控制公立醫(yī)院盲目擴張利＞弊

文/張濤

控制公立醫(yī)院盲目擴張利＞弊

文/張濤

掌握公立醫(yī)院規(guī)模擴張的現(xiàn)狀，探討公立醫(yī)院規(guī)模擴張的利弊。

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體和骨干。新中國成立特別是改革開放以來，黨中央、國務院高度重視公立醫(yī)院工作。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立以及醫(yī)院自身發(fā)展的需求，我國公立醫(yī)院發(fā)展迅速，各級各類公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模不斷增加。作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務提供、公共衛(wèi)生服務、醫(yī)學科學發(fā)展、醫(yī)療人才培養(yǎng)等方面做出了巨大貢獻。

但是，隨著市場經(jīng)濟體制改革進一步深化，我國公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張，出現(xiàn)了部分醫(yī)院追求床位規(guī)模、忽視醫(yī)院內(nèi)部管理和機制建設等問題，導致醫(yī)院在公立性質(zhì)、服務公平性、醫(yī)患關系等方面受到質(zhì)疑。這種行為背離醫(yī)改的主要方向，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體效率的提升，同時也面臨諸多風險。

圖1 中國公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模變化情況

公立醫(yī)院規(guī)模擴張現(xiàn)狀

首先，我國公立醫(yī)院規(guī)模擴張的形式主要有兩種，一種是單體式擴張，即在原址擴增或者異地擴增，通過增蓋大樓、增加診療科目及醫(yī)療服務種類等方式來擴大醫(yī)院規(guī)模。另一種是聯(lián)合式擴張，具有兩種模式，一種模式是橫向擴張，即通過建立分院、收購、兼并重組等方式形成醫(yī)療集團（或醫(yī)療共同體）來擴大醫(yī)院規(guī)模；另一種模式是縱向擴張，即通過同一地區(qū)地域位置較為接近的不同層次不同級別的醫(yī)療機構進行醫(yī)療服務的垂直整合形成醫(yī)聯(lián)體。

其次，公立醫(yī)院規(guī)模擴張具有三大特點，一是公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模整體增長迅速。從1980年到2014年30余年中，我國醫(yī)院數(shù)量從9902家增至25860家，床位數(shù)量從119.58萬張增長到了660.12萬張。2014年全國公立醫(yī)院數(shù)量為13314家，床位數(shù)為412.57萬張。比較2005—2014年近十年的數(shù)據(jù)，公立醫(yī)院床位數(shù)從2005年的230.09萬張增加到2014年的412.57萬張，增長了79.31%，根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析得出，公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模整體增長迅速（圖1）。

圖2 公立醫(yī)院床位數(shù)近十年增長情況（單位：張）

二是大型醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模占據(jù)主導地位。2014年我國三級醫(yī)院總數(shù)為1954所，占所有公立醫(yī)院的14.68%，近十年三級醫(yī)院的數(shù)量增加了106.55%。從按床位分組的醫(yī)院數(shù)量看，超過800張床位數(shù)的公立醫(yī)院有1369家，500-799張床位的公立醫(yī)院1411家。此二者占所有公立醫(yī)院的20.88%。而我國2005年超過800張床位的醫(yī)院只有284家，500～799張床位的醫(yī)院只有740家。近十年，我國大型醫(yī)院床位規(guī)模約增長180%，床位數(shù)在500～799張之間的醫(yī)院增加了103.24%，超過800張床位醫(yī)院的年平均增長速度達到18.68%，800張床以上大型醫(yī)院數(shù)量增長了近400%（圖2）。

三是區(qū)域間公立醫(yī)院數(shù)量規(guī)模集聚度明顯失衡。根據(jù)學者研究，發(fā)現(xiàn)我國人口稀疏地區(qū)公立醫(yī)院數(shù)量、床位集聚度較小，與人口集聚度接近，但醫(yī)院集聚度較低，地理可及性較差；人口均值地區(qū)相對于人口分布公立醫(yī)院數(shù)量、床位集聚度稍高，當前配置水平充足；人口密集地區(qū)公立醫(yī)院集聚度相對人口集聚度較低，床位集聚度則明顯較高，公立醫(yī)院規(guī)模過大，衛(wèi)生資源集聚水平過高。

四是超大單體醫(yī)院規(guī)模增長明顯失控。截至2014年，我國內(nèi)地4000張以上床位的醫(yī)院已超過10所，這在其他國家（地區(qū)）十分罕見。其中河南鄭州大學第一附屬醫(yī)院河醫(yī)和鄭東兩個院區(qū)總床位數(shù)突破10000張，此外突破2000張床位數(shù)的公立醫(yī)院比比皆是。而同期比較，2013年美國最大單體醫(yī)院床位為2292張，2000張以上床位醫(yī)院僅2家，1000張以上的僅21家。德國最大單體醫(yī)院紐倫堡中心醫(yī)院床位2600張，新加坡最大單體醫(yī)院新加坡中央醫(yī)院的床位數(shù)僅為1500張，我國臺灣地區(qū)最大單體公立醫(yī)院臺北榮民醫(yī)院床位為2941張。可以明顯地觀察到我國超大單體醫(yī)院增長處于明顯失控狀態(tài)。

