國(guó)外醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)我國(guó)的啟示

丁汝錚，郝志梅

(華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北 唐山 063210)

國(guó)外醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)我國(guó)的啟示

丁汝錚，郝志梅

(華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北 唐山 063210)

梳理和總結(jié)了我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策及現(xiàn)狀，并對(duì)美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等國(guó)家的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式進(jìn)行介紹，為我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推進(jìn)提出相關(guān)對(duì)策和建議。

醫(yī)師；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；國(guó)外；模式

2009年，我國(guó)開始實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，截止2015年，根據(jù)公開的新聞、報(bào)道等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，甘肅省是我國(guó)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)目最多的省份，人數(shù)為7003人，緊接著是云南、廣東和浙江省，人數(shù)在四千左右。此外發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推行時(shí)間和推行程度并沒有形成正比關(guān)系。大部分城市推行時(shí)間早、推行力度深、推行廣度廣，如廣東、云南、四川、北京等，但也有的省份推行時(shí)間晚，推行程度卻很高，比如甘肅、遼寧、浙江、山西等。

1 我國(guó)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策回顧及現(xiàn)狀

優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員集中于大型公立醫(yī)院，基層和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才相對(duì)匱乏是導(dǎo)致我國(guó)居民看病難的一個(gè)重要原因。為了打破這種局面，使醫(yī)療資源合理分布，2009年4月，國(guó)務(wù)院發(fā)文《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，在該意見中明確提出穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員合理流動(dòng)，研究探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不斷促進(jìn)不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間人才交流。從此，我國(guó)便走上了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的探索之路。其政策發(fā)展見表1。

通過對(duì)各省市不同醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策進(jìn)行總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)一些具有代表性的差異性政策。如，遼寧、北京、山東等地區(qū)明確指出醫(yī)生進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)數(shù)量將不再受限；上海市為優(yōu)秀醫(yī)生提供開放式、自由式執(zhí)業(yè)平臺(tái)，允許醫(yī)生便攜的拎包行醫(yī)；如重慶等地區(qū)為了鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，積極發(fā)展以合資或獨(dú)資等形式設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至與境外、港澳的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作；在廣東省，有行醫(yī)資格的港澳臺(tái)醫(yī)師也可以在省內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不受其地域限制[1]；關(guān)于個(gè)人診所，河北省規(guī)定全科醫(yī)生既可以獨(dú)立或與他人聯(lián)合開辦診所，也可以全職或兼職工作在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；海南省則充分運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，來推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展，比如實(shí)行具有特色的“云注冊(cè)”方案，建立并推廣線上診所[2]。

表1 我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策回顧

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策出臺(tái)后，由于很多配套政策不完善，加上第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)管理人員擔(dān)心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)導(dǎo)致醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才流失，同時(shí)醫(yī)師們擔(dān)心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后醫(yī)療糾紛的發(fā)生率增高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加，與此同時(shí)醫(yī)師們還不能得到相應(yīng)的司法保護(hù)等原因，使得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施以來進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)的醫(yī)師數(shù)量較少，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮有問津等問題在我國(guó)各省市普遍存在。

2 國(guó)外醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式

現(xiàn)就美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)、德國(guó)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式。對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)政策環(huán)境、注冊(cè)地點(diǎn)、與第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的關(guān)系、醫(yī)生時(shí)間安排、醫(yī)生報(bào)酬、醫(yī)生監(jiān)管、醫(yī)療保險(xiǎn)等方面進(jìn)行介紹。

