經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折并發(fā)無癥狀性肺栓塞1例

徐斌宋向榮滕勇馬銳*陳文紅安偉

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折并發(fā)無癥狀性肺栓塞1例

徐斌1宋向榮2滕勇1馬銳1*陳文紅1安偉1

隨著人口老齡化的日益增加，老齡性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一，椎體骨折容易引起病變部位脊柱的后凸畸形、難以忍受的胸腰背部疼痛、以及無法從事簡單的家務(wù)勞動等臨床癥狀，大大降低了患者的生活質(zhì)量，甚至無法自理生活，需有專人護(hù)理，因此給患者及家庭帶來了諸多麻煩。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）及經(jīng)皮椎體成形（PVP）作為目前治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的常用手術(shù)方式之一，具有手術(shù)操作簡單，止痛效果確切、可快速緩解患者胸腰部疼痛癥狀，術(shù)后可早期下床活動，自理生活，避免了各種臥床并發(fā)癥的發(fā)生，整個(gè)手術(shù)操作及治療過程安全性相對較高等很多優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的脊柱外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用于臨床，甚至不受醫(yī)院等級及手術(shù)室條件限制，但PVP需要通過經(jīng)皮穿刺向病變椎體注入骨水泥，因而可能會伴發(fā)因骨水泥注入導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，尤其是骨水泥注入后的滲漏臨床較為常見，骨水泥可向椎體四周滲漏，大部分滲漏至椎體前緣、上下緣、椎間盤等，臨床可不出現(xiàn)任何癥狀，但如果骨水泥滲漏至椎管壓迫脊髓出現(xiàn)癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)需急診手術(shù)處理。雖然大部分骨水泥滲漏無臨床癥狀，但災(zāi)難性的并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生。在注入骨水泥的過程中因特殊原因滲漏至椎旁血管內(nèi)，并通過腔靜脈循環(huán)系統(tǒng)回流至右心室進(jìn)入肺動脈，造成骨水泥性肺栓塞。有報(bào)道稱骨水泥滲漏入循環(huán)系統(tǒng)后由骨水泥遷移造成的骨水泥性肺栓塞占骨水泥滲漏的2.3%～26.0%，盡管其發(fā)生概率并不低，但此類患者PVP術(shù)后常無相應(yīng)心肺癥狀[1]。我科近日發(fā)生一例無癥狀性肺栓塞患者，經(jīng)查閱文獻(xiàn)后，認(rèn)為對廣大脊柱外科醫(yī)生有一定警示作用，現(xiàn)將詳細(xì)病歷資料報(bào)告如下：

1 患者資料

患者老年女性、74歲、回族，攙扶老伴起床時(shí)突感胸背部疼痛5天后入院。既往患有糖尿病、頸椎病、腰椎管狹窄癥、多發(fā)性腦梗塞等慢性疾病史；50歲絕經(jīng)。入院查體：一般情況良好，心肺腹無異常，專科查體胸腰段輕度后凸畸形，T10-12椎體棘突壓痛明顯，無雙下肢神經(jīng)癥狀，患者主要為翻身疼痛明顯，站立行走疼痛可忍受，影響日常生活。入院后完善各項(xiàng)檢查，行胸腰椎MRI檢查（圖1）明確診斷為T10椎體骨折、骨髓水腫；入院后第5天在局麻下行T10椎體成形術(shù)，術(shù)中定位、穿刺等操作順利，手術(shù)歷時(shí)30分鐘，手術(shù)過程中患者除穿刺時(shí)有疼痛主訴外無任何不適反應(yīng)，注入骨水泥過程中發(fā)現(xiàn)椎體前緣血管滲漏立即終止手術(shù)，詢問患者無不適，待水泥凝固后拔出工作套管，C臂透視顯示椎體前緣有血管影，椎體后方無滲漏，送患者回病房，心電監(jiān)護(hù)、密切監(jiān)測生命體征24小時(shí)，患者無不適，術(shù)后疼痛立刻緩解，可自由翻身，術(shù)后第1日帶腰圍下地行走，常規(guī)使用抗骨質(zhì)疏松治療3天出院（靜脈滴注唑來膦酸鈉5mg：100 mL），出院前復(fù)查術(shù)后X光片（圖4）發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)散在毛細(xì)血管顯影，考慮為骨水泥滲漏、肺栓塞，出院后跟蹤電話隨訪患者無肺部癥狀，考慮為無癥狀性骨水泥肺栓塞。繼續(xù)追蹤隨訪。本例患者雖未造成嚴(yán)重不良后果，但我們應(yīng)該高度重視此并發(fā)癥，一旦發(fā)生嚴(yán)重事件，后果不堪設(shè)想，故撰寫此文，以提醒廣大脊柱外科同行，以免發(fā)生不可挽回的損失。

