分級(jí)診療新走向：辦法總比困難多

文/本刊記者 吳佳男

分級(jí)診療新走向：辦法總比困難多

文/本刊記者 吳佳男

“痛點(diǎn)”和“難點(diǎn)”陸續(xù)涌現(xiàn)之際，越來越多醫(yī)院的分級(jí)診療需要成功模式帶來新啟發(fā)。

醫(yī)改進(jìn)入從強(qiáng)基礎(chǔ)到提質(zhì)量，從搭框架到全面建設(shè)，從抓單項(xiàng)到綜合改革的系統(tǒng)推進(jìn)階段之時(shí)，分級(jí)診療也正迎來更多挑戰(zhàn)和機(jī)遇。

階段性總結(jié)正當(dāng)時(shí)。

共話“分級(jí)診療新走向”。6月23日下午，“中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)——‘走進(jìn)大西南’之天府峰會(huì)”分論壇上，來自國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和大西南多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者從不同視角，深入分析了當(dāng)下分級(jí)診療的新態(tài)勢(shì)，展示了各自取得的成果。

“‘零加成時(shí)代’，我們都在找尋衛(wèi)生事業(yè)的春天。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》里著重提出的五大改革，分級(jí)診療排在第一位。實(shí)踐至今，相信在座各位甘苦自知。”本次論壇由四川省醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)安劬主持，其在開場(chǎng)白中發(fā)出此般感慨。

分級(jí)診療價(jià)值所在

推進(jìn)分級(jí)診療是“十三五”期間深化醫(yī)療改革的主要目標(biāo)和重要任務(wù)。

如何在推進(jìn)的過程中形成就醫(yī)新秩序？如何通過分級(jí)診療制度的建立扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不合理的醫(yī)療資源配置格局，解決資源配置不均衡？這是各方近幾年來努力思考和亟待解決的問題。

眾所周知，醫(yī)療需求和醫(yī)療資源匹配的失衡是醫(yī)改過程中的“老大難”問題。

截至目前，我國(guó)80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源仍集中在城市，其中80%又集中在大中型醫(yī)院，呈“倒三角”式結(jié)構(gòu)；同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求大部分在基層，呈“正三角”結(jié)構(gòu)。

在政策的大力推動(dòng)下，分級(jí)診療成為解決這一難題的重要舉措之一：預(yù)期是通過重新進(jìn)行資源的分配、流動(dòng)和重組，可實(shí)現(xiàn)按需導(dǎo)流和“有的放矢”，逐漸滿足社會(huì)需求。

但事實(shí)上，囿于路徑、動(dòng)力和利益等諸多因素，各地推進(jìn)速度不等，實(shí)現(xiàn)效果不一。

“首先有一個(gè)概念須強(qiáng)化?！毙陆S吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)陸晨認(rèn)為，從古人所說的“有所為有所不為”，到醫(yī)院分“綜合”和“?？啤?，再到特設(shè)的軍隊(duì)醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院定位，原本都體現(xiàn)了“分”的概念，但多年來，在醫(yī)學(xué)教育和公眾認(rèn)識(shí)層面，這一點(diǎn)并沒有得到凸顯或被重點(diǎn)提示。

陸晨還表示，當(dāng)下醫(yī)務(wù)人員也要想清楚一個(gè)命題：“面對(duì)仍然堪比春運(yùn)的門診量，是想盡辦法將患者分下去，自己多休息多充電；還是留住患者，打起精神繼續(xù)加油干？”

時(shí)至今日，對(duì)分級(jí)診療的諸多考量越來越與“價(jià)值”一詞密切相關(guān)。

陸晨認(rèn)為，分級(jí)診療的本質(zhì)是以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療活動(dòng)的“再分級(jí)”，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)流程和方式的再演變?！耙部梢哉f是體現(xiàn)了醫(yī)院與患者、醫(yī)院與醫(yī)院之間利益的新博弈?！痹诖诉^程中，患者同步形成新的就醫(yī)觀，即“有序就醫(yī)”和“科學(xué)就醫(yī)”。

不過，“這個(gè)過程可能會(huì)很長(zhǎng)”。陸晨坦承，作為分級(jí)診療核心的醫(yī)聯(lián)體，需要聯(lián)合醫(yī)院，聯(lián)合患者，聯(lián)合“利益”，最重要的是，將成員間的“心”連在一起。

基于以上宗旨，亦基于新疆地方情況，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院近十年來堅(jiān)持了一個(gè)思路：醫(yī)院搭平臺(tái)，科室結(jié)對(duì)子，“醫(yī)生”作服務(wù)?！俺俗屷t(yī)生間交朋友，也明確了強(qiáng)勢(shì)科室和弱勢(shì)科室的各自定位?！?/p>