2.1 美國(guó)模式

美國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式相對(duì)復(fù)雜，但公平、自由的原則在美國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中得到了充分的體現(xiàn)。醫(yī)生首先要選擇一個(gè)州進(jìn)行合法注冊(cè)，取得資格以后便可在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。醫(yī)生與醫(yī)院二者關(guān)系可分兩種[3-5]：一種是醫(yī)師把某個(gè)醫(yī)院作為其固定的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，與院方是合同關(guān)系，醫(yī)院沒有權(quán)利限制醫(yī)師在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行兼職，醫(yī)師不僅可以在幾個(gè)醫(yī)院和診所進(jìn)行自由執(zhí)業(yè)，還可以作為家庭醫(yī)生，去服務(wù)固定的屬于自己的病人；另外一種則相反，醫(yī)師把私人診所或聯(lián)合診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，在醫(yī)院進(jìn)行兼職執(zhí)業(yè)，如果遇到復(fù)雜病情或突發(fā)情況，診所的診療設(shè)備不能提供所需檢查或治療時(shí)，醫(yī)師則可以去大型的醫(yī)院進(jìn)行預(yù)約，病人可以在大醫(yī)院接受診治。

關(guān)于醫(yī)師的兼職時(shí)間，NIH(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院)規(guī)定醫(yī)師在完成本院規(guī)定的工作任務(wù)后才能進(jìn)行兼職，并且每周有8 h進(jìn)行兼職，但一年中兼職時(shí)間不得超過400 h。同時(shí)NIH規(guī)定醫(yī)生的兼職收益由保險(xiǎn)公司支付，金額不能超過其基本工資的四分之一[6]。為了實(shí)現(xiàn)對(duì)自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的監(jiān)管，美國(guó)建立了全國(guó)醫(yī)師資料庫，不僅記錄了醫(yī)師的會(huì)員身份權(quán)限，還對(duì)診所、醫(yī)院等各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)權(quán)限進(jìn)行記錄[7]。除此之外，該資料庫還對(duì)醫(yī)師在醫(yī)療事故發(fā)生中的處理情況等信息進(jìn)行記錄儲(chǔ)備，衛(wèi)生行政部門出于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的考量，不僅定期審核醫(yī)院和醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，還建立了以年度考核評(píng)估執(zhí)業(yè)醫(yī)師的治愈率和死亡率為內(nèi)容的兼職醫(yī)師隨訪制度[8]。為避免醫(yī)療糾紛，美國(guó)強(qiáng)制性規(guī)定，醫(yī)師須購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)的費(fèi)用大約為每個(gè)醫(yī)生年收入的十分之一左右，美國(guó)良好的醫(yī)療秩序離不開這種強(qiáng)制性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

2.2 澳大利亞模式

澳大利亞醫(yī)生培訓(xùn)模式使其醫(yī)學(xué)專家資源數(shù)量相對(duì)較少但質(zhì)量較高。醫(yī)師大多集中在發(fā)展前景好、規(guī)模比較大的公立醫(yī)院[9]。在公立醫(yī)院工作的醫(yī)師，一般需要通過外科學(xué)院、內(nèi)科學(xué)院、婦產(chǎn)科學(xué)院共同組織的全國(guó)統(tǒng)一專業(yè)考試，如只做私人醫(yī)院醫(yī)師，則無需通過這種考試。醫(yī)師進(jìn)行兼職是得到澳大利亞法律允許的，所以一些私人醫(yī)院或是規(guī)模小的醫(yī)院都會(huì)聘請(qǐng)醫(yī)療專家來本醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診。

澳大利亞的醫(yī)師分為全職和非全職兩種類型，其中非全職醫(yī)師占了絕大部分，但是他們只有在國(guó)立醫(yī)院完成固定的工作任務(wù)后，才能到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行兼職。而且相同級(jí)別下，非全職醫(yī)師所獲得的薪金與全職醫(yī)師有一定差距，對(duì)于兼職的報(bào)酬計(jì)算方式，內(nèi)科醫(yī)師則通過兼職工作時(shí)間進(jìn)行計(jì)算，外科醫(yī)師的薪酬則與手術(shù)量成正比，此外兼職的報(bào)酬一并由其兼職的醫(yī)院進(jìn)行給付，這樣便形成了澳大利亞特有專家兼職運(yùn)作模式，不僅效率高，而且成本低。雖然醫(yī)師兼職執(zhí)業(yè)時(shí)在其主執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的工資會(huì)有所降低，但是其在三、四所醫(yī)院同時(shí)工作，同時(shí)獲得報(bào)酬，因此與在一家醫(yī)院的全職醫(yī)師相比。兼職醫(yī)生最終的收入會(huì)高很多。在醫(yī)生監(jiān)管方面，澳大利亞經(jīng)過長(zhǎng)期實(shí)踐，最終形成一套兼職績(jī)效考核模式，效率高成本低，通過對(duì)醫(yī)生報(bào)酬進(jìn)行控制實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)師的監(jiān)管。

