聯(lián)合應用噻托溴銨粉劑與福莫特羅粉劑對中老年COPD穩(wěn)定期患者的療效觀察

張黎瑛，王 健，金雅琴，董佳琪

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院呼吸科，上海 200011）

聯(lián)合應用噻托溴銨粉劑與福莫特羅粉劑對中老年COPD穩(wěn)定期患者的療效觀察

張黎瑛，王 健，金雅琴，董佳琪

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院呼吸科，上海 200011）

目的 觀察聯(lián)合應用噻托溴銨粉劑與福莫特羅粉劑對中老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的的治療效果。方法 選擇2016年1月～9月我院初次診斷的50例COPD患者隨機分成兩組。A組：24例，給予噻托溴銨粉劑，18 μg，qd，和福莫特羅粉劑，12 μg，qd吸入治療。B組：26例，給予噻托溴銨粉劑，18 μg，qd吸入治療。兩組共治療3個月，比較患者第1 s用力呼出量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1 s用力肺活量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC%）、mMRC評分的變化。結果 治療3月后，兩組病人的肺功能指標均有好轉，但A組改善程度明顯優(yōu)于B組（P＜0.01）。與B組相比，治療后A組的MRC評分顯著降低（P＜0.01）。結論 聯(lián)合應用噻托溴銨粉劑與福莫特羅粉劑能明顯改善中老年COPD穩(wěn)定期患者的肺功能及呼吸困難指數(shù)，優(yōu)于單純使用噻托溴銨粉劑吸入

慢性阻塞性肺疾病；噻托溴銨；福莫特羅；肺功能

近年來，慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率處于逐年上升趨勢，其臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰和進行性呼吸困難加重，因此對患者的生活和工作帶來極大影響，COPD的診斷治療也受到廣大臨床醫(yī)生的重視，隨著研究的進展，COPD診治指南也在不斷更新，最新版的GOLD指南中提出雙支擴劑的聯(lián)用能增強療效，減少劑量依賴的副作用[1]，本研究回顧分析了聯(lián)合應用噻托溴銨粉劑與福莫特羅粉劑聯(lián)合治療對中老年COPD穩(wěn)定期患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～9月我院初次診斷的COPD患者50例，診斷符合2016年版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）診斷標準[2]，臨床分期為穩(wěn)定期，肺功能氣流受限程度分級為2～3級，GOLD分組為C組和D組。其中男性42例，女性8例，平均年齡（70.76±8.07）歲。隨機分成兩組，單日就診24例為實驗組（A組），其中男性20例，女性4例，平均年齡（70±3.53）歲；雙日就診26例為對照組（B組），其中男性22例，女性4例，平均年齡（68±6.31）歲。兩組的年齡、身高、性別、病程及肺功能差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。排除標準：青光眼、嚴重心血管疾病、合并肺部感染和對噻托溴銨、福莫特羅過敏者。

1.2 方法

A組病人給予噻托溴銨粉劑，18 μg，qd，和福莫特羅粉劑，12 μg，qd吸入治療；B組病人予以噻托溴銨粉劑，18 μg，qd吸入治療，共治療3個月。治療期間兩組患者可常規(guī)按需氧療、使用穩(wěn)定劑量茶堿、祛痰藥，病情加重時可以按需使用萬托林氣霧劑進行緩解。在療程開始和結束時術前均皆用德國耶格公司MS-PFT型肺功能儀進行常規(guī)肺功能檢查，對所有患者進行第1 s用力呼出量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1 s用力肺活量占用力肺活量的比值（FEV1/ FVC）檢測，測定兩組組患者治療前后的mMRC評分[3]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 肺功能變化

兩組病人在治療前的肺功能結果比較無顯著差異性（P＞0.05），治療后A組的FEV1、FVC、FEV1/FVC%明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）。見表1。

2.2 mMRC評分的變化

兩組患者在治療前的m M R C評分無明顯差異（P＞0.05），但治療后A組的呼吸困難癥狀改善程度明顯優(yōu)于B組（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患者治療前后肺功能變化

3 討 論

表2 治療前后mMRC評分

COPD是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，其肺功能呈進行性減退，也可引起顯著的全身反應，病情惡化導致勞動力喪失，生活質(zhì)量降低，死亡率高，由于是慢性疾病，需要長期用藥，患者的經(jīng)濟負擔較重，因此在疾病診斷初期選用何種藥物治療能夠明顯改善患者癥狀，并且避免患者因療效不佳而頻繁更換藥物是臨床醫(yī)生最關心的方面。國內(nèi)外近幾年均遵循GOLD指南作為臨床用藥標準，但隨著研究的深入、臨床藥物信息的采集，GOLD指南也在逐年更新，因此臨床醫(yī)生需與時俱進、不斷更新觀念。