圖1 術(shù)前MRI

圖2 術(shù)前胸腰椎X片

圖3 術(shù)前胸片

圖4 術(shù)后胸片

2 討論

經(jīng)皮后路椎體成形術(shù)治療老年性O(shè)VCFs為目前治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的主要手段之一，因其在改善患者病椎周圍癥狀、提高生存質(zhì)量以及鎮(zhèn)痛等方面比保守治療方法有較明顯的療效[2]而被臨床廣泛應(yīng)用，由此帶來的并發(fā)癥也隨之越來越被學(xué)者關(guān)注，本例患者為非常典型的骨水泥在注入過程中滲漏入椎旁血管，并通過腔靜脈系統(tǒng)回流至右心室進(jìn)而進(jìn)入肺動脈造成肺栓塞[1]。有報(bào)道稱該手術(shù)所發(fā)生的重度并發(fā)癥包括：骨水泥滲漏至椎旁靜脈引起的肺栓塞、心臟穿孔、腦栓塞、甚至死亡等病例[3]。筆者通過親歷臨床病例并查閱大量文獻(xiàn)后認(rèn)為PVP、PKP目前作為治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的療效已通過大量的臨床驗(yàn)證，其微創(chuàng)、有效等特點(diǎn)毋庸置疑，但對該手術(shù)造成的并發(fā)癥仍然需慎重考慮，為避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，通過文獻(xiàn)資料本人對此做一簡單概括：術(shù)前檢查需慎重，不可輕視該手術(shù)為小手術(shù)而關(guān)注度不高，凝血功能、心肺等檢查需評估；必要時(shí)行CT檢查了解椎體前后緣有無破損等，為手術(shù)操作及注入骨水泥時(shí)機(jī)提供臨床資料，術(shù)者做到心中有數(shù)，而不至于盲目手術(shù)操作造成并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)操作要熟練，避免反復(fù)穿刺，給骨水泥滲漏提供通道，尤其在穿刺過程中不慎誤進(jìn)椎管而為骨水泥滲漏至椎管內(nèi)創(chuàng)造條件，如穿刺發(fā)現(xiàn)有腦脊液流出，立即改變穿刺方向，注入骨水泥時(shí)應(yīng)避免滲漏至椎管；助手及跟臺護(hù)士須有良好的專業(yè)知識及配合經(jīng)驗(yàn)，關(guān)鍵步驟術(shù)者親自把關(guān)，不可輕信廠商跟臺人員或器械護(hù)士，尤其是“新人”更應(yīng)提高警惕；注入骨水泥時(shí)動作輕柔，不可壓力過大，注射應(yīng)在拉絲期或拉絲后期比較合適[4]，及時(shí)透視監(jiān)視骨水泥注入情況，如有滲漏，根據(jù)情況緩慢注入或停止手術(shù)，如發(fā)現(xiàn)椎體血管滲漏，立即終止手術(shù)，密切觀察患者生命體征，做好搶救準(zhǔn)備工作；術(shù)中頻繁與患者溝通，如患者有呼吸困難、心慌、胸悶、胸前區(qū)疼痛、血壓下降等異常表現(xiàn)，隨時(shí)終止手術(shù)，進(jìn)一步觀察；在監(jiān)護(hù)下完成手術(shù)、建立靜脈通道。筆者認(rèn)為只要遵循上述幾點(diǎn)注意事項(xiàng)并嚴(yán)格執(zhí)行，大部分并發(fā)癥是可以避免發(fā)生的，除非患者特異體質(zhì)，對骨水泥過敏等難以避免外。

雖然椎體成形術(shù)造成骨水泥滲漏并不少見，大多未造成嚴(yán)重后果[5]，為了避免骨水泥性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，還需引起臨床醫(yī)生的高度重視。

[1]王詩軍，邑曉東等.經(jīng)皮椎體成形中椎旁血管滲漏與骨水泥性肺栓塞[J].中國組織工程研究，2013，17(47):8275-8281.

[2]McGirt MJ,Parker SL,Wolinsky JP,et al.Vertebroplasty and kyphoplastyforthetreatmentofvertebralcompressionfractures:anevidenced-based review of zhe literature[J].Spine J,2009,9(6):501-508.

[3]張功林，葛寶豐，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的并發(fā)癥[J].中國骨傷，2013，26(3):257-259.

[4]胡廣詢，易偉宏，沙彤，等.應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)及Sky椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(4): 253-257.

[5]姚曉光，張文武，等.經(jīng)皮椎體成形和經(jīng)皮椎體后凸成形治療中的骨水泥滲漏[J].中國組織工程研究，2012，16(51):9645-9649.

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.022

swgk2016-11-00270

徐斌（1976-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱微創(chuàng)。

*[通訊作者]馬銳（1987-)男，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：脊柱微創(chuàng)

2016-11-22）

新疆軍區(qū)總醫(yī)院1全軍骨科中心脊柱外科；2腎病科，新疆烏魯木齊830000