2.3 英國(guó)模式

英國(guó)制定了相對(duì)寬松的政策，醫(yī)師行醫(yī)資格經(jīng)過醫(yī)師協(xié)會(huì)的認(rèn)定后，便可以到國(guó)內(nèi)任何地區(qū)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療活動(dòng)。醫(yī)生與第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院間沒有復(fù)雜的法律關(guān)系，更沒有嚴(yán)格的行政隸屬關(guān)系。關(guān)于醫(yī)師的工作量和時(shí)間，英國(guó)法律根據(jù)其級(jí)別與執(zhí)業(yè)范圍而做出不同的規(guī)定，兼職醫(yī)師首先需要完成第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)規(guī)定的工作時(shí)長(zhǎng)和工作任務(wù)，剩余時(shí)間才能由醫(yī)師自由支配，進(jìn)行兼職。NHS(英國(guó)全民醫(yī)療保健系統(tǒng))負(fù)責(zé)發(fā)放醫(yī)師的工資。

醫(yī)生監(jiān)管是英國(guó)醫(yī)生保護(hù)協(xié)會(huì)的工作范疇，協(xié)會(huì)不僅可以幫助會(huì)員提高醫(yī)療水平和法律水平，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行再教育培訓(xùn)。英國(guó)這種第三部門參與管理的模式推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)良好秩序的形成。此外，醫(yī)生保護(hù)協(xié)會(huì)還可以幫助醫(yī)生處理醫(yī)療糾紛投訴，并且在處理醫(yī)療賠償案件過程中能夠付出一定的費(fèi)用，使醫(yī)生安心本職工作，提高診療水平[10]。

2.4 德國(guó)模式

在德國(guó)，醫(yī)師經(jīng)過合法注冊(cè)之后，便可以在本州內(nèi)的任何其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)從事診療活動(dòng)。德國(guó)的“巡診制度”即為我國(guó)目前推行的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在全部的注冊(cè)醫(yī)師中，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師大概占了四分之三以上。衛(wèi)生主管部門與醫(yī)師協(xié)會(huì)均有資格進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的審批工作。醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的關(guān)系跟美國(guó)相似，醫(yī)師也是自由職業(yè)者，與醫(yī)院不存在人事檔案關(guān)系。

德國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間安排與英國(guó)相似，采取四加一模式，四天在第一執(zhí)業(yè)地工作，另外一天則自由安排工作。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的薪金分為兩部分，一部分由公立醫(yī)院支付；另一部分由兼職醫(yī)院支付[11]。德國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)模式與美國(guó)極為類似，同樣是由醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)進(jìn)行監(jiān)督，并且每年都會(huì)對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格進(jìn)行測(cè)試考核、評(píng)估反饋[12，13]。在德國(guó)，執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)是醫(yī)師進(jìn)行執(zhí)業(yè)必不可少的，沒有執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)的醫(yī)師不能進(jìn)行兼職。

3 國(guó)外多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 自由執(zhí)業(yè)制度的建立