由于呼吸道疾病的生理特點，目前治療COPD的藥物首推吸入劑，藥物可直接作用于局部呼吸道，避免口服藥物引起的不良反應，目前主要分為抗膽堿能藥物、β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素三大類，其中前兩者又分為短效和長效制劑?？鼓憠A能藥物的作用機制在于阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，抑制膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿或阻斷大中氣道上分布的M受體，從而舒張支氣管，并且可以減少黏液的分泌，減少通氣阻力，改善通氣功能。β2受體激動劑通過對氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的的B2腎上腺素受體的興奮發(fā)揮擴張支氣管作用。吸入型糖皮質(zhì)激素則是最有效的抗變態(tài)反應性炎癥的藥物，可以有效抑制炎性細胞滲出、上皮細胞的增生和損傷以及基底膜的增厚，從而減輕氣道炎癥反應。

2017年發(fā)表的最新GOLD指南確定了LABA/LAMA聯(lián)合治療慢阻肺的核心地位[1]，并且最新研究顯示，與單獨用藥及ICS/LABA聯(lián)合用藥相比，LABA/LAMA聯(lián)合治療更能降低急性加重的發(fā)生率，患者獲益良多[4,5]。這對于過去的ICS/LABA聯(lián)合用藥提出了質(zhì)疑，既往觀點認為長效B2受體激動劑（LABA）和吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）兩種成分有相互協(xié)同作用，且LABA可預激活糖皮質(zhì)激素受體，增加ICS受體敏感性從而使ICS抗炎活性提高，因此臨床上COPD患者多數(shù)首選ICS/LABA聯(lián)合用藥，使用初期也確實有許多報道提示該治療方案對患者有益，但是近幾年后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)并不是所有患者都能從ICS治療獲益，反而有不少文獻提示ICS可增加患者的肺炎風險，因此COPD患者是否必須使用ICS治療已經(jīng)引起爭議。2017年GOLD指南認為對于存在嗜酸性粒細胞增多的患者，或者是LABA/LAMA聯(lián)合治療無法控制急性加重的患者，可以選擇ICS/LABA，但仍存在爭議。

因此本組患者采用了噻托溴銨粉劑與福莫特羅粉劑的聯(lián)合治療，噻托溴銨近幾年應用較多，是一種長效抗膽堿能類藥物，能選擇性作用于膽堿Ml和M3受體，并且從M1、M3受體解離的速度比從M2受體解離速度分別慢3.5和 8.0倍，特別是從M3受體解離的時間達到34.7 h[6]，因此可以產(chǎn)生強大、持久的支氣管擴張作用。福莫特羅單藥制劑是近期開始在臨床使用的，是長效β2受體激動劑，主要作用于平滑肌細胞，能完全被細胞膜吸收，吸入給藥起效迅速（＜3 min），因此特點是速效、長效，既可以按需使用也可以維持治療，用藥后可剩余較多的空閑受體，長期使用不會產(chǎn)生減敏現(xiàn)象。從實用性來說，這兩類藥物可以通過同一款裝置吸入，患者使用方便，也可以為患有多種疾病的患者減輕經(jīng)濟負擔，從治療效果來看，噻托溴銨粉劑與福莫特羅粉劑的聯(lián)合治療組患者較單純應用噻托溴銨粉劑治療組的肺功能指標有顯著提高，mMRC評分也明顯降低，因此噻托溴銨粉劑與福莫特羅粉劑聯(lián)合治療較單純應用噻托溴銨粉劑治療可明顯改善COPD患者的肺功能，減輕呼吸困難，提高患者的生活質(zhì)量，但由于本組選擇病例治療觀察的時間較短，其長期療效及其他不良反應包括耐藥性等還需進一步臨床驗證。

[1] 王 蕾,楊 汀,王 辰.2017年版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略解讀.中國臨床醫(yī)生雜志,2017,45(1):104-108.

[2] 宋 琳,韓鋒鋒.2016年版GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀.世界臨床藥物,2016,37(7):P37-440.

[3] 柳 濤,蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略(2011年修訂版)介紹[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2012,11(1):1-12.

[4] Mahler DR,Kerwin E,Ayers T,et al.FLIGHT1 and FLIGHT2:Efficacy and Safety of QVA149(Indacaterol/ Glycopyrrolate)versus Its Monocomponents and Placebo in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J].Am J Respir Crit Care Med,2015,192(9):1068-1079.

[5] Wedzicha JA,Banerji D,Chapman KR,et al.Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD[J].1 Engl J Med,2016,374(23):2222-2234.

[6] Koumis T,Samuel S.Tiotropium bromide:a new long-acting bronchodilator for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J].Clin Ther,2005,27(4):377-392.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.034.6700.02