuò)大、鈣離子超載、能量代謝障礙、細(xì)胞自噬及細(xì)胞凋亡等有關(guān)[7-10]。瑞舒伐他汀是第3代他汀類藥物，t1/2較長，生物利用率較高，具有降脂、改善動(dòng)脈硬化、減少內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整、避免血小板聚集和血栓形成等作用；同時(shí)還能抗炎，減輕炎性反應(yīng)對血管內(nèi)環(huán)境的刺激，減少炎性斑塊形成。研究表明，急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI前予以他汀類藥物治療能改善微血管床的血流灌注，保護(hù)心功能，減輕再灌注損傷，改善患者預(yù)后[11]。

研究表明，與常規(guī)劑量瑞舒伐他汀比較，大劑量瑞舒伐他汀可提高急性心肌梗死患者心功能、減輕炎性反應(yīng)和心肌損傷，從而改善患者預(yù)后[12-13]；PCI前予以大劑量瑞舒伐他汀能改善急性心肌梗死患者PCI后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)和心肌灌注，從而改善患者預(yù)后[14-15]；長期或PCI前予以大劑量瑞舒伐他汀可提高急性ST 段抬高型心肌梗死患者PCI后的心肌灌注，保護(hù)心肌功能，減少心律失常的發(fā)生[16-17]。本研究結(jié)果顯示，4組患者冠狀動(dòng)脈病變部位、支架置入>1枚者所占比例、球囊擴(kuò)張次數(shù)、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間、TIMI分級、竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率、心室顫動(dòng)發(fā)生率、室性心動(dòng)過速發(fā)生率、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率、STR比例間無差異，提示不同劑量瑞舒伐他汀在急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心肌再灌注中的應(yīng)用效果相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，A組患者PCI后24 h、7 d、40 d hs-CRP、IL-6低于B組、C組、D組，B、C組患者PCI后24 h、7 d、40 d hs-CRP、IL-6低于D組，提示大劑量瑞舒伐他汀可減輕急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后炎性反應(yīng)；A組患者PCI后24 h、7 d、40 d CK-MB、cTnT低于B組、C組、D組，B、C組患者PCI后24 h、7 d、40 d CK-MB、cTnT低于D組，提示大劑量瑞舒伐他汀可改善急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心功能。本研究結(jié)果還顯示，4組患者主要心血管不良事件發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異，提示大劑量瑞舒伐他汀未增加急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后主要心血管不良事件和不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，不同劑量瑞舒伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心肌再灌注的改善效果相當(dāng)、安全性相似，但大劑量瑞舒伐他汀可更有效減輕患者炎性反應(yīng)，提高患者心功能。但本研究樣本量較小，分組有限，瑞舒伐他汀用于急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI的最佳劑量仍有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Impact of Different Doses of Rosuvastatin on Myocardial Reperfusion in Postoperative Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing PCI

XIEBei

TheFirstDepartmentofCardiovascularDiseases，theSecondPeople′sHospitalofJingmen，Jingmen448000，China

Objective To investigate the impact of different doses of rosuvastatin on myocardial reperfusion in postoperative acute ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing PCI.Methods A total of 120 acute ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing PCI were selected in the Second People′s Hospital of Jingmen from May 2014 to January 2017，and they were divided into A group，B group，C group and D group according to random number table，each of 30 cases.Patients of A group

rosuvastatin(20 mg)before PCI and after PCI，and then received maintenance dose of rosuvastatin(10 mg)after 2 weeks of PCI；patients of B group received rosuvastatin(15 mg)before PCI and after PCI，and then received maintenance dose of rosuvastatin(10 mg)after 2 weeks of PCI；patients of C group received rosuvastatin(10 mg)before PCI and after PCI；patients of D group received rosuvastatin(10 mg)after PCI only.Number of stenosed coronary arteries，stent implantation condition，balloon dilatation times，duration between attack and balloon dilatation，TIMI grade，incidence of reperfusion arrhythmia，ST-segment resolution ratio，hs-CRP，IL-6，CK-MB and cTnT before PCI，after 24 hours，7 days and 40 days of PCI were compared among the four groups，and incidence of major adverse cardiovascular events(MACEs)and adverse reactions was observed during the treatment.Results No statistically significant differences of number of stenosed coronary arteries，proportion of patients with 1-stent implantation，balloon dilatation times or duration between attack and balloon dilatation was found among the four groups(P>0.05).No statistically significant differences of TIMI grade，incidence of sinus bradycardia，ventricular fibrillation，ventricular tachycardia or atrioventricular block，or ST-segment resolution ratio was found among the four groups(P>0.05).There was interaction between time and method in hs-CRP and IL-6(P<0.05)；main effects of time and method were significant in hs-CRP and IL-6(P<0.05)；after 24 hours，7 days and 40 days of PCI，hs-CRP and IL-6 of A group were statistically significantly lower than those of B group，C group and D group，meanwhile hs-CRP and IL-6 of B group and C group were statistically significantly lower than those of D group(P<0.05).There was interaction between time and method in CK-MB and cTnT(P<0.05)；main effects of time and method were significant in CK-MB and cTnT(P<0.05)；after 24 hours，7 days and 40 days of PCI，CK-MB and cTnT of A group were statistically significantly lower than those of B group，C group and D group，meanwhile CK-MB and cTnT of B group and C group were statistically significantly lower than those of D group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of MACEs or adverse reactions was found during the treatment(P>0.05).Conclusion Different doses of rosuvastatin have similar improve effect and safety on myocardial reperfusion in postoperative acute ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing PCI，while high dose of rosuvastatin can more effectively relive the inflammatory reaction and improve the cardiac function

Myocardial infarction；Myocardial reperfusion；Rosuvastatin；Percutaneous coronary intervention

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.07.006

2017-04-06；

2017-07-06)

448000湖北省荊門市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科