目前，該醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體布局以一、二、三級(jí)醫(yī)院共建的“1+2+3”模式為主，正在研究并實(shí)踐的，則為“一對(duì)多”或“一對(duì)一”模式，力求搭建由省及縣，再衍伸至鄉(xiāng)、村的網(wǎng)絡(luò)。近日，該醫(yī)院正在準(zhǔn)備聯(lián)合更多省區(qū)內(nèi)醫(yī)院，成立“臨床路徑聯(lián)盟”的相關(guān)事宜。

“甘肅省東西走向1600公里，處于非常狹長(zhǎng)的地域，患者交通成本相當(dāng)高，實(shí)行分級(jí)診療很有意義?！痹诟拭C省人民醫(yī)院院長(zhǎng)鄭寧看來，醫(yī)聯(lián)體為分級(jí)診療的重中之重，其建設(shè)過程中，醫(yī)院管理者均會(huì)重視“服務(wù)”“管理”“利益”和“責(zé)任”幾點(diǎn)間的平衡，但事實(shí)上，這幾方面的重要性，不如成員間形成共同的價(jià)值取向重要。

他表示，這種取向并非成員中哪家“錢多或錢少”，亦非由患者轉(zhuǎn)診率等決定，而應(yīng)圍繞“以患者健康為中心”這一點(diǎn)，搭建更合理的服務(wù)構(gòu)架和相關(guān)體系。

已有醫(yī)聯(lián)體模式總結(jié)

來自國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局的相關(guān)工作負(fù)責(zé)同志在發(fā)言中指出，今年分級(jí)診療的工作重點(diǎn)可稱為“一體兩翼”，即以分級(jí)診療為“主體”，以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為“兩翼”。

他介紹，在總結(jié)各地醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院辦公廳于2017年4月23日印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，部署全面加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院重要決策部署，將加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為落實(shí)分級(jí)診療制度建設(shè)的重要舉措、惠及民生的重要工程和推進(jìn)醫(yī)改的重要內(nèi)容積極推進(jìn)。

各地按照統(tǒng)一要求，因地制宜地展開了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)。截至2016年底，全國(guó)已有205個(gè)地級(jí)以上城市開展相關(guān)工作，占地級(jí)以上城市總數(shù)的60%以上，逐步形成了城市醫(yī)療集團(tuán)等4種較為成熟的模式，工作取得初步成效。

一是以深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)為代表的城市醫(yī)療集團(tuán)模式。由三級(jí)公立醫(yī)院或業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作。

二是以安徽天長(zhǎng)為代表的縣域醫(yī)療共同體模式。建立以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化有效銜接，形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。

三是以北京市兒童醫(yī)院兒科聯(lián)盟為代表的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色專科技術(shù)力量為支撐，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)中心、臨床醫(yī)學(xué)研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的作用，以?？茀f(xié)作為紐帶，形成補(bǔ)位發(fā)展模式，提升疾病救治能力。

四是以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中日友好醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為代表的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。由公立醫(yī)院面向基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，利用信息化手段促進(jìn)資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。

2016年11月14日召開的國(guó)務(wù)院“經(jīng)濟(jì)發(fā)展和民生改善座談會(huì)”上，深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)的“醫(yī)共體”模式被李克強(qiáng)總理點(diǎn)贊，原因是該集團(tuán)在推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展過程中，注重“強(qiáng)基層”，整合了轄區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，打破了分層管理，辦出了“老百姓家門口的醫(yī)院”。

本刊記者在2016年年底曾就此項(xiàng)改革采訪了該集團(tuán)負(fù)責(zé)人孫喜琢，他的解釋為：“區(qū)域內(nèi)居民越少生病，越健康，醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)余就會(huì)越多。”

推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，核心是解決動(dòng)力機(jī)制問題。

一是要建立暢通的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為“服務(wù)共同體”。要圍繞群眾健康需求，實(shí)現(xiàn)慢性病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合，使醫(yī)生不僅“管治病”，更要“管健康”，讓群眾得到一體化、便利化的疾病診療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)性服務(wù)。

二是要建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為“責(zé)任共同體”。要充分調(diào)動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，形成目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制。要強(qiáng)化考核和制度約束，建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的考核指標(biāo)體系。

三是要發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用，使醫(yī)聯(lián)體成為“利益共同體”。要積極探索對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)根據(jù)各自功能任務(wù)形成利益分配機(jī)制，制定相應(yīng)的考核辦法。

四是要促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，使醫(yī)聯(lián)體成為“管理共同體”。要簡(jiǎn)化多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理，促進(jìn)人力資源有序流動(dòng)。逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息互聯(lián)互通，共享區(qū)域內(nèi)居民健康信息數(shù)據(jù)。探索建立醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗(yàn)中心、消毒供應(yīng)中心等，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一體化服務(wù)，形成集約化優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，要進(jìn)一步落實(shí)政府辦醫(yī)主體責(zé)任，完善與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績(jī)效工資政策和分配激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

