集束化護(hù)理對(duì)腎移植術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響

章 維

集束化護(hù)理對(duì)腎移植術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響

章 維

目的：探討集束化護(hù)理對(duì)腎移植術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響。方法：選取我院2014年2月～2016年10月收治的腎移植術(shù)患者82例，將其隨機(jī)分為觀察組42例和對(duì)照組40例，觀察組給予集束化護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及生活質(zhì)量。結(jié)果：觀察組術(shù)后肺部感染、血糖異常、急性排斥反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，住院費(fèi)用少于對(duì)照組(P<0.05)，出院后6個(gè)月在疾病治療、生理功能、心理職能等方面的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：集束化護(hù)理能夠減少腎移植患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

集束化護(hù)理；腎移植；圍手術(shù)期；并發(fā)癥；生活質(zhì)量

腎衰竭是各種慢性腎病的終末期病理表現(xiàn)，病死率較高。腎移植是治療腎衰竭的最佳手段，近年來(lái)，我國(guó)腎衰竭的患者逐漸增多，接受腎移植治療的患者也逐漸增多。但腎移植患者術(shù)后需要長(zhǎng)期大量應(yīng)用免疫抑制劑，加之腎移植患者的特殊體質(zhì)，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性較高[1]。術(shù)后排斥反應(yīng)、感染、血糖異常等并發(fā)癥已經(jīng)成為導(dǎo)致腎移植患者腎失功和死亡的重要原因。集束化護(hù)理是指在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，綜合各種因素采取的有效護(hù)理對(duì)策，能夠有效提高護(hù)理效果。為了提高腎移植患者的術(shù)后生活質(zhì)量，我院于2014年2月～2016年10月對(duì)42例患者實(shí)施集束化護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年2月～2016年10月收治的腎移植術(shù)患者82例，將其隨機(jī)分為觀察組42例和對(duì)照組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合慢性腎衰竭終末期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)均知情同意參與本研究。(3)年齡≥18歲。(4)淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)均<10%，群體反應(yīng)性抗體檢測(cè)為陰性。(5)意識(shí)清楚，無(wú)明顯的語(yǔ)言、聽(tīng)力和認(rèn)知功能障礙。(6)無(wú)手術(shù)禁忌證，供者均為自愿捐獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他重要器官嚴(yán)重疾病。(2)重度營(yíng)養(yǎng)不良。(3)嚴(yán)重的精神、心理疾病。(4)術(shù)前合并有嚴(yán)重的感染。觀察組中男30例，女12例；年齡18～75歲，平均(55.2±15.5)歲；透析時(shí)間7～60個(gè)月，平均(37.8±15.3)個(gè)月；其中父母捐給子女25例，子女捐給父母11例，其他6例。對(duì)照組中男30例，女10例；年齡18～75歲，平均(56.5±16.2)歲；透析時(shí)間3～56個(gè)月，平均(36.2± 14.5)個(gè)月。其中父母捐給子女23例，子女捐給父母10例，其他7例。兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間、供體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受活體供腎移植術(shù)，由同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)及護(hù)理配合操作。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，如實(shí)施病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)護(hù)理等常規(guī)護(hù)理；觀察組實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的集束化護(hù)理，分術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)階段，內(nèi)容如下：

1.2.1 術(shù)前集束化護(hù)理 結(jié)合相關(guān)宣傳資料，包括宣傳手冊(cè)、視頻資料等向患者及其家屬介紹腎移植的相關(guān)知識(shí)，腎移植的手術(shù)流程。告知患者手術(shù)的成功率和安全性，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)前再次對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括感染危險(xiǎn)因素、機(jī)體內(nèi)環(huán)境、皮膚與靜脈、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、機(jī)體重要臟器功能、家庭支持情況等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果請(qǐng)血液透析室以及腎內(nèi)科對(duì)患者的透析方案作出調(diào)整，以滿足腎移植手術(shù)的需求。患者滿足手術(shù)要求后，術(shù)前1 d由手術(shù)室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施術(shù)前訪視，再次講解腎移植手術(shù)的流程，采用情景式演繹的方法，演示如何擺放體位以及配合麻醉等。