公立醫(yī)院規(guī)模擴張利弊

從我國公立醫(yī)院規(guī)模擴張效益來看，在醫(yī)療效益方面，主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務提供體量增加、醫(yī)療服務質(zhì)量提高、醫(yī)療服務環(huán)境改善、人才引進、新技術運用、學科建設加強以及由此帶來的醫(yī)學科學發(fā)展和進步。

經(jīng)濟效益方面，各種并購重組模式可以使醫(yī)院迅速實現(xiàn)低成本資本擴張，除了醫(yī)療運營收入增加，也能進一步獲得相應規(guī)模的財政補助。另一方面更為突出的是醫(yī)療資源的重新規(guī)劃和調(diào)整，經(jīng)濟利益?zhèn)戎赜跈C構整合、學科整合、人員整合等方面。社會效益方面，社會效益主要表現(xiàn)為規(guī)模擴張可以滿足各種績效考核標準和社會評價準則，增加區(qū)域市場競爭力，塑造醫(yī)療服務品牌，樹立良好的形象，提升醫(yī)院排名。同時，作為城市或地區(qū)醫(yī)療服務技術水平的標志，公立醫(yī)院是地方投資軟環(huán)境的重要內(nèi)容，有時也可以作為地方政府的政績工程。

對于公立醫(yī)院規(guī)模擴張的利弊和存在的風險，主要體現(xiàn)在政策體制、財務風控、醫(yī)療服務、市場運營、機構整合、人力資源六個層面。

在政策體制層面上，過度逐利，導致公立醫(yī)院公益性和社會責任淡化。公立醫(yī)院規(guī)模擴張在政府財政補助不足和自有資金有限的情況下，一般會選擇負債融資，包括各種商業(yè)貸款、政府貼息貸款等，同時，要承擔還本付息壓力。盲目擴張導致的較高負債率會給醫(yī)院現(xiàn)金流帶來極大壓力，誘發(fā)醫(yī)院過度逐利動機，出現(xiàn)大處方、過度檢查、過度治療等損害患者和社會利益的醫(yī)療行為，最終導致公立醫(yī)院額公益性淡化。壟斷資源，導致社會辦醫(yī)空間壓縮和分級診療虛化。公立醫(yī)院規(guī)模過度擴張會形成醫(yī)療資源壟斷，進而帶來醫(yī)療市場的惡性競爭。公立醫(yī)院主動或被動地搶占基層醫(yī)院和民營醫(yī)院患者。在各種資源如財政、場地、設備設施、人力資源都集中到公立醫(yī)院之后，社會辦醫(yī)和外資辦醫(yī)的發(fā)展空間壓縮明顯，發(fā)展步伐明顯受累。同時，基層醫(yī)療機構與社區(qū)衛(wèi)生機構因為公立醫(yī)院的誘導需求和居民的不良就醫(yī)行為，導致場地、設備設施和醫(yī)生閑置，造成大量浪費，生存空間越來越小，健康發(fā)展明顯受限。以公立醫(yī)院為主導、非公立醫(yī)院為輔助及重要組成部分，以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎，加強分級診療的醫(yī)療服務體系在一定程度上被虛化。

在財務風控層面，由于發(fā)展需要，醫(yī)院規(guī)模擴張階段公立醫(yī)院大肆舉債，體量巨大。這種債務不僅消耗了歷年結余資金，占用日常經(jīng)營現(xiàn)金，還需要利用銀行貸款融資，帶來沉重的債務負擔，導致資產(chǎn)負債率上升，給醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來嚴重影響。政府管制同樣也會導致財務風險。

相對管理制度較為成熟的企業(yè)而言，醫(yī)院內(nèi)部控制仍處于相對薄弱環(huán)節(jié)。隨著投融資規(guī)模的日趨擴大，盲目投資、重復及不合理建設、財務管理人員的素質(zhì)問題均有可能引發(fā)醫(yī)院財務內(nèi)部控制總體失衡的風險，引起流動資金短缺。隨著醫(yī)院規(guī)模擴張，運行費用增加，物價上漲及人力成本的提高，將對醫(yī)院日常資金運轉帶來風險。