地方模式新榜樣

近幾年形成的幾種醫(yī)聯(lián)體“通用”模式，甘肅省人民醫(yī)院均有探索和實(shí)踐。

院長(zhǎng)鄭寧的演講題目，與本次論壇主題一致——“分級(jí)診療新走向”，其分享的是該院重點(diǎn)參與或深入程度不同的四個(gè)層次的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作思路與模式。

第一層次為遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)。這一平臺(tái)始建于2007年，已有十年積累期，目前形成包括甘肅省、市、縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，涵蓋1000余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型網(wǎng)絡(luò)，旨在以技術(shù)為紐帶，用信息化手段解決省情約束下的分級(jí)診療和醫(yī)療資源分布問題。

第二層次是以甘肅省人民醫(yī)院通過兼并和托管形成的緊密型醫(yī)聯(lián)體?！笆∪嗣襻t(yī)院目前有一院四區(qū)，其中紅古分院是全資產(chǎn)托管，雙方原有資產(chǎn)集中，形成人、財(cái)、物統(tǒng)一管理，包括設(shè)備和藥品采購?！编崒幗榻B。

第三層次主要指代城市醫(yī)療集團(tuán)。截至2013年年底，甘肅省人民醫(yī)院與蘭州市98家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生站簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。

第四層次是優(yōu)勢(shì)學(xué)科醫(yī)聯(lián)體。目前，甘肅省84個(gè)地州市縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已建立了50余個(gè)?？坡?lián)盟。除了在質(zhì)控方面提供幫助，甘肅省人民醫(yī)院幾年間一直在做針對(duì)聯(lián)盟單位的“緊密”型技術(shù)培訓(xùn)?！袄邕@幾年做起來的檢驗(yàn)學(xué)科的‘百家講壇’，已吸引了很多國(guó)內(nèi)‘一線大咖’上臺(tái)，地方醫(yī)務(wù)人員圍在電腦前就可以聽課?！编崒幫嘎?，此種效應(yīng)下，該醫(yī)院承接的委托檢驗(yàn)項(xiàng)目逐漸多了起來。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前全國(guó)各地在分級(jí)診療領(lǐng)域的側(cè)重頗為不同。相對(duì)于上海側(cè)重于家庭醫(yī)生簽約，四川省更多集中于遠(yuǎn)程醫(yī)療和慢病管理。

對(duì)此，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)王曉明感同身受?！盎鶎俞t(yī)院的目標(biāo)，應(yīng)集中于提升能力，對(duì)接國(guó)家要求。同時(shí)，保證患者的‘上轉(zhuǎn)’和‘下轉(zhuǎn)’路徑通暢；此外，最重要的是，讓老百姓得到實(shí)惠，提高滿意度?！?/p>

從某種意義上來說，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院是川東地區(qū)的“醫(yī)療作戰(zhàn)區(qū)”，輻射近3000萬人口，地緣因素和發(fā)展路徑?jīng)Q定了該醫(yī)院的客觀發(fā)展條件與主觀要求。

2014年，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)的成立，得到了醫(yī)院所在地，四川省南充市政府和衛(wèi)生計(jì)生部門的重視。

“應(yīng)政策要求，近兩年來醫(yī)院強(qiáng)化了信息化水平，力求管理的科學(xué)性和從規(guī)模型向資產(chǎn)效益型轉(zhuǎn)變。”在表明了“以自強(qiáng)作貢獻(xiàn)”的態(tài)度后，王曉明強(qiáng)調(diào)了該院利用優(yōu)勢(shì)學(xué)科帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院共同發(fā)展、共同進(jìn)步的戰(zhàn)略。

風(fēng)濕科和影像科是川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)學(xué)科，功能神經(jīng)外科近年來也發(fā)展迅速。正是借助這些優(yōu)勢(shì)和品牌的持續(xù)打造，該院近年來拉動(dòng)了醫(yī)聯(lián)體“對(duì)口”醫(yī)院的整體水平。

“比如通過共同打造，一家‘對(duì)口’醫(yī)院的神經(jīng)病學(xué)成為省級(jí)重點(diǎn)專科，獲得了科技進(jìn)步獎(jiǎng)的同時(shí)，救治能力也獲得了提升?！?/p>

王曉明表示，做到“資源下沉”其實(shí)地方醫(yī)院都有不少辦法，但上下合作期間，有兩個(gè)問題較為頭疼：“一是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，二是大型醫(yī)院的‘虹吸效應(yīng)’?！?/p>

難點(diǎn)與動(dòng)力所在

王曉明頭疼的事，也是青海省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)汪曉泊考慮的事。

相對(duì)于交通便利、醫(yī)療資源豐富的內(nèi)地，青海省存在諸多先天不足，需要該地各級(jí)政府和衛(wèi)生計(jì)生部門的通力協(xié)作，以此應(yīng)對(duì)“等同要求”的分級(jí)診療。