1.2.2 術(shù)后集束化護(hù)理 (1)由泌尿外科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行特級(jí)護(hù)理，及時(shí)向供/受雙方傳達(dá)手術(shù)成功的事實(shí)，消除彼此的擔(dān)憂。做好供/受雙方的心理護(hù)理工作，幫助雙方樹(shù)立起康復(fù)的信心。(2)以循證醫(yī)學(xué)為原則，循證護(hù)理患者的術(shù)后并發(fā)癥。補(bǔ)充具體并發(fā)癥及護(hù)理措施?；颊叨嗄蚱诒３秩萘科胶?，術(shù)后多尿期的3～4 d內(nèi)，需要記錄每小時(shí)的尿量、顏色，根據(jù)每小時(shí)的尿量，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度和輸液量，保持水、電解質(zhì)平衡，避免引發(fā)脫水以及水、電解質(zhì)平衡紊亂[2]。(3)為預(yù)防呼吸道感染，根據(jù)患者口腔pH值實(shí)施口腔護(hù)理，當(dāng)pH呈酸性時(shí)使用1%～2%的碳酸氫鈉溶液擦洗，當(dāng)pH呈堿性時(shí)使用2%～3%的硼酸液擦洗口腔，當(dāng)pH呈中性時(shí)使用生理鹽水或1%～3%的雙氧水擦洗。建立翻身卡，定時(shí)翻身叩背，必要時(shí)給予霧化吸入。(4)為預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)加強(qiáng)尿道口的護(hù)理，采用碘伏棉球擦洗尿道口周圍及會(huì)陰部，每天3次。尿管接口部分采用2%的碘伏消毒。對(duì)導(dǎo)尿管情況進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除，以控制3～5 d為宜。留置導(dǎo)尿管過(guò)程中必須妥善固定，保持導(dǎo)尿管的通暢，防止扭曲折疊，預(yù)防尿液反流，減少逆行感染的發(fā)生。拔除導(dǎo)尿管后鼓勵(lì)患者多喝水、多排尿，以避免輸尿管膨脹和膀胱脹滿對(duì)吻合口愈合的影響。定期對(duì)患者的尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。采用碳酸氫那片堿化有尿路刺激征以及發(fā)熱患者的尿液。(5)正確給予免疫抑制劑，防止排斥反應(yīng)的發(fā)生[3]。對(duì)患者進(jìn)行用藥知識(shí)教育，告知患者免疫移植方案和及時(shí)足量服藥的重要性，遵醫(yī)囑服藥。在應(yīng)用免疫制劑預(yù)防排斥反應(yīng)的同時(shí)，采用消炎藥水勤漱口。若患者術(shù)后出現(xiàn)尿肌酐升高、體溫升高、血壓升高、尿量減少、腎移植區(qū)脹痛等，應(yīng)該警惕急性排斥反應(yīng)。對(duì)有急性排斥反應(yīng)的患者給予即復(fù)寧以逆轉(zhuǎn)病情，使用方法為5%葡萄糖溶液250 ml+即復(fù)寧25 mg緩慢靜脈滴注，在使用即復(fù)寧前需靜脈滴注氫化考地松(100 mg氫化考地松+250 ml 5%葡萄糖溶液)，用藥過(guò)程中對(duì)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧等。(6)加強(qiáng)對(duì)血糖水平的監(jiān)測(cè)，行三餐前、后及睡前的血糖監(jiān)測(cè)，采用試紙法監(jiān)測(cè)患者的末梢血糖，并做好記錄，預(yù)防血糖異常的發(fā)生。根據(jù)患者血糖水平給予及時(shí)的治療，對(duì)于需要使用降糖藥物治療的患者，護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)格遵循給藥時(shí)間，不能隨意改變藥物劑量，并在使用過(guò)程中觀察藥物的不良反應(yīng)以及治療效果。(7)術(shù)后如果患者出現(xiàn)腎功能延遲恢復(fù)時(shí)，聯(lián)絡(luò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及時(shí)跟進(jìn)，共同對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診，可通過(guò)調(diào)節(jié)激素沖擊、利尿藥、免疫抑制劑用量、CD3等，若無(wú)效，考慮采用血液透析過(guò)度到少尿期。本組患者中無(wú)腎功能延遲恢復(fù)出現(xiàn)。(8)出院前發(fā)放自我檢測(cè)表，包括飲食、服藥、運(yùn)動(dòng)以及心理等內(nèi)容。出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，每周通過(guò)電話或者微信、QQ等訪視隨訪1次，對(duì)患者進(jìn)行服藥指導(dǎo)、飲食及鍛煉指導(dǎo)等，并提醒患者復(fù)診時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及生活質(zhì)量。(1)腎移植患者術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥有急性排斥反應(yīng)、血糖異常、肺部感染。(2)生活質(zhì)量。于患者出院后6個(gè)月采用腎移植患者生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)定量表(QOL-RT)進(jìn)行評(píng)定，該量表包括4各維度，分別為疾病治療、社會(huì)功能、生理功能、心理職能，共34個(gè)條目，每個(gè)條目得分1～4分，總分34～136分，得分越高，生活質(zhì)量越好，該調(diào)查問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.86，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)0.92。具有較好的信度和效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t或t’檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：觀察組患者出現(xiàn)肺部感染2例，血糖異常2例，急性排斥反應(yīng)3例；對(duì)照組患者出現(xiàn)肺部感染6例，血糖異常7例，急性排斥反應(yīng)6例