在醫(yī)療服務層面，從醫(yī)院以及醫(yī)療服務的角度來看，臨床治療完全不同于其他行業(yè)的產(chǎn)品生產(chǎn)及服務提供。盲目追求床位規(guī)模和大型設備數(shù)量而不考慮學科發(fā)展和管理水平提升，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、人才匱乏的局面短期內(nèi)很難改變，人才儲備增長速度無法滿足規(guī)模的快速擴張。一方面醫(yī)務人員工作量加大，在臨床、科研、教學等方面超負荷運轉；另一方面很多大型公立醫(yī)院大量依靠實習生、進修生、規(guī)培生出診、管床，而這些人群往往存在經(jīng)驗不足和能力欠缺的問題。在這種情況下，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和保障醫(yī)療安全無從談起。

醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全無法得到保障，勢必會引起醫(yī)患矛盾，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)患沖突。在醫(yī)療服務上，由于信息不對稱和其他因素，容易滋生醫(yī)者的特權和醫(yī)患不平等的心理。如果遇到情緒失控或者突發(fā)事件，容易惡化醫(yī)患關系，甚至發(fā)生各種暴力傷醫(yī)事件，對醫(yī)務人員人身安全形成威脅。

在市場運營層面，盡管公立醫(yī)院規(guī)模擴張有一定的積極作用，但并不必然取得經(jīng)濟效益提高。當醫(yī)院規(guī)模達到一定程度后，醫(yī)院的效益增長速度將低于規(guī)模的擴增速度。在現(xiàn)有醫(yī)療資源供給不足的情況下，醫(yī)院無需顧及市場競爭，只需要擴大供給即可獲得多種利益。但應理性地認識到，醫(yī)療市場競爭風險時刻存在，行業(yè)的新進入者、同行間的現(xiàn)有競爭者的進步，每個環(huán)節(jié)的變化都可能給醫(yī)院的經(jīng)營管理帶來風險。

大型公立醫(yī)院的醫(yī)療服務雖然體量龐大，但常見病、多發(fā)病的診治占據(jù)了比較大的部分。隨著分級診療體系的健全，社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構的發(fā)展，這部分患者將逐漸轉向基層醫(yī)療機構。市場份額的減少，將使醫(yī)院的擴張活動受到供需失調(diào)的影響。

在機構整合層面，由于公立醫(yī)院存在包括人才、學科、技術、設備、信息、管理等醫(yī)療資源的多樣性，在聯(lián)合擴張后，醫(yī)院的管理極為復雜，涉及到不同級別不同類型醫(yī)院管理及醫(yī)院文化的協(xié)調(diào)、傳承、統(tǒng)一等。醫(yī)院規(guī)模擴張使管理橫向范圍擴大、縱向層級延伸。這是對醫(yī)院管理水平的極大考驗與挑戰(zhàn)。只有具備較強的管理能力并與時俱進的改善，才能使得醫(yī)院規(guī)模擴張取得較好的效益。

在人力資源層面，大型公立醫(yī)院人力資源數(shù)量多、層次高、成長快，但是醫(yī)院規(guī)模因為各種因素影響，不可能無限制擴張。特別是在當前對公立醫(yī)院規(guī)模嚴格控制的情況下，醫(yī)院可能無法為每個人提供與其所學專業(yè)、業(yè)務能力和水平完全吻合工作崗位，因此，存在部分人員崗位不適宜而影響工作，部分人員出走流失的風險。

通過規(guī)模擴張，公立醫(yī)院醫(yī)務人員能承擔更多醫(yī)療任務。但目前運行機制下，床位資源、專家門診、特需門診、手術日等核心資源經(jīng)過篩選分配，掌控醫(yī)療團隊的只能是資歷深、水平高、名氣大的醫(yī)生，其他的人員盡管業(yè)務能力很強，但無法享受單獨控制團隊的待遇，導致醫(yī)療團隊人才過多。醫(yī)師往往降級使用，職稱和實際工作職務不匹配。由于工作量不飽和、專業(yè)能力無法體現(xiàn)，醫(yī)生的積極性和科室效益受到影響。

公立醫(yī)院的國有性質(zhì)所帶來的體制優(yōu)勢保障，使其往往成為高層次醫(yī)學人才的首選，也對其他醫(yī)療機構人力資源形成了明顯的虹吸效應。但公立醫(yī)院內(nèi)部激勵機制不完善導致醫(yī)務人員收入相對來說較少、職稱評定及職務晉升困難、同行業(yè)競爭明顯等。在此情形下，其他公立醫(yī)療機構或者社會辦醫(yī)、外資辦醫(yī)提供極具競爭力的薪酬、較高的行政職位及授權、良好的發(fā)展平臺、先進的管理模式、舒適的工作環(huán)境等，那么人力資源流失也會成為一個趨勢。

作者單位為國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心

編輯/唐超