新醫(yī)改開始后，青海省是首批四個(gè)試點(diǎn)之一，但因地理位置和醫(yī)療資源匱乏等因素所致，該地區(qū)眾多醫(yī)院在執(zhí)行分級(jí)診療過程中，“陣痛多于幸福感”。

“很多患者是靠步行走到我們醫(yī)院的。這種情況下，將他再推往下面的醫(yī)院，可行性不大?！蓖魰圆磁e例，一個(gè)患者來了以后，是單純性的闌尾炎，還是卵巢囊腫，或是代謝性的胰腺炎，不可能立刻判斷。在這種情況下，只能馬上收治。

“但很多小問題中其實(shí)都暗藏著大的風(fēng)險(xiǎn)。”汪曉泊的這種擔(dān)憂不言自明。

換句話說，即使有轉(zhuǎn)診機(jī)制，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以“接得住”的時(shí)候，大醫(yī)院不得不“先以患者安危為中心”，之后才能考慮是否將患者“轉(zhuǎn)下去”。

汪曉泊的另一個(gè)考慮，是基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制跟進(jìn)等問題。歷史原因?qū)е虑嗪Ｊ』鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)中，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員嚴(yán)重不足。汪曉泊是青海省執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試基地的主考官之一?！霸诜?jǐn)?shù)線不斷下調(diào)的情況下，通過率仍然很低。”她介紹，同樣，在補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，很多基層醫(yī)師的副業(yè)甚至延伸到去挖冬蟲夏草和為藏獒看病上去。

陸晨總結(jié)了當(dāng)下分級(jí)診療推進(jìn)中的幾大認(rèn)識(shí)難點(diǎn)。

一是診療過程中對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)；二是對(duì)醫(yī)聯(lián)體成員間隸屬關(guān)系復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)；三是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部工作流程多樣性的認(rèn)識(shí)；四是醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)。

除此之外，陸晨認(rèn)為還有一個(gè)長(zhǎng)效問題待解決，即患者認(rèn)知?！跋鄬?duì)于南京在分級(jí)診療做得相對(duì)成熟的地方，更多地區(qū)患者的‘上轉(zhuǎn)’和‘下轉(zhuǎn)’觀念的轉(zhuǎn)變，需要時(shí)間，也需要醫(yī)聯(lián)體成員都提供同質(zhì)化的服務(wù)?！?/p>

永遠(yuǎn)在路上

“醫(yī)改永遠(yuǎn)在路上?！蔽靼步煌ù髮W(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)鄒余糧認(rèn)為，盡管存在大型醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”和地域差異等問題，但從全國(guó)范圍來看，分級(jí)診療大勢(shì)已成，各地操作模式可自定。

他認(rèn)為，在當(dāng)前格局下，大型醫(yī)院和其所附屬的醫(yī)聯(lián)體成員均可實(shí)現(xiàn)共贏：大型醫(yī)院在體現(xiàn)責(zé)任的同時(shí)，“利用改革”擴(kuò)大影響已成為必然；基層醫(yī)院在大醫(yī)院幫扶下，在醫(yī)保等機(jī)制實(shí)現(xiàn)完美對(duì)接后，能滿足更多基層群眾就診需求。

近年來，陜西省衛(wèi)生計(jì)生委先后推出的《陜西省雙向轉(zhuǎn)診的暫行規(guī)定》《分級(jí)診療病種范圍指南》等文件，均有西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院相關(guān)專家的參與。

不過，他也有疑問：接下來的分級(jí)診療過程中，地方政府如何支持？醫(yī)院內(nèi)在動(dòng)力在哪里？“這些，成為下一步工作的關(guān)鍵?！?/p>

對(duì)此，陸晨的建議是，首先選擇合適的病種作為分級(jí)診療的切入點(diǎn)。因?yàn)樵谛陆?，二?jí)糖尿病、高血壓和結(jié)核病既有上轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，也有下轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)；第二，探索上下聯(lián)動(dòng)的慢性病管理模式；第三，完善鄉(xiāng)村醫(yī)師的培養(yǎng)以及分類考核機(jī)制；第四，醫(yī)保、社保和商保加大力度支持DRG收付費(fèi)改革。

“醫(yī)改沒有最好，只有更好。在此過程中，人的態(tài)度和理念轉(zhuǎn)變最重要?！编u余糧最后表明態(tài)度。近一年多以來，其所在醫(yī)院相繼“借助”分級(jí)診療工程多做了幾百例胸痛手術(shù)?！按蠹覟槭裁匆?lián)在一起？就因?yàn)椤献?、共贏、創(chuàng)新、發(fā)展’這個(gè)根本目標(biāo)。”