2.2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

注：1)為t’值，2)為t值

2.3 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(表3)

表3 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

注：1)為u值，2)為t值

3 討 論

腎衰竭是泌尿系統(tǒng)比較常見(jiàn)的疾病，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂、高鉀血癥、代謝性酸中毒等，及時(shí)治療是挽救患者生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵。黃桂英等[4]研究報(bào)道，接受腎移植手術(shù)的患者術(shù)后生活質(zhì)量要明顯高于血液透析的患者。近年來(lái)，隨著人們觀念的更新，捐獻(xiàn)一側(cè)腎挽救親人生命的現(xiàn)象逐漸增多，親屬活體供腎具有缺血時(shí)間短、組織相容性好、排斥反應(yīng)少、移植腎存活率高等優(yōu)點(diǎn)[5]。但腎移植術(shù)在提高腎衰竭患者存活率的同時(shí)伴隨著免疫抑制以及排斥反應(yīng)等并發(fā)癥，影響了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。李友萍等[6]研究認(rèn)為，必須對(duì)腎移植手術(shù)患者進(jìn)行謹(jǐn)慎、細(xì)致的護(hù)理，針對(duì)性地觀察與護(hù)理，有預(yù)見(jiàn)性采取預(yù)防措施，從而提高腎移植患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)患者的生存期限。

集束化護(hù)理最早由美國(guó)健康研究所提出，這是一種護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素經(jīng)臨床證實(shí)都能夠改善患者的結(jié)局[7]，這為預(yù)防壓瘡提供了一種科學(xué)、全面、實(shí)用的護(hù)理思維模式。本研究將集束化護(hù)理策略應(yīng)用于腎移植患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理相比，有效減少了患者術(shù)后的并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，減少了患者的住院費(fèi)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。集束化護(hù)理實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的模式，患者在整個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有醫(yī)療和護(hù)理專業(yè)小組成員跟進(jìn)，向患者及其家屬提供咨詢，讓患者及其家屬明確腎移植手術(shù)的安全性和整個(gè)手術(shù)流程，有效減輕了心理壓力[7]。同時(shí)多學(xué)科跟進(jìn)護(hù)理也減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究在術(shù)后護(hù)理中以循證醫(yī)學(xué)為理念，針對(duì)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥實(shí)施預(yù)防措施，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。患者出院時(shí)發(fā)放自我檢測(cè)表，出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員解決出院后的健康問(wèn)題。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)施集束化護(hù)理的患者在出院后6個(gè)月在疾病治療、生理功能、社會(huì)功能、心理職能等方面的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施保證了患者接受護(hù)理服務(wù)的完整性，能夠有效保證腎移植受者治療的依從性。有研究顯示[8]，延續(xù)性護(hù)理能夠減少腎移植手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者院外生活質(zhì)量，本研究也支持了這一結(jié)論。

綜上所述，集束化護(hù)理能夠減少腎移植患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

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(本文編輯 崔蘭英)

200003 上海市 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院腎移植科

章維：女，本科，護(hù)師

2017-04-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.019