在自由執(zhí)業(yè)制度的建立方面，我們可以學(xué)習(xí)美國(guó)的做法，醫(yī)師以省為地域進(jìn)行注冊(cè)，身份上獨(dú)立于醫(yī)院，醫(yī)生與醫(yī)院是合同關(guān)系，醫(yī)生不受醫(yī)院的限制，可在本省內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間執(zhí)業(yè)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立完善的協(xié)調(diào)機(jī)制，為醫(yī)生從“單位人”轉(zhuǎn)化到“社會(huì)人”奠定良好基礎(chǔ)[14]，除此之外，還需進(jìn)一步改善醫(yī)生的社會(huì)保障條件，從細(xì)節(jié)入手，做好資源管理工作，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)師社會(huì)保障方面的無縫對(duì)接，更好地保障醫(yī)生權(quán)利，維護(hù)醫(yī)院效益。

3.2 明確醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間和報(bào)酬

在醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)間和報(bào)酬的規(guī)定上，可以制定相應(yīng)的政策措施，借鑒英國(guó)和德國(guó)的做法，采用“四加一”模式，即醫(yī)生一周之內(nèi)在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)工作4天，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)1天。醫(yī)生的報(bào)酬也可借鑒英國(guó)模式，允許醫(yī)生在私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)，但他們必須上交一部分其在類似NHS的機(jī)構(gòu)領(lǐng)取的工資。

3.3 完善保險(xiǎn)制度

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中，關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任承擔(dān)問題，我國(guó)可以借鑒美國(guó)，德國(guó)等的做法，強(qiáng)制性規(guī)定醫(yī)師須購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)生在行醫(yī)過程中發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)院和醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)交由保險(xiǎn)公司來分擔(dān)。這樣不僅能讓醫(yī)師們消除顧慮更加積極地參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，同時(shí)也讓更多的公立醫(yī)院接受醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，并大膽嘗試改革[15]。

3.4 充分發(fā)揮行業(yè)組織的作用

關(guān)于行業(yè)組織在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中的作用，可以仿效英國(guó)、美國(guó)的做法。英國(guó)通過醫(yī)學(xué)委員會(huì)總會(huì)對(duì)醫(yī)生準(zhǔn)入及退出制度進(jìn)行管理。在美國(guó)，醫(yī)師協(xié)會(huì)為保障居民就醫(yī)質(zhì)量，他們會(huì)對(duì)醫(yī)生的治愈率、死亡率等進(jìn)行定期隨訪，以此實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管。我國(guó)可以仿效這樣的做法，充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，如建立一些醫(yī)師信息平臺(tái)，利用相關(guān)行業(yè)組織進(jìn)行對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的隨訪跟蹤，進(jìn)行效率監(jiān)督，質(zhì)量控制，保證醫(yī)療質(zhì)量。

4 結(jié)論

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要措施之一，不僅有利于提高寶貴的醫(yī)療人才資源利用率，緩解醫(yī)療資源與患者之間供不應(yīng)求的矛盾，而且還能提高公眾的健康水平，實(shí)現(xiàn)真正意義上的維護(hù)公眾健康之目標(biāo)。我國(guó)在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍處于起步階段，應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施和政策落地。

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(本文編輯：鄒 鈺)

The enlightenment of foreign doctors’ multi-sited practice

DING Ru-zheng，HAO Zhi-mei

(NorthChinaUniversityofScienceandTechnology，TangshanHebei063210，China)

This paper has reviewed and summarized the policies and present situation of multi-sited practice of doctors in China. On this basis，it introduces multi-sited practice of doctors in America，Australia，Germany and other countries，so as to put forward relative countermeasures and suggestions for advancing the policy of doctors’ multi-sited practice in our country.

doctors’ multi-sited practice，foreign country，model

2017- 05- 15

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.08.002

2016年河北省高等學(xué)校人文社會(huì)科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目：京津冀協(xié)同發(fā)展政策下跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建及其運(yùn)作模式探討(SD161021)；2017年華北理工大學(xué)研究生創(chuàng)新項(xiàng)目：河北省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀分析及推進(jìn)策略研究(2017S51)

丁汝錚(1992-)，女，河北遷安人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

郝志梅(1972-)，女，河北唐山人，博士，教授，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。

R197

A

1003-2800(2017)08-0006-03